INTRODUCCIÓN
La historia de la artroscopia como parte del surgimiento de las endoscopias, data desde los principios de siglo XIX cuando se apuntó la posibilidad de observar el interior de las cavidades orgánicas desde el exterior, a través de elementos ópticos. En 1918 Kenji Takagi visualizó por primera vez en la historia el interior de una rodilla de un cadáver humano lo cual contribuyó al mejor conocimiento de esta. El día 9 de marzo de 1955, el Dr. Masaki Watanabe realizó la primera intervención artroscópica y el 4 de mayo de 1962 realizaba la primera meniscectomía con esta nueva técnica.1
La artroscopia de la rodilla es un proceder que se realiza con frecuencia en la actualidad tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, a pacientes portadores de enfermedades como sinovitis crónica, lesiones de menisco, adherencias, entre otros, enfermedades que cuentan entre sus síntomas principales el dolor y las limitaciones funcionales. Existe un considerable número de estos pacientes que son atendidos en consulta de ortopedia, donde se valora la necesidad o no de su realización. Se trata de un proceder relativamente corto y con pocos riesgos cuando se emplea la técnica adecuada.
Se realiza por cirugía ambulatoria, tipo de intervención quirúrgica que ha experimentado un rápido crecimiento a nivel mundial, representa más del 60 % de la cirugía programada. En ella juega un importante papel el trabajo del anestesiólogo. Esto exige el empleo de procederes anestésicos que mejoren las condiciones intra y posoperatorias del enfermo, encaminados a una pronta recuperación y prevención del dolor posoperatorio y otros efectos indeseables; con lo que se logra seguridad y confort para el enfermo.2
Siempre ha existido una fuerte tendencia al empleo de las técnicas neuroaxiales cuando los procesos quirúrgicos han estado localizados en las extremidades y generalmente la vía intraarticular ha sido más empleada con fines terapéuticos. La introducción y desarrollo de la artroscopia en el paciente ambulatorio nos ha estimulado a la búsqueda de procedimientos con agentes que contribuyan a su realización y favorezcan una recuperación satisfactoria, con la pronta recuperación del enfermo. Es por ello que decidimos estudiar en un grupo de enfermos la vía intraarticular con fines anestésicos seleccionando la bupivacaína como anestésico local por sus ventajas farmacológicas y sus múltiples usos en la anestesia regional. Escogimos la bupivacaína por ser un anestésico local amídico muy usual, capaz de producir anestesia de larga duración, condiciones que quizás no se logren con otros fármacos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, en el Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos en el período comprendido entre septiembre del año 2002 y febrero de 2003, en una serie de casos atendidos inicialmente por el Servicio de Ortopedia y luego por Anestesiología, mediante un proceder terapéutico decidido de conjunto.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que aceptaron el proceder anunciado y no presentaban contraindicaciones para el empleo de anestésicos locales.
Fueron excluidos aquellos enfermos que presentaban deformidad anatómica en la rodilla, lesiones en la piel a ese nivel y los pocos cooperadores.
Se les realizó la consulta de anestesia el día anterior al procedimiento En el preoperatorio, previo consentimiento informado sobre el proceder, se les enseñó la escala evaluativa del dolor con números, en la forma siguiente:
Estos pacientes fueron medicados con diazepam (5 mg) 1 tableta la noche anterior. Una vez en el preoperatorio, por ser portadores de una afección dolorosa se les preguntó, teniendo en cuenta la escala antes señalada, dónde lo localizarían y luego se les administró diazepam entre 5 y 10 mg por vía parenteral, en dependencia de los requerimientos individuales del enfermo, 30 minutos antes de ser trasladados al quirófano.
Una vez en el quirófano se siguieron los siguientes pasos: Limpieza mecánica de la rodilla con agua y jabón durante 2 min, posteriormente se aplicaron soluciones antisépticas, cumpliendo con rigor las medidas de asepsia.
Materiales empleados: Jeringuilla de 20 ml, aguja # 22 de 2 1/2 pulgadas, torundas, guantes y paños estériles.
Se le denominó portal al sitio por el cual penetra el artroscopio. (Figura 1)
Se inyectó en el espacio intraarticular bupivacaína 0,25 % con epinefrina 0,1 ml al 0,1 %, en un volumen de 20 ml, distribuidos en 4 portales a razón de 5 ml en cada uno. (Figuras 2 y 3)
En la piel y el tejido celular subcutáneo, a nivel del portal donde se introdujo el artroscopio se aplicó bupivacaína 5 ml al 0,25 % Se esperaron 15 minutos para comenzar el proceder, previa prueba de analgesia de la zona. Se introdujo artroscopio preferentemente en el portal inferior externo. (Figura 4)
Se cumplimentaron los cuidados propios del transoperatorio.
Una vez terminado, el paciente fue trasladado a la sala de recuperación, se establecieron los cuidados correspondientes y se hizo la valoración clínica del dolor en 3 momentos (M): M1 llegada del paciente, M 2 y M 3, 30 y 60 minutos de terminado al acto operatorio respectivamente.
Todos los pacientes fueron citados nuevamente una semana después de operados para valorar el grado de satisfacción que pudo propiciar el desarrollo del proceder aplicado.
Se aplicaron estadígrafos como la media y desviación estándar.
RESULTADOS
Este estudio incluyó 20 pacientes, cuyas edades oscilaron entre 30 y 61 años con una media de 44,6 años y DE 12,6 años. El peso corporal de estos enfermos fue de Χ 70 kg. Estuvo representado por 15 pacientes del sexo femenino para un 75 %.
Encontramos que 14 pacientes eran portadores de enfermedades asociadas, 11 y 3 de ellos se correspondían con la clasificación II y III de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) respectivamente. Las más frecuentes fueron las de tipo cardiovascular, presentes en 7 enfermos.
Al agrupar las enfermedades que motivaron su atención encontramos:
- Condromalasia 12 pacientes
- Lesiones meniscales 6 pacientes
- Sinovitis crónica 4 pacientes
Por otro lado, cuando se aplicó la escala evaluativa del dolor a estos enfermos, sus valores se encontraron entre 4 y 5.
La duración promedio de la artroscopia fue de 22,5 min
No existieron variaciones notables en los bioparámetros registrados durante el transoperatorio y los pacientes no refirieron dolor en esta etapa, solo a un paciente hubo que administrarle una dosis de sedante por mostrarse intranquilo al comienzo del proceder.
Resultó posible la introducción y la realización de los procedimientos a través de la artroscopia con este proceder anestésico, en todos los pacientes.
Una vez aplicada la escala evaluativa del dolor, pudo apreciarse que solo en dos pacientes el dolor presentó valores de 4 y 2 a los 60 minutos de su estancia en la sala de recuperación. (Tabla 1)
La estancia de los enfermos en sala de recuperación no sobrepasó los 70 minutos.
Los pacientes fueron vistos 1 semana después de atendidos, todos manifestaron conformidad con los resultados del proceder anestésico y consideraron que en caso de volver a operarse aceptaban la repetición de este proceder.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio el empleo de la vía intraarticular con fines anestésico para la artroscopia resultó apropiada, autores consultados también la consideran como elección.3
La edad de nuestros pacientes nos permitió comprobar la aparición de estas afecciones en la etapa adulta, y no en edades más avanzadas como solía pensarse.
Este proceder no constituyó una limitación en pacientes portadores de otras enfermedades como hipertensión, alergias, asma, diabetes e insuficiencia renal, los que no fueron excluidos; tampoco constituyó motivo de exclusión la necesidad de tomar medicamentos de forma habitual y los hábitos del paciente, tales como fumar o el alcoholismo.
Las enfermedades degenerativas a nivel articular motivaron mayor número de artroscopias.
Este proceder ha sido citado por otros autores ante antecedentes de traumas a ese nivel y otras afecciones. 4,5
La bupivacaína, que pertenece al grupo de las amidas, resultó un agente anestésico local muy favorecedor; aunque se caracteriza por un inicio de acción lento, al tener una duración prolongada, intensidad y duración del bloqueo sensorial superior a las del bloqueo motor,6,7 favoreció la dinámica del trabajo . Este agente tiene un período de latencia que está en dependencia de la vía utilizada, en nuestro estudio resultó de 15 minutos, los cuales fueron empleados para la preparación del procedimiento. Con la dosis utilizada se obtuvieron resultados beneficiosos para la atención de los pacientes en el perioperatorio, pues durante la realización del proceder quirúrgico estos se mantuvieron estables, sin modificación de los bioparámetros y sin que se detectaran reacciones indeseables, las cuales habitualmente no ocurren cuando el fármaco es administrado adecuadamente.8,9 Hemos encontrado otros trabajos donde se refleja el uso de la bupivacaína por vía espinal en los que la prolongación del bloqueo motor resultó un inconveniente.10 En nuestro caso fue considerado favorecedor por la vía intraarticular.
No resultó necesaria la aplicación complementaria de anestésicos en estos enfermos como ha sido reportado por otros autores que utilizaron lidocaína al 2 %.11 Sólo un paciente requirió al comienzo operatorio un sedante, no obstante el proceder se desarrolló sin dificultades.
Los requerimientos técnicos estuvieron dados por la localización de los puntos que permitieron su abordaje. Es de destacar que la preparación cumplimentada en todos los enfermos a través de la información y medicación preanestésica indicada, pudo influir favorablemente en estos resultados. Otro aspecto que pudo favorecer la actitud cooperadora de los pacientes es que las enfermedades que motivan esta intervención son, generalmente, dolorosas, debido a las alteraciones que provocan.12
Para la realización del proceder ortopédico, se han citado diversas técnicas anestésicas, pero en la actualidad no se ha alcanzado consenso acerca de ellas. La anestesia general ofrece comodidad al acortar el tiempo de comienzo del proceder quirúrgico, pero tiene otros inconvenientes por sus potenciales efectos adversos como náuseas, vómitos posoperatorios y la recuperación psicomotriz. El bloqueo subaracnoideo ha sido citado por otros autores por resultar fácil, rápido y factible, aunque presenta como inconveniente que puede provocar otras complicaciones posoperatorias como la cefalea, retención urinaria, mayor demora en la recuperación de la sensibilidad del enfermo, entre otros.13
Hubo diferencias estadísticamente significativas al medir la intensidad del dolor desde el inicio y en los diferentes momentos de aplicado el tratamiento, por lo que el procedimiento anestésico resultó efectivo para una confiabilidad de 99 %, motivo por el que lo consideramos adecuado.
