INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino continúa siendo uno de los problemas clínicos más importantes de la obstetricia moderna, asociado con mortalidad perinatal, morbilidad neonatal severa y con discapacidad infantil de moderada a severa. Es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal a nivel mundial, responsable del 70 % de las muertes neonatales y del 50 % de las secuelas neurológicas en los nacidos con menos de 32 semanas de gestación, sin que esto haya cambiado en las últimas décadas.(1)
Dado a lo impreciso que resulta el término prematuro pues se refiere a madurez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define al parto pretérmino como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional. Es decir, menos de 259 días contados a partir del primer día de la última menstruación.(2)
El parto pretérmino se ha asociado con múltiples factores, como lo son el antecedente de tener un parto pretérmino, la anemia, los altos niveles de catecolaminas en la orina materna, el consumo de tabaco, la ruptura prematura de membranas (RPM), la hipertensión arterial (HTA), el sangrado transvaginal, el periodo intergenésico ≤ 1 año, la infección del tacto urinario (ITU), la ausencia del control prenatal, el control prenatal deficiente, tener una edad materna inadecuada (<20 y >35 años), el oligohidramnios, el antecedente de aborto inducido, la preeclampsia principalmente si el parto se desarrolla antes de la semana 33, el embarazo gemelar ( se asocia tanto el 57-60 % de los embarazos gemelares como el 90-92 % de los embarazos triples terminan en nacimientos prematuros). El bajo nivel socioeconómico y educativo también han sido reportados como factores de riesgo para prematurez.(3-5)
Según la OMS, en el 2005 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6 % de todos los nacimientos a nivel mundial y en el 2016 se informa que cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés antes de llegar a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos. India, China y Nigeria ocupan los tres primeros lugares dentro de los 10 países con mayor número de nacimientos prematuros. Más del 60 % de los nacimientos prematuros se presentan en África y Asia meridional, significando un problema mundial. La incidencia en América Latina es del 9 %, en E.E.U.U. de 7,4 % en Japón 4 % y Bangladesh 50 %.(6)
El aumento de su tasa de 10 % a 20 % en los últimos años, incluso en países desarrollados, se explica por el aumento en el uso de la fertilización in vitro, de la edad materna, la primiparidad y el parto electivo antes de término. Las tasas varían de un país a otro e incluso en un mismo país de acuerdo con las características sociodemográficas, los antecedentes de embarazos, la existencia de enfermedades crónicas, y el control, la evolución del embarazo y el parto de las mujeres.(7)
A pesar de un ligero aumento de la incidencia de la prematuridad en Cuba, hasta el año 2005 el bajo peso se mantenía por debajo del 5,4 % de los nacidos vivos, como resultado de las acciones preventivas encaminadas a disminuir este indicador. Del año 2010 al 2015 y comparado con los años anteriores, el número de nacimientos de niños bajo peso representaron entre el 5 y el 5,4 % del total de nacimientos. En el 2017 se presentó en un 5,1 %.(8)
En la provincia de Cienfuegos, los especialistas de las atenciones primaria y secundaria, desempeñan una labor en conjunto, donde la salud de las gestantes y del recién nacido es una prioridad del sector. Sin embargo, no ha escapado a esta corriente descrita anteriormente, en el período 2004 a 2008 se comportó entre el 6,0 y 5,3 % de todos los nacimientos. En el 2014 en la provincia de Cienfuegos nacieron 4 266, de estos 214 recién nacidos bajo peso, lo que representa el 5 % del total.(9)
Este trabajo tiene como objetivo identificar factores de riesgo asociados al parto pretérmino.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, correlacional, de corte transversal de dos series de casos en la Vicedirección Materno Infantil del Hospital General Universitario- Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos en el período de enero a diciembre de 2012.
El universo estuvo conformado por todas las pacientes cuyo parto tuvo lugar en dicho hospital en el período de estudio.
Posterior a la determinación de la frecuencia de presentación del parto pretérmino, se conformaron dos grupos, con una relación 1:2.
- El grupo conformado por 226 pacientes, cuyo parto se efectuó entre 28 y 36,6 semanas.
- El grupo conformado por 452 pacientes que tuvieron su parto después de las 37 semanas.
Este proceso de selección se realizó escogiendo los dos nacimientos a término posteriores a cada pretérmino, en ese orden, de acuerdo al registro establecido a tales efectos en la sala de partos, del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos.
Se excluyeron del estudio a las pacientes con: parto pretérmino inducido o planificado, muerte fetal antes del parto, parto por cesáreas ya sean electivas o iteradas y embarazos múltiples.
Variables del estudio: edad gestacional al parto, factores de riesgo de prematuridad, presencia de modificaciones cervicales al examen clínico y presencia de modificaciones cervicales en el UTS transvaginal del programa.
La información se obtuvo a partir de la entrevista personal y el llenado del modelo recolector de datos confeccionado al efecto por los autores de la investigación. La base de datos y el procesamiento de los resultados se realizó utilizando el paquete de programas estadísticos SPSS (Statistic Package for Social Science, Chicago Illinois, Versión 15.0 para Windows).
El análisis estadístico de los datos, comprendió estudios de frecuencia y porcentaje, así como el cálculo de Chi cuadrado con una confiabilidad del 95 %. (Se definió una p≤ 0,05).
Se calculó además la razón de disparidad, de ventaja “odds ratio” como estimación de riesgo relativo específico para el análisis de asociación causal en estudio dos series de casos, trabajando para un intervalo de confianza del 95 % (IC 95%). Se aclaró, en los casos donde resultó necesario, la asociación del factor de riesgo como factor protector (FP).
Se consideraron los cuatro principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.
Los resultados se muestran en tablas, mediante números absolutos y porcentaje, así como el cálculo de p y del odds ratio.
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico.
RESULTADOS
Las mujeres entre 20 y 34 años predominaron entre las paridas a pretérmino con un 63, 3 % y en las paridas a término con un 77,9 %. En los grupos de edad hasta 19 años y de 35 y más años se encontraron diferencias porcentuales muy significativas a favor de las paridas a pretérmino, con un odds ratio de 1,74 y 1,87 respectivamente. Para el grupo 20 a 34 años la diferencia porcentual fue significativa en las paridas a término. Esto último se comporta como un factor protector. (Tabla 1).
En ambos grupos, la escolaridad predominante estuvo entre preuniversitario y el universitario, el nivel de escolaridad secundario, mostró una diferencia porcentual significativa en las paridas a pretérmino con un odds ratio de 1,73, mientras que en las paridas a término el nivel de escolaridad universitario fue porcentualmente significativo, por lo que se comportó como un factor protector para las gestantes con esta condición (OR=0,66). (Tabla 2).
En el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas, las diferencias porcentuales fueron altamente significativas a favor de las paridas a pretérmino. En ambos casos el riesgo es casi dos veces mayor que en las gestantes a término. (OR=3,11 y OR=2,73). (Tabla 3).
Dentro de los antecedentes obstétricos, el aborto fue el más representado en ambos grupos, seguido de la multiparidad; no se encontraron diferencias porcentuales significativas en los grupos. Sin embargo, haber tenido un parto pretérmino anterior, mostró una diferencia porcentual altamente significativa a favor de las paridas a pretérmino con un odds ratio de 2,32. Es decir, el riesgo en estas últimas es dos veces mayor que en las gestantes a término. (Tabla 4).
La pre-eclampsia y el CIUR, mostraron diferencias porcentuales altamente significativas a favor de las paridas a pretérmino (p=0.00000). El odds ratio en ambos casos fue mayor que en las gestantes a término (OR=6,31 y OR=3,.77). (Tabla 5).
Al estudiar la presencia de complicaciones durante el embarazo, la infección vaginal, la infección urinaria y el RPM, mostraron diferencias porcentuales altamente significativas a favor de las paridas pretérmino (p=0.0000). En el caso de la infección vaginal es riesgo es casi el doble para las gestantes pretérmino (OR=2,55) y en la infección urinaria entre dos y tres veces (OR=3,41). (Tabla 6).
Las modificaciones cervicales de las gestantes, determinadas a través del examen clínico y el UTS transvaginal a las 28 semanas mostraron diferencias porcentuales altamente significativas en las paridas a pretérmino respecto a las paridas a término (p=0.0000). El odds ratio es superior a 2 (OR=5,17 y OR=3,23 respectivamente). (Tabla 7).
DISCUSIÓN
Existe gran interés médico y científico destinado a encontrar cuáles son los factores de mayor riesgo, para así establecer medidas preventivas adecuadas. En general no hay una única causa, sino que se conocen numerosos factores de riesgo y se han descrito diferentes mecanismos de iniciación del parto prematuro pero aisladamente ninguno se asocia fuertemente al mismo como para utilizarlo como un marcador seguro predictor de riesgo. Esta diversidad de factores encontrados hace que aún se hable de una etiopatogenia multifactorial del parto prematuro.(10)
Los resultados de este estudio muestran diferencias porcentuales muy significativas a favor de las paridas a pretérmino en los grupos de edad hasta 19 años y de 35, y más años con respecto a los parto a término. En la literatura se han encontrado asociaciones entre el riesgo aumentado de parto pretérmino en los extremos de la edad materna (<20 y >35 años), lo cual se corresponde con investigaciones de otros autores.(11-13)
En un estudio similar en el Municipio Ciego de Ávila las edades maternas extremas no presentaron asociación con el parto prematuro, lo cual no se corresponde con esta investigación.(14)
El nivel de escolaridad secundario mostró una diferencia porcentual significativa en este trabajo. Varios autores concuerdan en que en el grado de escolaridad materna bajo se ha observado una mayor incidencia de parto prematuro. Algunos estudios se han relacionado con madres que tenían estudios de secundaria debido a su condición de adolescentes.(6,12,13,15,16)
El consumo de tabaco desencadena un proceso bioquímico con la producción de trombina, que a su vez estimula la producción de proteasas que maduran el cuello uterino y dañan las membranas fetales, dando lugar a su rotura prematura, estimula las contracciones uterinas y por tanto, el parto prematuro. El hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas, mostraron diferencias porcentuales altamente significativas a favor de las paridas a pretérmino coincidiendo con el estudio realizado por Retureta-Milán en el Municipio Ciego de Ávila.(14) Sin embargo Genes Barrios en su trabajo no encontró una asociación significativa con el tabaquismo.(10)
La literatura menciona que el antecedente de parto pretérmino tiene una considerable relación con la prematuridad. Gestantes que tengan mala historia obstétrica como el de un parto pretérmino de causa espontanea antes de las 35 semanas de gestación, tienen el 15 % de riesgo de volver a presentarlo. Si existieran dos antecedentes existe el 41 % de riesgo y 67 % si tiene tres antecedentes Si la paciente tiene como antecedente un parto antes de las 28 semanas de gestación, el peligro de que vuelva a presentar un parto pretérmino se multiplica por 10. Sánchez Calderón no coincide con los resultados de nuestro estudio, sin embargo otros estudios señalan como el factor primordial de riesgo materno el antecedente de parto pretérmino.(5,7,17)
La penetración de superficies epiteliales (mucosas) por microorganismos significa la inminencia del inicio de respuesta inflamatoria con el fin de contrarrestar el crecimiento bacteriano. Las formas como puede producirse la infección son: vía ascendente: desde la vagina hasta el cérvix, vía hematógena: a través de la placenta, vía retrógrada: desde la cavidad pélvica, y accidental: trauma o procedimientos invasivos como cordocentesis o amniocentesis. Se piensa que en la infección, principalmente de origen ascendente de la vagina al amnios, las bacterias estimulan la producción de citoquinas y mediadores inflamatorios (factor activador de plaquetas, prostaglandinas, leucotrienos y especies reactivas de oxígeno, óxido nítrico). Si la inflamación no fue suficiente para desencadenar el trabajo de parto pretérmino, las bacterias cruzan las membranas hasta la cavidad amniótica, donde acelerarán la respuesta inflamatoria por los macrófagos in situ, y, si no se logra controlar, terminará produciendo infección fetal.
La interleuquina 1 fue la primera implicada como disparador para el parto pretérmino, porque es producida en la decidua en respuesta a estímulos bacterianos; se encuentra aumentada en el líquido amniótico de partos pretérminos e infección, y estimula las contracciones uterinas, además de que la infusión de IL–1 en animales embarazados desencadena partos prematuros.(7)
En varios estudios revisados se ha encontrado una fuerte relación entre el nacimiento pretérmino y la rotura prematura de membranas (RPM), la infección urinaria y la vaginosis bacteriana.(1,3,7,10,11)
La preeclampsia es un padecimiento que afecta gravemente a la madre y a su hijo, y una de las principales causas de prematurez de tipo no infeccioso. La preeclampsia pone en alto riesgo de mortalidad a la madre y al feto; por esto es preciso conocer e identificar esta afeccción. En este estudio se observó una diferencia significativa mayor en el grupo de parto pretérmino.(11)
Los estudios reportados en la literatura nos demuestran que hay significancia entre la preeclampsia y la presencia de parto pretérmino; una investigacion realizada en gestantes del Hospital María Auxiliadora durante el 2015 evidenció que la preeclampsia fue un factor de riesgo para el parto pretérmino con un OR = 2,625 y un IC 95 % = 1358-5,075, lo cual indica que las gestantes con preeclampsia tienen 2.625 veces más posibilidades de presentar parto pretérmino.(1,6)
La prematurez puede ser electiva o espontánea, la electiva o gestación interrumpida secundaria a complicaciones maternas (placenta previa, desprendimiento de placenta, preeclampsia, etc.) o fetales (restricción del crecimiento o sufrimiento fetal) corresponde a 25 % de los nacimientos prematuros. La espontánea corresponde a 75 % de los casos de trabajo de origen multifactorial o desconocido.(18)
En la investigación realizada en la Fundación Hospital San José de Buga, Colombia, hallaron asociación significativa de la restricción de crecimiento intrauterino con prematuridad, los resultados observados en ese estudio son similares a los encontrados en el presente trabajo.(12)
Muchos autores han evaluado la utilidad de la medición de la longitud cervical en el cribado de mujeres en riesgo de parto prematuro. Revisiones sistemáticas sobre el papel de la evaluación cervical ultrasonográfica en la predicción de parto prematuro en pacientes asintomáticas con edad gestacional entre 20-24 semanas, han concluido que una longitud cervical menor de 25 mm tiene una razón de verosimilitud de 3 para partos prematuros menores de 34 semanas, además se ha demostrado que en aquellas mujeres con antecedentes de partos prematuros, la longitud cervical menor de 25 mm entre 20-24 semanas también aumenta el riesgo de prematuridad en 3 veces. (19,20)
En un estudio realizado por Genes Barrios sobre factores de riesgo asociados al parto pretérmino, encontró asociación entre la longitud cervical y la ocurrencia de parto pretérmino, que coincide con la asociación observada en nuestro estudio.(10)
La salud materno infantil constituye una prioridad en la política de salud en Cuba. El parto prematuro es el resultado de una compleja red de determinantes individuales, sociales, culturales y gestacionales que interactúan, por lo que su prevención no será posible sin la intervención intersectorial.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Declaración de autoría:
Dra. Aymara Rodríguez Márquez: revisión bibliográfica, La recogida de información a partir de la entrevista personal y el llenado del modelo recolector de datos confeccionado por los autores de la investigación. Elaboración de la introducción.
Dr. Esteban Hernández Barrios: elaboración de la metodología del trabajo y supervisión.
Dra. Janet Villafuerte Reinante: análisis y discusión de los resultados. Revisión de la bibliografía.
Dra. Zulema Mesa Montero: confección de la base de datos y el procesamiento de los resultados.
Dr. Yoan Hernández Cabrera, Ana Margarita López Rodríguez del Rey: revisión de la literatura y revisión del artículo.
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.
