INTRODUCCIÓN
Las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) o neumococo son una importante causa de morbimortalidad. Este es un patógeno casi exclusivamente humano, responsable de un gran número de infecciones y procesos invasivos que resultan más frecuentes en adultos mayores de 65 años, niños menores de 5 años y personas inmunodeprimidas o con determinadas enfermedades crónicas. Sin embargo, la incidencia real de la enfermedad neumocócica es difícil de estimar, ya que existe amplia variabilidad en las tasas reportadas en diferentes países y regiones.(1,2,3)
La enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae (EISP) es la forma más grave de infección producida por este microorganismo, y se define como el aislamiento del neumococo en sangre o en otro líquido orgánico estéril, como líquido cefalorraquídeo (LCR), pleural, articular o ascítico. La gravedad depende del área geográfica y de los serotipos prevalentes, de la estacionalidad, la edad de los sujetos, la comorbilidad y el estado de vacunación previo. Su mortalidad es la más elevada entre las enfermedades infecciosas prevenibles, y varía según las series, entre un 2,9-24,6 % en los países desarrollados y un 50 % en los países en vías de desarrollo.(2,4,5)
En 2005, la OMS estimó que 1,6 millones de muertes estaban causadas por este agente, de ellas, entre 700 000 y 1 000 000 corresponderían a niños menores de 5 años, la gran mayoría en países en vías de desarrollo. La incidencia de ENI en niños pequeños (< 5 años) en EE. UU. y en Europa es de 8 a 75 casos anuales por 100 000 niños de esa edad, mientras que en países en desarrollo se eleva hasta 100-500 casos anuales por 100 000 niños.(3,4,6,7)
Las elevadas cifras de morbimortalidad asociadas a estas enfermedades a nivel global han hecho que se considere a la infección neumocócica como un problema de salud pública de intervención prioritaria. En las políticas de la OMS las metas del desarrollo del milenio han comprometido a los países en la adopción de medidas que conduzcan al control de este tipo de enfermedades.(6)
En el año 2000 se introduce el uso de la vacuna neumocócica conjugada 7 valente (PCV-7) en los Estados Unidos, lo que provocó una disminución en la incidencia y mortalidad por ENI en este país, así como la introducción de esta en otros países del mundo, principalmente los denominados desarrollados, debido al alto costo del producto. Durante muchos años y hasta hace muy poco, la vacuna solo estaba disponible para los países desarrollados. Hoy la vacuna conjugada antineumocócica Prevnar y Synflorix están disponibles en muchos países, incluso en naciones pobres, gracias a su inclusión en el financiamiento promovido por organizaciones como GAVI (The Global Alliance for Vaccines and Immunizations).(2,6,7,8,9,10,11,12)
Desde la comercialización de las vacunas conjugadas, la epidemiología de la ENI ha experimentado grandes cambios, con disminución de la incidencia en la mayoría de las zonas que incorporaron las vacunas en sus calendarios de vacunación, con repercusión en todos los grupos de edad, principalmente en los menores de 2 años. Sin embargo, paralelamente a la reducción de las tasas se ha producido un cambio en la distribución de serotipos causantes de la enfermedad y en el patrón de resistencias.(2)
A la fecha, Cuba no ha introducido la vacunación antineumocócica en su Programa Nacional de Inmunizaciones, debido, principalmente, a los altos costos en el mercado internacional. Sin embargo, a partir de 2006, la dirección política del país, el sistema de salud y la industria biotecnológica cubana, han otorgado máxima prioridad al proyecto cubano de desarrollo de un candidato vacunal conjugado heptavalente contra los neumococos.(12)
Por este motivo, y al ser el Hospital Pediátrico de Cienfuegos uno de los centros centinelas para la introducción de dicha vacuna, el presente trabajo tiene como objetivo describir las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorios en pacientes diagnosticados con ENI.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y con carácter prospectivo. Se trabajó con el total (N=94) de pacientes menores de 5 años egresados con diagnóstico de ENI y atendidos en el Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 2015.
La información utilizada en la investigación fue obtenida de la historia clínica personal de los pacientes con diagnóstico de ENI, según aislamiento en hemocultivo, líquido cefalorraquídeo y líquido pleural con la tipificación del neumococo en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Se utilizaron como variables: Edad (en años cumplidos: menores de 1 año; 1 a 5 años); sexo (masculino y femenino); forma de presentación (neumonía, meningoencefalitis, otras); días previos al ingreso con síntomas (hasta un día, de 2 a 4 días, de 5 a 7 días, más de 7 días); localización del aislamiento (líquido cefalorraquídeo, hemocultivo, líquido pleural, hemocultivo con líquido pleural y hemocultivo con líquido céfalo raquídeo); hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (si/no); mes de ingreso (cada uno de los meses del año); serotipo del germen aislado (23F, 19F, 19A, 18C, 14, 7F, 6F, 6C, 6B, 6A, 5A).
Los datos obtenidos fueron procesados en computadora, mediante el programa Microsoft Office 2016. Los resultados fueron presentados en tablas y gráficos mediante frecuencia absoluta y relativa (número total y porciento para mejor comprensión), así como tasa de incidencia e índice de letalidad.
La investigación se aprobó por el Consejo Científico de la institución; se respetó la información personal de los pacientes.
RESULTADOS
El mayor número de pacientes diagnosticados con ENI se observó en los pacientes entre 1 a 5 años (72,3 %). Solo en el 2015, ambos grupos alcanzaron valor similar de 5 casos. (Gráfico 1).
La tasa de incidencia de neumococo mostró los mayores valores en los pacientes menores de 1 año, con picos en los años 2012 (173,8 por 100 000 habitantes) y 2014 (132,8 por 100 000 habitantes). En general, la media de incidencia alcanzó los 51,6 por 100 000 habitantes. (Gráfico 2). En los años en estudio se reportaron 4 pacientes fallecidos, para una letalidad del 4,3 %.
Con respecto al sexo, el masculino fue el más afectado, con un total de 60 pacientes, para el 63,8 % del total. (Gráfico 3).
En la forma de presentación, se alcanzó un predominio de las neumonías, con 73 casos representativos del 77,7 %, seguida de la meningoencefalitis, con el 18,1 %. Los primeros síntomas se presentaron entre los 5 a 7 días antes del ingreso, en 35 pacientes, entre los 2 a 4 días en 30, y un día antes del ingreso en 7 niños. La mayoría de los aislamientos se realizó por hemocultivo, (66 pacientes) seguidos por el líquido céfalo raquídeo (17), líquido pleural (6), aislamiento conjunto de hemocultivo con líquido pleural (4), y líquido céfalo raquídeo (1). El 66 % de los pacientes requirió ingreso en UCI. (Tabla 1).
Según la distribución por meses del año, el mayor número de casos estuvo dado en los meses de febrero, con 13 casos; seguido por los meses de enero y noviembre con 11 casos cada uno. (Gráfico 4).
Se logró el aislamiento de los serotipos en 66 pacientes (70,2 %). Los serotipos más observados fueron el 14 y 19ª, en 11 pacientes cada uno; seguidos de los serotipos 19F, 6B y 6ª, con 10, 8 y 8 casos respectivamente. Estos cinco serotipos representaron el 72,7 % de todos los aislamientos realizados. Los que menos se aislaron fueron el 6F y 5ª. (Gráfico 5).
La neumonía fue la forma de presentación que alcanzó el predominio en cada uno de los serotipos aislados. (Gráfico 6).
DISCUSIÓN
La enfermedad neumocócica invasiva se refiere a las infecciones severas como neumonía, bacteriemia o meningitis causadas por S. pneumoniae. La ENI es la responsable de gran parte de la morbilidad prevenible en menores de 5 años en la mayor parte de los reportes a nivel mundial.(6)
La incidencia en el presente estudio se comportó de manera variable durante los años en estudio, con un valor medio de 51,6 por 100 000 habitantes. Es necesario recordar que esos aislamientos quedan enmarcados en el período en que la vigilancia no era tan rigurosa como en etapas actuales, pues solo se realizaba un hemocultivo a todo paciente afectado por neumonía; a diferencia de la vigilancia actual, en la cual se protocoliza la realización de dos hemocultivos, además de las técnicas diagnósticas microbiológicas empleadas.(13)
Estudios a nivel mundial reconocen que la incidencia en países desarrollados ha disminuido con el paso de los años, luego de la introducción de las vacunas contra el neumococo. En Estados Unidos de América, ha disminuido en los niños menores de 5 años, de 76,4 casos por 100 000 habitantes en 1997, a 21,2 en 2005, y a 10 en 2013.(7)
Países europeos también muestran esta disminución en infantes, y en concreto, de la causada por serotipos incluidos en la vacuna conjugada 7-valente.(7,9) Un estudio llevado a cabo en Tarragona, España, entre el 2006 y el 2009, manifiesta una incidencia global del 21,2 por 100 000 habitantes,(1) mientras que Ciancotti y colaboradores,(2) en Valencia, demostraron una reducción en niños menores de 5 años, de 30,5 en 2007 a 12,3 por 100 000 habitantes en 2012. De igual manera, resultados obtenidos en el Hospital Pediátrico de Ankara,(14) demuestran una disminución en la presentación de la enfermedad, pasando de 7,71 por 100 000 habitantes en el periodo 2009-2010, a 1,58 en el 2014-2015. Hay que considerar que estos estudios fueron realizados en etapa post vacunal.
En Cuba, la insuficiencia de datos con respecto a la carga de la ENI podría hacer suponer erróneamente que su incidencia es baja, pero lo que sí existe son evidencias de la ENI como problema de salud para la población pediátrica cubana.(15)
De los factores asociados con el huésped, uno de los más relevantes es la edad, que puede condicionar no solo la incidencia, sino también la forma clínica y evolución.(4) Investigaciones consultadas(4,6,16) reflejan cómo el mayor riesgo recae en los niños menores de 2 años. Investigadores del Hospital Infantil Norte “Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira” de Santiago de Cuba(17) encontraron que la mayoría de los pacientes con diagnóstico de ENI eran menores de 2 años, con un total de 33 pacientes, datos que no coinciden con los de la presente serie.
En el Informe Regional de SIREVA II (2012), en los datos por país y grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, se expone que, en Cuba, en cuanto a número de aislamientos por grupos de edad, el 41,6 % correspondió a los menores de 5 años.(18)
Otros autores(8,13) reflejan datos similares a los de la esta investigación. Memish y colaboradores,(19) en Arabia Saudita, en un estudio de cinco años obtuvieron que el mayor número de pacientes estuvo comprendido entre 1 a 5 años. Por su parte, Özdemir y colaboradores,(14) en Turquía, demostraron una mediana de edad de 32 meses; al igual que Benítez y colaboradores(20) en Argentina calcularon una media de edad de 65,5 meses.
La enfermedad neumocócica se presenta con gran énfasis en los niños del sexo masculino, lo cual se corresponde con los resultados de autores foráneos(4,6,20,21) y cubanos.(13,16,17) En este sentido se fundamenta, como plantean Mengana López y otros,(22) que el varón es más susceptible a las infecciones, porque en las hembras influyen el cromosoma XX (encargado de dar mayor apoyo inmunológico en el primer período de la vida), y algunos factores asociados con la síntesis de inmunoglobulinas, que le confieren una mayor protección, lo cual desaparece cuando alcanzan el año de edad, y entonces, los pacientes de los dos géneros biológicos enferman con igual frecuencia.(17) Solamente se encontró una igualdad para ambos sexos en un estudio realizado en Asunción, Paraguay(23) con 39 casos para cada uno.
En Cuba, como en otros estudios reportados en diferentes partes del mundo, en los niños preescolares se concentra la mayor carga de hospitalización por neumonías con o sin derrame. Reportes de Europa y Estados Unidos de América, previos a la introducción de la vacuna conjugada heptavalente (PCV7), muestran una incidencia de neumonías en niños menores de 5 años de alrededor de 34-40 x 1 000.(24) En España, Ciancotti y colaboradores(2) y Pérez Rodríguez y colaboradores,(4) también encontraron un predominio de las neumonías. Por su parte, investigadores de Argentina,(20) Colombia(6) y Cuba(17) encontraron que los pacientes con neumonía bacteriana por meningococo, alcanzaban más del 60 % de los casos estudiados.
La epidemiología de la meningitis bacteriana en Cuba, apoyada en los datos del sistema de vigilancia (1998-2007), confirman al Streptococcus pneumoniae como el principal y más letal agente causal, que afecta sobre todo a las edades extremas de la vida.(16) Varios autores(1,6,7,20,21) reconocen a la meningitis entre las tres principales causas.
Por otra parte, y a pesar de que la documentación bacteriológica por hemocultivos se logra en bajo porcentaje, estas muestras en nuestro estudio y otros similares, son las que más aportan en las enfermedades invasivas.(13,20,21,25)
El análisis del tiempo transcurrido con síntomas antes del ingreso, en los que predominaron los pacientes con 5,6 y 7 días, permite asumir la rapidez en el tratamiento de los casos. Ello no significa que con los primeros síntomas esté presente un cuadro de neumonía, o que se pueda hacer el diagnóstico; de hecho, puede ser que muchos pacientes acudan al hospital, o que los remitan después de un tratamiento de varios días por un cuadro catarral u otra sintomatología, porque no ha mejorado en el tiempo acostumbrado, o tengan un empeoramiento de su cuadro.
Al agrupar los pacientes por mes de presentación, se alcanza un predominio en los meses de invierno. Valores similares se pueden encontrar en el trabajo de Benítez y colaboradores,(20) así como en el de Molina y colaboradores(18) en La Habana, donde la mayoría de los casos ocurrió entre los meses de invierno y primavera.
El estudio de la distribución de serotipos ha sido siempre extremadamente complejo, pues, aunque se ha comprobado que suelen ser los mismos los que con mayor frecuencia causan enfermedad, su distribución es desigual para los diferentes países, tipo de enfermedad y edad.(15) Estudios epidemiológicos regionales estiman que la proporción de ENI en niños menores de 5 años, demuestra que un limitado número de serotipos causan la mayoría de las ENI a nivel mundial, y los más frecuentes son 1, 5, 6A, 6B, 14, 19F y 23F.(17)
El presente estudio obtuvo que los cinco primeros serotipos con el 72,7 %, fueron el 14, 19A, 19F, 6A y 6B. Estudios de otras latitudes evidencian datos similares.(2,4,23)
Actualmente se trabaja en nuestro país en el desarrollo de un candidato vacunal cubano contra el neumococo (el candidato Quimi-Vio), una vacuna multivalente, basada en la conjugación de 7 antígenos polisacáridos capsulares (serotipos 1, 5, 6B, 14, 18C, 19F y 23F) a la proteína portadora toxoide tetánico. Con el uso de esta vacuna se combate la presencia de serotipos que reportaron el mayor número de casos en la presente serie, como son el 14, 6B y 19F, sin embargo, en los estudios de inmunogenicidad realizados en ensayos clínicos, se demostró la protección cruzada del 6A (con el 6B incluido en la vacuna), y del 19A (con el 19F también incluido), de forma similar a la vacuna Synflorix-10 (Laboratorio GSK, que contiene 10 serotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), que se utilizó en el grupo control.(12,17,26)
Estudios cubanos demuestran que los cinco primeros serotipos aislados en la actual investigación son los de mayor presentación. Así lo demuestran los resultados obtenidos en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez,(18) con una prevalencia del 14 y 19A, con 32,4 y 23,5 % respectivamente; y los obtenidos por Toroña y colaboradores,(15) en los años 2013-2015, donde estos serotipos, 19A y 14, también fueron los de mayor incidencia, con 21 y 17 casos respectivamente, alcanzados mayormente en pacientes con neumonía; forma de presentación de la presente investigación en todos los serotipos aislados.
La letalidad fue baja, con un 4,3 %. Estudios españoles(2,25) mostraron índices de letalidad alrededor del 7 y 15,5 %. En Santiago de Cuba,(17) entre los años 2011 al 2015 se recoge una letalidad del 14,3 %.
Aunque sea de suma importancia la introducción de una vacuna contra siete serotipos de neumococo de fabricación cubana, debe continuarse el trabajo sobre esta enfermedad con estudios comparativos a la posterior aplicación masiva de la vacuna en nuestro país. A pesar de que numerosos estudios(1,2,14,25,27) a nivel mundial han reportado una disminución en su incidencia tras los años de vacunación, denotan también el aumento en el número de aislamientos de serotipos que no se incluyen en las vacunas existentes, por lo que se deberían tener en cuenta las posibles modificaciones en el ámbito epidemiológico que pudiera ocurrir con la ya introducida vacuna cubana contra el neumococo.
Se concluye que la ENI presenta una elevada incidencia en los niños menores de 6 años, con predominio en el sexo masculino, la neumonía como forma de presentación más común y mayor frecuencia de los serotipos 14, 19A, 19F, 6A y 6B.
Conflicto de interés: Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribución de los autores: Idea conceptual: Orlando Morera Álvarez, Dáylin Madruga Jiménez, Mercedes Fonseca Hernández, Anelis Martínez Utrera; análisis estadístico: Orlando Morera Álvarez, Dáylin Madruga Jiménez, Anelis Martínez Utrera; revisión de la literatura: Orlando Morera Álvarez, Dáylin Madruga Jiménez, Mercedes Fonseca Hernández, Anelis Martínez Utrera; escritura del artículo: Orlando Morera Álvarez, Dáylin Madruga Jiménez; revisión crítica: Orlando Morera Álvarez, Dáylin Madruga Jiménez, Mercedes Fonseca Hernández, Anelis Martínez Utrera.
Financiación: Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, Cienfuegos
