INTRODUCCIÓN
Los aneurismas de la vena porta son entidades poco frecuentes. Representan aproximadamente el 3% de los aneurismas del sistema venoso. La mayoría de los aneurismas de la vena porta se detectan en pacientes con hígado sano, aunque en algunas ocasiones la hipertensión portal podría favorecer el desarrollo de estas entidades. Los lugares más comunes son: la confluencia venosa esplenomesentérica, la vena porta principal y las ramas de la vena porta intrahepática en los sitios de bifurcación.(1) Los aneurismas venosos (AV) tienen una escasa frecuencia en la práctica médica y se caracterizan por presentar en sus paredes las tres capas histológicas que conforman la pared de una vena. Se definen como dilataciones saculares o cilíndricas situadas en el trayecto de una vena, cuyo diámetro supera el doble del normal de la vena en cuestión y conservan la estructura histológica más o menos alterada de la pared.(2)
Es muy difícil hacer una definición de los AV tomando como base únicamente la estructura histológica de la pared, ya que se presenta un adelgazamiento de las capas elásticas y musculares de la pared venosa. En una amplia descripción de los AV se sitúan una importante reducción del número y tamaño de las fibras elásticas y musculares de la pared venosa con hialinización intimal.(3)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente blanca, de 49 años de edad, con antecedentes de salud aparente. Antecedentes patológicos familiares: madre con diabetes mellitus tipo II, compensada con tratamiento higiénico dietético y medicamentoso. La paciente acude a su médico de su área salud por presentar trastornos dispépticos dados por aerofagia, sensación de plenitud y, en ocasiones, dolor de moderada intensidad a nivel del hipocondrio derecho. Al realizarle el examen físico se explora punto de Murphy, el cual es negativo y se indican otros complementarios que dan negativos los exámenes de Hemoquímica. Por esta razón se decide realizar ultrasonido abdominal para descartar la presencia de litiasis vesicular.
Estudios imagenológicos:
Se realizó ultrasonido diagnóstico con equipo Aplio 300 siguiendo los protocolos para su valoración, donde aparecía: hígado de tamaño normal, con bordes bien definidos y con discreto aumento de la ecogenicidad hepática, ecoestructura conservada, vesícula de paredes finas sin imágenes de litiasis en su interior. No hay dilatación de vías biliares intrahepáticas. Se observó imagen anecoica no pulsátil a nivel del hilio hepático redondeada en continuidad directa con las estructuras portales .Se le realizó un ultrasonido doppler color y espectral en el cual mostraba un flujo monofásico característico de la vena porta. El resto de los órganos del hemiabdomen superior aparecían sin alteraciones.
Ante los hallazgos ecográficos encontrados, se decidió realizar tomografía axial computarizada multicorte (angioTAC) con equipo Siemens de 64 cortes y reconstrucciones multiplanares (Fig. 3) para evaluar estudio vascular, donde se confirmó dicho diagnóstico. Se observaba una dilatación sacular de 31 mm de diámetro a nivel de la vena porta. (Fig. 1 y 2).
Diagnóstico radiológico: aneurisma de la vena porta. Se tomó una conducta expectante y la paciente continuó asintomática. Se le brindó seguimiento tanto clínico como imagenológico.
DISCUSIÓN
El hígado recibe el 75% de su irrigación proveniente del sistema porta y el restante 25% de la arteria hepática, mientras que su drenaje se realiza a través de las venas hepáticas que tributan a la vena cava caudal. La ecografía doppler nos permite diferenciar entre estos tres grupos de vasos, ya que cada uno posee un espectro que lo caracteriza.(4) Las venas hepáticas y su convergencia en la vena cava caudal pueden ser exploradas adecuadamente en el hígado. El número y la anatomía de las venas hepáticas se encuentran claramente descritos. Su patrón Doppler es fuertemente periódico, y es influenciado por las variaciones de presión en el atrio derecho y los movimientos del tórax durante el ciclo respiratorio. El árbol portal difiere por su distribución de las venas hepáticas. El tejido fibroadiposo que forma los espacios portales conteniendo las ramas de la arteria hepática, conductos biliares y vasos linfáticos, produce ecos brillantes de la pared que ayudan a diferenciar las venas portales de las hepáticas.(5) El hilio hepático, situado en la cara inferior del hígado, es la zona de entrada de la vena porta y la arteria hepática y de salida del conducto biliar. La vena porta es la estructura de mayor calibre y se sitúa de forma normal por detrás del conducto biliar común y colédoco (anterior, a la derecha) y de la arteria hepática propia (anterior, a la izquierda). Toda la sangre del tracto gastrointestinal abdominal (incluyendo la porción inferior esofágica y excluyendo el canal anal), bazo, páncreas y vesícula biliar, se recoge en el hígado a través del sistema venoso portal. La vena porta está formada por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica, por detrás del cuello del páncreas. Se dirige a la derecha, cruza por detrás de la primera porción del duodeno y sigue por el borde libre del omento menor hacia el hilio hepático. A nivel del hilio hepático, la vena porta (principal) se divide en dos ramas: rama derecha portal (porta derecha), corta y gruesa, que se divide a su vez en una rama anterior y otra posterior, y rama izquierda portal (porta izquierda), larga y delgada, que termina unida al ligamento redondo y a su prolongación, el ligamento venoso. En el interior del hígado, la porta se ramifica según la misma distribución que la arteria hepática.(6,7) Entre las anomalías congénitas, la agenesia de las ramas portales principales (vena porta derecha o izquierda) es lo más frecuente. La vena porta pre-pancreática (asociada a situs inversus y otras malformaciones), la doble vena porta, y la agenesia de la vena porta principal son otras variantes anómalas congénitas con las que podemos encontrarnos. El aneurisma de la vena porta es una entidad muy poco frecuente y, por lo general, es un hallazgo incidental en los estudios radiológicos. Los pacientes son generalmente asintomáticos o pueden tener dolor abdominal, hemorragia o ictericia. Aunque es raro, pueden tener complicaciones muy graves, como trombosis o ruptura que pueden necesitar una intervención quirúrgica urgente para salvar su vida.(8) Por este motivo, los médicos tienen que hacer un seguimiento clínico y radiológico de estos pacientes. La ecografía, el eco doppler, la angioresonancia y la angiotomografía son los métodos más útiles para estudiar esta entidad.
El aneurisma de la vena porta es una entidad infrecuente, con menos de 200 casos reportados hasta el año 2018. Representa el 3% de los aneurismas venosos y se localiza con mayor frecuencia en la confluencia esplénica mesentérica, pudiendo ser intra o extrahepático. Suelen mantenerse estables a lo largo del tiempo y se recomienda su seguimiento radiológico si se trata de un hallazgo incidental. Se han descripto múltiples complicaciones, entre las que se destacan la hipertensión portal, la ruptura en el 2,2%, trombosis en el 30% y la compresión de estructuras adyacentes mencionada anteriormente.
El doppler color es esencial para diferenciarlo de lesiones quísticas.(9) Cuando el aneurisma se complica además con una trombosis, deberá realizarse su diagnóstico diferencial con masas sólidas, ya que pueden visualizarse como imágenes ecogénicas.(6) La angioresonancia y la tomografía computada son también técnicas de utilidad para su detección cuando la ecografía no es concluyente. Se considera que el diámetro máximo portal es de 15 mm en pacientes sin patología hepática y de 19 mm en pacientes cirróticos, por lo que valores mayores a los 20 mm son considerados aneurismáticos. Las ramas intrahepáticas son consideradas patológicas si superan los 7 mm en pacientes sanos y 8,5 mm en pacientes con enfermedad hepática.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, continúo su seguimiento tanto clínico como imagenológico.
Conflicto de intereses∶
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores∶
Conceptualización∶ Jesús Piñera Moliner
Análisis formal∶ Joaquín Gaspar Sánchez, Anacela Potente Hernández
Investigación∶ Joaquín Gaspar Sánchez, Anacela Potente Hernández
Metodología∶ Jesús Piñera Moliner
Supervisión∶ Joaquín Gaspar Sánchez, Anacela Potente Hernández
Visualización∶ Jesús Piñera Moliner
Redacción – borrador original∶ Jesús Piñera Moliner, Anacela Potente Hernández
Redacción – revisión y edición∶ Jesús Piñera Moliner, Anacela Potente Hernández.
Financiación∶
No existe.
