INTRODUCCIÓN
El diafragma es una estructura músculo-aponeurótica delgada y aplanada que separa la cavidad torácica de la abdominal.1 La hernia diafragmática traumática es una lesión poco frecuente y potencialmente mortal que puede presentarse en pacientes que han sufrido un traumatismo toraco-abdominal tanto cerrado como penetrante. Se define como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma. La ruptura diafragmática es un importante indicador de la gravedad del traumatismo.1,2
Las hernias diafragmáticas traumáticas se producen después de un traumatismo cerrado o penetrante.1-3 Estos traumatismos generan con mayor frecuencia este tipo de hernias cuando comprometen la zona toraco-abdominal. Ambrosio Paré en 1669 describió los dos primeros casos post mortem. Bowdith, en 1853, hizo el primer diagnóstico antes de la muerte y a Riolfi se le atribuye la primera reparación, en 1886, de lesión diafragmática por arma corto-punzante.2
El diagnóstico de la hernia diafragmática traumática es difícil y, a menudo, puede pasar inadvertido debido a la gravedad de las lesiones acompañantes.1-3
La radiografía de tórax en decúbito supino, a pesar de sus limitaciones, es el método de imagen más habitual y el más frecuentemente utilizado para evaluar los traumatismos torácicos. Sin embargo, la tomografía computarizada, la laparoscopia y la toracoscopia presentan mejores rendimientos diagnósticos, estas últimas pudieran utilizarse como abordajes para el tratamiento.1-3
Por las razones antes expuestas se decidió la presentación del caso de un paciente operado luego de sufrir heridas por arma blanca en tórax y al que con posterioridad se le diagnosticó una hernia diafragmática traumática en el lado izquierdo del tórax. Fue nuevamente operado y la evolución posquirúrgica fue satisfactoria.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 30 años de edad, masculino, mestizo, con antecedentes de salud aparente que fue traído al Departamento de Urgencias del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, después de haber recibido dos heridas por arma blanca en hemitórax, una en región anterior del tórax izquierdo y la segunda en región dorsal del mismo lado; la primera de aproximadamente 2 cm de longitud y la última de 3 cm, una de ellas penetrante a cavidad torácica. Presentaba como síntomas: dolor en tórax, sudoraciones, decaimiento y sensación de no poder respirar.
Se indicaron análisis complementarios de urgencia y se decidió tratamiento quirúrgico.
Al examen físico:
Palidez cutáneo-mucosa, abombamiento del hemitórax izquierdo y abolición del murmullo vesicular.
Exámenes imagenológicos:
Se realizó rayos X de tórax y no se observó imagen de hemo-neumotórax.
Resumen de las operaciones realizadas
Primera operación realizada: pleurostomía mínima media izquierda.
Segunda operación realizada: pleurostomía mínima alta y baja izquierda (por presentar hemo-neumotórax).
Durante su ingreso en sala el paciente comenzó a presentar manifestaciones respiratorias y manifestaciones digestivas (vómitos) por lo que se sospechó la posibilidad de una hernia diafragmática traumática tardía. Por tanto se decidió realizar una tomografía.
Tomografía axial computarizada de tórax (simple)
Informó que el paciente presentaba estructuras abdominales que se herniaron hacia el lado izquierdo del tórax, lo cual se interpretó como hernia diafragmática traumática izquierda.
Se realizó entonces, la tercera operación:
Tercera operación realizada: toracotomía izquierda, liberación de adherencias y frenorrafia por técnica de Mayo.
Hallazgos en la toracotomía: Se encontró presencia en la cavidad torácica de estómago, epiplón mayor, colon transverso y bazo, así como adherencias. (Figura 1).
donde se observa epiplón, estómago y pulmón colapsado.
Se realizó una frenorrafia. (Figuras 2 y 3).
No se presentaron complicaciones anestésicas. Se presentó como complicación posoperatoria un seroma de la herida quirúrgica, el cual resolvió.
Se puso tratamiento con antibióticos, ceftriaxona (1gr) por vía endovenosa cada 12 horas por 14 días; ciprofloxacino (500 mg) por vía oral cada 12 horas por 10 días.
Estadía hospitalaria: 51 días. La evolución fue satisfactoria.
DISCUSIÓN
Las causas más frecuentes que provocan hernia diafragmática son los accidentes de tránsito, las caídas y las heridas por arma blanca y de fuego. Generalmente los pacientes asisten a los servicios de emergencias con lesiones graves, ya sean torácicas, abdominales, craneales o periféricas, en las cuales el cirujano centra su atención, de manera que el diagnóstico de rotura diafragmática puede ser subestimado en una primera instancia.1-4
Afecta principalmente a hombres jóvenes, de la tercera década, con una relación hombre-mujer de 4:1. Aproximadamente entre el 88 % y el 95 % de las lesiones diafragmáticas que resultan en hernia diafragmática se producen al lado izquierdo del diafragma y los órganos herniados son, en orden de frecuencia: estómago, epiplón y colon.4
La hernia diafragmática traumática es una lesión oculta que, en la mayoría de los casos, es secundaria a heridas por arma blanca o arma de fuego que no fueron inicialmente correctamente diagnosticadas, especialmente, por interpretación incorrecta de las radiografías de tórax, de las lesiones asociadas o de los síntomas que son ocasionales e intermitentes.3
La incidencia de ruptura diafragmática después de un trauma penetrante del tórax inferior o hemiabdomen superior, es de 15 %; en trauma torácico o abdominal cerrado, la incidencia varía entre 0,8 y 6 % de los casos. Cuando el diagnóstico no se hace en el momento de la lesión, aproximadamente 30 % de las hernias diafragmáticas traumáticas se presentan en forma tardía, en un tiempo que varía entre 24 horas y 50 años.3
La sintomatología de los pacientes con heridas del diafragma se produce, principalmente, por las lesiones asociadas, más que por la sintomatología resultante de la lesión diafragmática en sí; debe tenerse un alto índice de sospecha para poder diagnosticarla.3, 4
La fisiopatología de la hernia diafragmática traumática incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la compresión pulmonar por el contenido herniado, el aumento de la presión en el hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso visceral es el predominante.3-5
En presentaciones tardías, puede manifestar síntomas como vómitos, disnea y dolor torácico, que en conjunto con la historia de trauma debe llamar la atención del equipo médico para su diagnóstico. Como estudios de imágenes se debe iniciar con rayos X de tórax, de ser posible, una vez realizado el diagnóstico, se debe proceder el tratamiento, el cual es quirúrgico, para prevenir futuras complicaciones como encarcelación o estrangulación visceral.6
El tratamiento siempre es quirúrgico. En la fase aguda se recomienda la laparotomía, debido a la alta asociación con lesiones de otros órganos abdominales; en la crónica, se prefiere el acceso torácico, debido al desarrollo de adherencias entre el contenido herniario y los órganos intratorácicos. Por su parte, el defecto diafragmático pequeño se corregirá con sutura primaria y en el de mayor tamaño se utilizará malla sintética.1-3,6
Las toracotomías o laparotomías que se realizan por trauma cerrado demuestran que la lesión del diafragma se encuentra en 4 % a 20 % de todos los traumas.7 Si el trauma es penetrante en el área toraco-abdominal izquierda, el porcentaje se eleva de 70 % a 90 %. Aproximadamente 68,5 % de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2 % en el lado derecho y 1,5 % en forma bilateral; cerca de 0,9 % de las rupturas son pericárdicas.6
Las explicaciones a estas diferencias son la protección que le da el hígado al hemidiafragma derecho, el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y la debilidad del hemidiafragma izquierdo en los puntos de fusión embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales.7
