INTRODUCCIÓN
El Sistema Nacional de Salud Cubano integra los procesos asistencial-docente-investigativo, en cuyo contexto se define el criterio de calidad, que depende tanto del trabajo de la institución hacia sí misma, como de su proyección hacia el entorno social. Se encuentra en una etapa de transformación y perfeccionamiento, y uno de sus principales objetivos es incrementar el estado de salud de la población y su satisfacción con los servicios. El interés por este tema es cada vez mayor, la investigación y socialización de los resultados se evidencia en el aumento considerable de publicaciones en la literatura académica y especializada.(1)
Para los servicios de Estomatología en particular, constituye una prioridad continuar fortaleciendo las acciones integrales para alcanzar los objetivos establecidos en el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral. La calidad de los servicios tiene un carácter multidimensional en su definición, y la percepción y criterio de los usuarios es uno de sus principales objetos de estudio. La satisfacción del usuario representa el grado en que la atención brindada cumple sus expectativas, lo cual no guarda una relación directa con el nivel de calidad científico-técnica de la atención, y viceversa.(2)
Como parte de la calidad percibida, la satisfacción con el servicio desde el criterio de los usuarios, se basa en mediciones con una importante carga variable de subjetividad. Instrumentos de medición como las escalas, cuestionarios e índices válidos, reproducibles y fiables, resultan muy útiles, ya que permitan calificar o cuantificar atributos, cualidades y propiedades del constructo.
La mayoría de los pacientes que demandan servicios de atención estomatológica, van en busca de aliviar dolores en el aparato estomatognático, pero también con el propósito de obtener una estética determinada, donde se involucra el componente afectivo. La adecuada relación estomatólogo-paciente tiene una singular importancia en el resultado final del tratamiento y, en gran medida, también con la satisfacción del paciente.
Los avances tecnológicos y la introducción de nuevos materiales dentales, así como la actualización de protocolos de tratamiento, han dado lugar a una mayor resolutividad terapéutica, se dispone de múltiples opciones de tratamiento. Actualmente, los usuarios de estos servicios tienen expectativas diferentes y son más exigentes respecto a la calidad de atención.
Medir el grado de satisfacción de los usuarios, es una tarea compleja que requiere de instrumentos válidos y confiables. Los autores de este trabajo no hemos encontrado en la literatura revisada referencias a ningún cuestionario validado en el contexto cubano. Algunos estudios se refieren al grado de satisfacción de los pacientes, sin embargo, no se muestra ninguna forma de validación de los instrumentos utilizados.(3,4)
Díaz Fernández(5) utiliza el método SERVPERF para evaluar el nivel de satisfacción por cinco dimensiones, pero este no es extrapolable al escenario que ocupa a esta investigación. Curbelo Martínez, en su estudio Evaluación de la calidad percibida de servicios estomatológicos de Cienfuegos, propone un instrumento multidimensional, pero finalmente no valida el modelo.(6) Tampoco es factible utilizar cuestionarios validados en otro sistema de salud, pues los enfoques teóricos serían diferentes, así como las variables objeto de estudio.
Teniendo en cuenta el estado actual de la temática y la necesidad de disponer de un instrumento confiable, válido y de fácil aplicación en el contexto cubano, este trabajo tiene como objetivo la construcción y validación de un cuestionario para evaluar el nivel de satisfacción de los usuarios del servicio de Estomatología General Integral. Dicho cuestionario forma parte de los instrumentos que conformarán la metodología para la evaluación de la calidad en los servicios de Estomatología, proyecto de investigación institucional de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de desarrollo tecnológico, en el campo de la investigación en servicios de salud, específicamente en el sub-sistema de atención estomatológica en la especialidad de Estomatología General Integral, en Cienfuegos. El proceso de construcción y validación del cuestionario se realizó desde febrero hasta abril de 2018.
Construcción: Inicialmente se procedió a realizar una revisión bibliográfica para definir las perspectivas teóricas y la definición del constructo. Se realizó una búsqueda en bases de datos digitales de sistemas referativos (Scielo, Medline y EBSCO), para las cuales se trabajó con tres descriptores: satisfacción del paciente, calidad de la atención de salud, atención odontológica, encuestas y cuestionarios, estudios de validación como asunto. Los límites de la búsqueda fueron: publicaciones a texto completo, sólo de idioma español y de los últimos cinco años. También se revisaron programas del MINSAP disponibles en Infomed, así como textos impresos existentes en la biblioteca de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Se obtuvieron de la búsqueda primaria, 114 fuentes documentales. Para refinar la selección inicial, se tomó como criterio la actualidad, relevancia y pertinencia respecto al objeto de investigación. Se tomó una muestra de 49 documentos. El tratamiento de los datos se realizó mediante el análisis directo de contenido.
Para la selección del grupo de expertos, se empleó el método de criterios de competencia demostrada en el tema. El grupo de 12 expertos (GE-1) fue integrado por directivos de servicios de Estomatología, especialistas en administración de salud, psicólogos y especialistas en Estomatología General Integral. Se realizó un taller metodológico donde se presentaron las propuestas teóricas; se definió la dimensión del constructo objeto de estudio; se precisaron las categorías y se presentó una propuesta inicial de 14 ítems. Estas preguntas fueron elaboradas con un lenguaje claro y sencillo, teniendo en cuenta el amplio espectro sociocultural de los usuarios del servicio.
Se solicitó a los expertos que emitieran sus valoraciones en cuanto a si existía una diferenciación clara de las categorías a través de los ítems, y si en estos se cumplían los principios básicos (expuestos por Moriyama)(7) para la construcción de instrumentos:
- Razonable y comprensible: comprensión de los diferentes ítems que se evalúan en relación con el fenómeno que se pretende medir.
- Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide: si del instrumento puede derivarse un índice que diferencie los niveles de satisfacción.
- Con suposiciones básicas justificables e intuitivamente razonables: si se justifica la presencia de cada uno de los ítems que se incluyen en el instrumento.
- Con componentes definidos: si cada ítem se define claramente.
- Derivable de datos factibles de obtener: si es posible obtener la información deseada a partir de las respuestas dadas ante el instrumento.
Los expertos evaluaron el cumplimiento de cada uno de estos principios según la escala ordinal: mucho, poco, nada. Tomando en cuenta las valoraciones realizadas, se hicieron las modificaciones en los ítems y se eliminaron aquellos que fueron evaluados en la categoría “mucho”, por menos del 70 % de ellos.
Validación: Para la validación del instrumento, primero se evaluó su confiabilidad y consistencia interna, y posteriormente se procedió a evaluar la validez: de contenido y de construcción.
Para determinar la confiabilidad, se utilizó el método de prueba y nueva prueba, y se calculó el coeficiente de correlación de Spearman. En la interpretación del coeficiente se consideró la intensidad de asociación; ello mostró la concordancia entre los resultados del test al ser evaluada la misma muestra (20 pacientes pertenecientes al área VII de Salud del municipio de Cienfuegos) por el mismo evaluador, en dos momentos diferentes; e indicó la estabilidad temporal del resultado. La toma de datos se realizó con diez días de diferencia entre el primer y segundo momento.
La consistencia interna, referida al grado en que los ítems se correlacionan entre ellos, se calculó mediante el coeficiente alfa de Cronbach global, con un paquete estadístico SPSS v 22. Los resultados inferiores a 0,60 se consideraron indicativos de una pobre correlación entre los ítems, y aquellos por encima de 0,95, de una redundancia o duplicación de ítems.(8)
La validez de contenido fue medida mediante la consulta a un segundo grupo de 11 expertos (GE-2), para cuya selección se tuvo en cuenta que fueran profesionales (estomatólogos o psicólogos); que tuviesen título de máster o de doctor en ciencias; que presentaran desempeño y conocimientos demostrados en relación al tema abordado. Luego de dar su consentimiento de participación, se les solicitó que emitieran su valoración sobre los criterios de validez de contenido por juicios de expertos, propuestos por Escobar Pérez y Cuervo-Martínez, quienes proponen cuatro criterios básicos: claridad: el ítem se comprende fácilmente; coherencia: el ítem guarda relación con lo que se pretende evaluar; relevancia: el ítem es esencial para evaluar lo que se pretende; y suficiencia: los ítems propuestos son suficientes para evaluar en su totalidad lo que se pretende.
Esta categoría evaluó la prueba en su totalidad y no para cada ítem específico. La calificación de cada criterio se expresó en una puntuación con cuatro alternativas:(9) no cumple con el criterio, bajo nivel, moderado nivel, y alto nivel.
Validez de construcción: Se evaluó mediante el método de los grupos extremos, para lo cual se utilizó la prueba de comparación de medias en muestras independientes, prueba t de Student, con un intervalo de confianza (IC) de 0,05. El primer grupo estuvo compuesto por pacientes de una comunidad periférica y con tratamiento terminado en el área VII de Salud, departamento que presenta un notable deterioro de su infraestructura, unidades dentales e inmobiliario clínico. El segundo grupo fue del Área IV de Salud, donde existe una excelente infraestructura y confort. Esta prueba estadística de contraste de hipótesis permitió comprobar la existencia de diferencias significativas entre los puntajes promedios en el instrumento, obtenidos por individuos de dos grupos. Entre ambos se tomó una muestra de 50 pacientes, en dos áreas de salud del municipio de Cienfuegos.
RESULTADOS
Los expertos evaluaron el cumplimiento de cada uno de los principios según la escala ordinal: mucho, poco, nada. Tomando en cuenta las valoraciones realizadas por los expertos a todos los principios de Moriyama, se hicieron las modificaciones en 3 ítems y se eliminaron 4, los que fueron evaluados en la categoría “mucho”, por menos del 70 % de ellos. En cuanto a la evaluación de los ítems por cada una de las cuatro categorías, se tomó como criterio el 80 % de las valoraciones de los expertos para considerar la correspondencia entre las categorías y los ítems propuestos para su medición. El cuestionario quedó definido como unidimensional, con 4 categorías y 10 ítems seleccionados. (Tabla 1).
Posteriormente, se confeccionó la escala de calificación que quedó establecida de la siguiente forma: Total de puntuación 50 puntos, de 50 a 38 puntos (satisfecho) menos de 38 puntos (insatisfecho).
Respecto a la validación de confiabilidad, el resultado del coeficiente de Spearman fue de 0,821. El instrumento resultó confiable, ya que se obtuvo un coeficiente de correlación mayor de 0,8, valor que se correspondió con el prefijado como indicador de buena confiabilidad del test. (Tabla 2).
En cuanto a la consistencia interna, el coeficiente Alfa de Cronbach global de 0,732, expresó una aceptable homogeneidad intrínseca del instrumento, o sea, los ítems del cuestionario mostraron correlación entre ellos y midieron el constructo con una adecuada consistencia interna. (Tabla 3).
La validación de contenido realizada por el GE-2, tuvo como resultado la sugerencia de reformular las preguntas 1 y 7. (Tabla 4).
La mayoría de los expertos consultados, más del 80 %, respondió que los ítems tienen un alto nivel en relación con los criterios medidos. La respuesta “no cumple con el criterio” no se emitió en ningún caso. (Tabla 5).
La prueba de comparación de medias en muestras independientes, dio como nivel de significación p= 0,01, o sea, diferencia significativa entre las dos muestras. (Tabla 6).
Luego de todo el proceso de construcción y validación realizado, se obtuvo como producto final el instrumento para medir la satisfacción de los usuarios en los servicios de Estomatología General Integral (SUSEST). (Anexo 1).
DISCUSIÓN
Varios autores plantean diversas metodologías para construir y validar instrumentos de medición en salud. Avelar Cruz, en su revisión del tema, expone los métodos y pruebas estadísticas más utilizadas;(10) Arribas, expone una similar metodología, pero es más específico respecto a la validación y adaptación de escalas de medida.(11) Finalmente, la selección de los métodos y análisis estadísticos va a depender, en parte, de la disponibilidad de recursos de los investigadores.
El cuestionario SUSEST suple en alguna medida la carencia existente en el ámbito investigativo cubano de instrumentos razonables, que permitan evaluar de manera rápida y sencilla la satisfacción de los usuarios en los servicios de Estomatología General Integral, y encaminar la ejecución de investigaciones en este sentido. En otros trabajos, al utilizar una metodología similar, obtienen como resultado un instrumento confiable y válido.(12,13)
El instrumento elaborado permite ofrecer a directivos de Estomatología y responsables del comité auditor de la calidad de los servicios de Estomatología (CACSE), una herramienta metodológica capaz de evaluar el comportamiento del paciente más allá del manejo empírico que se obtiene por una encuesta abierta, o la simple opinión del paciente, la cual muchas veces está sesgada por la subjetividad natural del desconocimiento del paciente ante las características del tratamiento estomatológico. Presenta consistencia interna, y por tanto, una adecuada propiedad de homogeneidad. Es confiable para medir el nivel de satisfacción de los usuarios del servicio de Estomatología General Integral. Tiene validez de construcción, y esto constituye un importante indicador de su valor y una justificación estimable tenida en cuenta en el proceso de validación, pues esta alternativa de validez permite hacer una valoración crítica del constructo teórico del que se parte, y de las categorías que se proponen, las cuales expresan un modo singular de conceptualizar el objeto de estudio, tal y como se ha expresado en este y en trabajos precedentes.(11-15)
El cuestionario ha sido aplicado a varias muestras de usuarios de servicios de Estomatología en la provincia de Cienfuegos; los datos derivados de esta aplicación se encuentran en proceso de análisis para su posterior publicación. Su funcionalidad también se ha comprobado en la práctica, al ser utilizado para discriminar con diferentes grados de satisfacción, por lo que ha demostrado su validez de criterio.
El cuestionario SUSEST es un instrumento adecuado y con criterios apropiados para el uso en el terreno investigativo y en la práctica, de los servicios de Estomatología General Integral. Permite de forma fácil y rápida, obtener datos sobre la satisfacción de los usuarios en los servicios de Estomatología. Como limitante de su aplicación, puede decirse que la construcción, así como los estudios de confiabilidad y validez, se han efectuado solo en el contexto del sistema cubano de salud, lo cual no garantiza que su aplicación sea factible en otro escenario.
Conflicto de interés: los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Contribución de los autores: idea conceptual: José Luis Capote Femenías; análisis estadístico: Teresita Barrios Pedraja; revisión de la literatura: Amalia Peña Rosell; trabajo de campo: Neylin López Ramil, Gretchen LLanes Bugallo; escritura del artículo: Amalia Peña Rosell, Teresita Barrios Pedraja; revisión crítica: José Luis Capote Femenías.
Financiación: Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
