INTRODUCCIÓN
Actualmente la terapia endodóntica es cada vez más resolutiva. El desarrollo de novedosos materiales, instrumentos rotatorios y técnicas microscópicas, sumados a la mejor comprensión de la anatomía del sistema de conductos radiculares, genera tratamientos más exitosos y respuestas biológicas más favorables en los tejidos periapicales. Este tratamiento se basa en el cumplimiento de la triada endodóntica a) preparación biomecánica b) control microbiano c) sistema de obturación de conductos, este último en todo el ancho y longitud, para aportar finalmente un correcto sellado.1
A pesar de lo anterior es común encontrar en la práctica clínica errores en el tratamiento endodóntico y por ende posteriormente se producen lesiones en el tejido periapical. En el caso anterior el retratamiento se indica como elección y alternativa a la cirugía periapical.2 Por otra parte el uso del láser ha demostrado acelerar el proceso de reparación periapical, luego de realizada una correcta endodoncia o retratamiento.3,4
A continuación se presenta un caso donde se ejecutó una endodoncia incorrecta. Se realizó un retratamiento, y luego se aplicó laser de baja potencia con parámetros regerativos para acelerar la reparación del tejido óseo periapical.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina, de 53 años de edad que acudió a la Clínica de Especialidades de Cienfuegos por dolor localizado en un premolar inferior. Refirió dolor localizado de intensidad moderada en zona de 45.
Refirió haber recibido tratamiento endodóntico siete meses antes, manteniéndose asintomática hasta tres días antes, en que comenzó con dolor provocado a la masticación y localizado.
A la inspección se observó restauración de amalgama en 45, no se observaron caries dental ni otra restauración deficiente. La percusión horizontal y vertical en 45 fue positiva.
Se indicó la radiografía periapical que mostró una lesión periapical bien definida, sobreobturación del conducto radicular e insuficiente relleno y preparación biomecánica del sistema de conductos. (Figura 1).
Para la solución inicial de la sintomatología dolorosa se le indicó ibuprofeno de 400 mg, una tableta cada ocho horas por tres días y desgaste selectivo de las cúspides vestibular y lingual, para disminuir el dolor provocado a la masticación. Se decidió establecer dos etapas de tratamiento.
Primera etapa: retratamiento endodóntico y restauración definitiva.
Segunda etapa: tratamiento con terapia láser de baja potencia.
Primera etapa: retratamiento endodóntico y restauración definitiva.
Inicialmente se retiró la restauración de amalgama y se realizó aislamiento absoluto con dique de caucho. Se utilizaron limas tipo Hedstroem grosor 30 x 25 mm para extraer la gutapercha y explorar el sistema de conductos detectando una tipología o configuración II, sistema de Vertucci (1991), la cual en la endodoncia anterior no se tomó en cuenta para su preparación biomecánica. (Figura 2).
Se realizó medición de la longitud de trabajo, posteriormente se procedió a la preparación biomecánica mediante una técnica cervico apical utilizando escariadores y limas tipo Hedstroem hasta grosor 70. (Figura 3).
Se obturó con gutapercha y pasta de obturación de conductos Grossfar® en una sola sesión. (Figuras 4 y 5).
Se restauró con composite fotopolimerizable, se comprobó la oclusión y se dieron indicaciones posoperatorias. Se extendió el tratamiento con ibuprofeno de 400 mg una tableta cada ocho horas por tres días más.
Segunda etapa: tratamiento con láser de baja potencia.
Se utilizó el equipo laser de fabricación cubana, marca Fisser -21. Utilizamos una punta con longitud de onda de 780 nm. Fueron aplicadas 10 sesiones de tratamiento en días alternos, se utilizó una técnica puntual local a 0,5 cm de distancia con un spot de 0,6 cm a 24 mw de potencia por 2 minutos, en la zona periapical de 45. La dosificación utilizada fue de 4,5 j/cm2.En esta etapa la paciente se encontró asintomática. (Figuras 6 y 7).
Se muestra radiografía periapical, antes de comenzar el tratamiento con laserterapia y radiografía de control luego de 21 días y 10 sesiones de tratamiento con laserterapia. Obsérvese el aumento de la densidad ósea en la zona periapical en la figura 9. (Figuras 8 y 9).
DISCUSIÓN
Para realizar un correcto retratamiento endodóntico es necesario una adecuada planificación, de lo anterior dependerá el éxito o fracaso del mismo. El retratamiento va a posibilitar que por sí solo se regenere el tejido óseo periapical de forma natural. A pesar de lo anterior, autores como J Tuner, recomiendan el uso de laser de baja potencia como bioestimulante y regenerativo del tejido óseo periapical. La mayoría de los estudios realizados en los últimos 15 años reportan efectos beneficiosos.5
La acción del láser de baja densidad de energía en la reparación tisular, se basa en el incremento de la multiplicación celular, la activación en la producción de colágeno y fosfatasa alcalina, la activación del endotelio vascular, aumento de fibras colágenas y elásticas, regeneración de fibras nerviosas y de tejido óseo, incremento en la velocidad de crecimiento de los vasos sanguíneos a partir de los ya existentes y la inducción a partir de las células epiteliales adyacentes a la lesión de la reepitelizacion obteniendo como resultado la reparación acelerada y completa de los tejidos dañados.6,7
Varios autores plantean haber combinado con éxito esta terapia con otros materiales biocompatibles de regeneración ósea, obteniendo una notable tasa de éxito.8,9 Otros investigadores optan por una reparación natural del tejido periapical, luego de un correcto tratamiento endodóntico, y refieren obtener resultados y evidencias radiográficas entre seis meses y un año.10
En el caso clínico presentado se realizó un retratamiento en 45, donde se observa radiográficamente un área periapical debido a un deficiente tratamiento endodóntico inicial. Luego de terminado se aplicaron 10 sesiones de laser de baja potencia, obteniendo en un breve tiempo una satisfactoria reparación del tejido periapical. En investigación realizada por Giralt 2012, refiere que en 50 pacientes estudiados, el grupo tratado con láser de baja potencia evolucionó más rápidamente que el grupo de control.4
Se puede concluir que continúa siendo el retratamiento endodóntico la primera opción ante lesiones periapicales incipientes. La utilización del láser de baja potencia, acelera el proceso de reparación del tejido óseo periapical.
