INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es una causa frecuente de abdomen agudo, asociada principalmente a la obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares. En su forma gangrenosa, representa una emergencia quirúrgica con alta mortalidad, especialmente cuando se complica con sepsis y disfunción múltiple de órganos (DOM).⁽¹⁾ El síndrome de disfunción orgánica múltiple se define como el deterioro potencialmente reversible de dos o más órganos, incapaces de mantener la homeostasis sin soporte terapéutico, y constituye la principal causa de ingreso y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El reconocimiento temprano de la progresión a sepsis y DOM, así como la intervención quirúrgica oportuna y el soporte multidisciplinario, son determinantes para el pronóstico. Presentamos un caso clínico que ilustra estos retos en el contexto ctual.

Caso clínico

Paciente masculino de 55 años, residente en zona rural, antecedentes de hipertensión arterial no controlada y accidente vascular encefálico isquémico (sin secuelas). Consultó por dolor abdominal en epigastrio y cuadrante superior derecho de una semana de evolución, distensión abdominal, vómitos oscuros, anuria y deterioro progresivo del estado general. No refirió fiebre.

Examen físico al ingreso:

• Estado general deteriorado, mucosas secas e ictéricas, cianosis periférica
• Taquicardia (137 lpm), taquipnea (41 rpm), hipotensión (87/64 mmHg), SpO₂ 88%, temperatura 96°F
• Abdomen distendido, masa palpable en hipocondrio derecho, reacción peritoneal, ausencia de ruidos hidroaéreos

Laboratorio inicial:

• Hemoconcentración: 56,8%
• Leucocitosis: 22,8 x 10⁹/L (neutrófilos 16,79%)
• Creatinina: 4,6 mg/dL
• BUN: 54,2 mg/dL
• CPK total: 1957 U/L
• Glucosa: 179 mg/dL
• Cloro: 89 mmol/L

Imágenes:

• Radiografía: distensión intestinal
• Ultrasonido abdominal: vesícula biliar distendida, paredes engrosadas (15,5 cm x 6,0 cm x 0,55 cm), múltiples cálculos, lodo biliar, conducto cístico dilatado con cálculos impactados, líquido libre interasas.

Manejo inicial:

• Monitorización cardíaca, oxígeno suplementario
• Sonda vesical y nasogástrica
• Suspensión de vía oral
• Ampicilina EV
• Reposición hídrica con cristaloides (30 ml/kg)

Intervención quirúrgica:

Se realizó laparotomía urgente ante el diagnóstico de colecistitis aguda gangrenosa complicada. Hallazgos: líquido biliar en cavidad, vesícula biliar muy dilatada y gangrenosa, cálculo impactado en conducto cístico. Se practicó colecistectomía con coledocotomía y lavado peritoneal. El paciente presentó inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, requiriendo soporte vasopresor (norepinefrina) y reposición de volumen.

Evolución en UCI:

• Estado postoperatorio inmediato: mucosas secas, tinte ictérico, abdomen distendido, herida quirúrgica cubierta, ruidos intestinales abolidos
• Signos vitales: taquicardia (135 lpm), hipotensión (72/41 mmHg), SpO₂ 91%, temperatura 95°F
• Diagnóstico: disfunción múltiple de órganos (insuficiencia renal aguda estadio III, síndrome de distrés respiratorio agudo moderado, shock séptico)
• APACHE II: 26 puntos (mortalidad estimada 35%)
• Manejo: ventilación mecánica (A/CMV, PEEP 5-10 cmH₂O), sedación, doble soporte vasopresor (norepinefrina y dopamina), antibioticoterapia de amplio espectro (cefotaxima, metronidazol, gentamicina), albúmina, protección gástrica, analgesia, anticoagulación, diuréticos tras estabilización hemodinámica
• Complicación: absceso en lecho vesicular, requiriendo reintervención quirúrgica
• Estancia en UCI: 5 días, 5 con ventilación mecánica, 4 con soporte vasopresor

DISCUSIÓN

La colecistitis aguda gangrenosa es una complicación grave de la colelitiasis, asociada a una alta incidencia de sepsis y disfunción orgánica múltiple, especialmente en pacientes con comorbilidades y retraso en el diagnóstico.⁽¹⁾ La aparición de DOM en este contexto incrementa significativamente la mortalidad, siendo el soporte intensivo y la intervención quirúrgica precoz los pilares del manejo .

La literatura reciente enfatiza el valor de la ecografía abdominal para el diagnóstico temprano y la importancia de la cirugía urgente en casos complicados.⁽¹⁾ El manejo multidisciplinario en UCI, incluyendo ventilación mecánica, soporte hemodinámico y antibioticoterapia dirigida, es fundamental para mejorar la supervivencia . En este caso, la evolución favorable del paciente, a pesar de la gravedad inicial, refuerza la importancia de la actuación rápida y coordinada, en consonancia con las guías internacionales actualizadas.⁽¹⁾

La colecistitis aguda gangrenosa, especialmente cuando se asocia a perforación y coleperitoneo, representa una de las emergencias abdominales más graves, con alta mortalidad si no se interviene de forma precoz y multidisciplinaria. La presentación clínica de este paciente, con disfunción múltiple de órganos desde el ingreso, refleja la rápida progresión de la sepsis abdominal y la necesidad de un abordaje integral y coordinado.

Las guías internacionales recientes subrayan la importancia de la intervención quirúrgica temprana en casos de colecistitis complicada, preferentemente dentro de las primeras 24 horas tras el diagnóstico, para reducir la mortalidad y las complicaciones infecciosas ^[1]. El soporte hemodinámico agresivo, el inicio precoz de antibioticoterapia de amplio espectro y el manejo intensivo de la disfunción orgánica son pilares fundamentales en el tratamiento .

En este caso, la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y el desarrollo de shock séptico reflejan la severidad del cuadro. El uso combinado de norepinefrina y dopamina, junto con la reposición agresiva de líquidos y la administración de albúmina, se alinean con las recomendaciones actuales para el manejo del shock séptico refractario . La ventilación mecánica con estrategias protectoras y PEEP ajustada permitió la recuperación progresiva del síndrome de distrés respiratorio agudo, como evidencian los valores crecientes de PO₂/FiO₂.

La aparición de un absceso en el lecho vesicular requirió reintervención, lo que es una complicación conocida en pacientes con colecistitis gangrenosa y DOM, y subraya la necesidad de vigilancia estrecha y reevaluación continua en UCI . La duración relativamente corta de la estancia en UCI y la recuperación progresiva del paciente reflejan la eficacia del manejo multidisciplinario y la adherencia a las guías clínicas actualizadas.

En resumen, este caso ilustra la importancia del diagnóstico precoz, la intervención quirúrgica urgente y el manejo intensivo de las complicaciones sépticas y orgánicas, en concordancia con las recomendaciones internacionales más recientes [1-5].

CONCLUSIONES

La colecistitis aguda gangrenosa puede evolucionar rápidamente hacia sepsis y disfunción múltiple de órganos, con un pronóstico sombrío si no se actúa de manera precoz y multidisciplinaria. El diagnóstico temprano, la intervención quirúrgica urgente y el soporte intensivo son determinantes clave para la supervivencia y recuperación del paciente. Este caso ilustra la relevancia de la actualización continua y la adherencia a las guías clínicas más recientes en el manejo de patologías abdominales graves.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS