INTRODUCCIÓN

La inflamación es una respuesta inespecífica frente a agresiones del medio, generada por agentes inflamatorios con el fin de aislar y destruir al agente dañino, así como, reparar el tejido dañado. En la región cérvico-facial, los procesos inflamatorios de carácter infeccioso constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia y una de las principales causas de ingreso en Cirugía Maxilofacial. La celulitis facial se define como la inflamación aguda de la dermis y el tejido celular subcutáneo, causada por piógenos, generalmente debido a una lesión en la piel, donde el área afectada se encuentra edematosa, eritematosa y con aumento de la temperatura local de forma difusa. ⁽¹⁾

A nivel mundial, las infecciones de piel y partes blandas son sumamente frecuentes. Se estima una incidencia de, aproximadamente, 200 casos por cada 100 000 habitantes por año y pueden representar hasta un 10 % de los ingresos hospitalarios. Comprometen con mayor frecuencia las extremidades inferiores entre el 70 y el 80 % de los casos y ocurren con igual frecuencia en hombres y mujeres, ⁽²⁾ aunque en su gran mayoría se trata de casos leves, en ocasiones pueden provocar complicaciones locales y sistémicas graves. ⁽³⁾

Las enfermedades infecciosas han influido determinantemente en la evolución de la historia del hombre y son, en la actualidad, una causa importante de morbilidad en el mundo. A pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos, la aparición de cepas resistentes por el uso inadecuado de fármacos constituye hoy una amenaza para la Salud Pública Global. ⁽⁴⁾ Se estima que las infecciones bacterianas debidas a la resistencia antimicrobiana estuvieron asociadas a 4,95 millones de muertes en 2019. ⁽⁵⁾

En Cuba, los procesos inflamatorios cérvico-faciales constituyen un problema de salud, al representar del 20 al 25 % de los pacientes atendidos en los Servicios de Cirugía Maxilofacial. ⁽⁶⁾ Los procesos sépticos en general pueden tener etiología odontógena o no odontógena. Las infecciones odontógenas se originan principalmente por caries, abscesos periapicales y periodontales, y su gravedad radica en las potenciales complicaciones: extensiones pleuropulmonares, intracraneales, retrofaríngeas o diseminación hematógena. ⁽⁷⁾ Por otra parte, dentro de los procesos no odontógenos, las infecciones dermatológicas, otológicas, adenitis cervical, osteomielitis y traumatismos, también constituyen fuentes de infección e inflamación difusa de los tejidos cérvico-faciales. ⁽⁸⁾

El manejo de los procesos inflamatorios cérvico-faciales es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. El tratamiento se basa en una combinación de antibioticoterapia eficiente, tratamiento quirúrgico oportuno: eliminación del foco séptico, incisión y drenaje, y medidas de soporte. ⁽⁹⁾ Las guías actuales recomiendan el uso de betalactámicos como primera línea, aunque la elección empírica debe basarse en el conocimiento de la ecología microbiana local y los patrones de resistencia. ^(10,11)

Dentro de las primeras causas de ingreso del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos se encuentran los procesos inflamatorios cérvico-faciales, ⁽⁶⁾ de ahí la importancia de contar con guías de buenas prácticas para su manejo. Dado el alto número de casos atendidos, la complejidad en el manejo de estas afecciones y la necesidad de actualizar el conocimiento sobre su comportamiento clínico-epidemiológico en el medio, se realizó la presente investigación con el objetivo de: caracterizar a los pacientes diagnosticados con procesos inflamatorios cérvico-faciales atendidos en dicho servicio.

MÉTODOS

Se realizó una investigación de tipo descriptiva, prospectiva, de serie de casos, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. El estudio se llevó a cabo entre el 1ro. de enero de 2019 al 31 de marzo de 2021. El universo estuvo constituido por todos los pacientes mayores de 15 años que acudieron al servicio por presentar procesos inflamatorios cérvico-faciales y que requirieron ingreso hospitalario, lo cual coincidió con la muestra, n=35.

Se analizaron las variables: edad, sexo, síntomas y signos al ingreso, causa odontógena, causa no odontógena, localización anatómica del proceso inflamatorio, terapéutica antibiótica durante el ingreso, eliminación precoz del foco séptico, complicaciones y adherencia a las guías prácticas del servicio.

• Edad: grupos etarios

• De 15 a 25 años.
• De 26 a 35 años.
• De 36 a 59 años.
• De 60 y más años.

• Sexo:

• Masculino.
• Femenino.

• Síntomas y signos al ingreso:

• Dolor, trismo, fiebre, disfagia, astenia, taquicardia, anorexia, disnea.

• Causa odontógena:

• Caries, post-extracción dental.
• Postquirúrgico.

• Causa no odontógena: infecciones cutáneas, infecciones de glándulas salivales, traumas, procesos oncoproliferativos.
• Localización anatómica del proceso inflamatorio.
• Terapéutica antibiótica durante el ingreso.
• Eliminación precoz del foco séptico:

• Extracción precoz.
• Cureteado alveolar.
• Incisión y drenaje.
• Canalización de conductos salivales.

• Complicaciones y adherencia a las guías prácticas del servicio.

La recolección de la información fue realizada mediante un modelo para recopilar datos, elaborado según las variables de interés. La información se obtuvo a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes.

Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 21.0 para Windows. Los resultados se expresaron mediante números absolutos y porcentajes, presentados en formatos de tablas.

Se cumplieron los principios éticos de respeto a las personas y la confidencialidad, de beneficencia, de no maleficencia y justicia. Se consideró innecesaria la solicitud del consentimiento informado de los pacientes, pues los datos primarios se obtuvieron, de manera exclusiva, de las historias clínicas hospitalarias y fueron utilizados únicamente para los fines de esta investigación.

RESULTADOS

En el período estudiado se pudo constatar en las historias clínicas consultadas que ingresaron 35 pacientes con procesos inflamatorios cérvico-faciales al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Del total de pacientes, predominó el sexo femenino con un 57,1 %. La mayor cantidad fue de los grupos etarios de 36 a 59 años y de 60 años y más, cada uno con un 28,6 % del total. (Tabla 1).

El dolor estuvo presente en la totalidad de los pacientes, seguidos del trismo en el 71,4 %, la fiebre en el 57,1 % y la disfagia en el 42,8 %. (Tabla 2).

En la muestra hubo predominio de la etiología no odontógena en un 60 % de los casos, con la infección cutánea como la causa más frecuente en este grupo con un 28,6 %, del total. En el caso de la etiología odontógena, la caries, tuvo mayor repercusión con 11 casos para un 31,4 % de los casos de este grupo. (Tabla 3).

 

La región geniana fue la localización anatómica más afectada con un 65,7 %, seguida por la submandibular con el 31,4 % y la infraorbitaria con el 25,7 % de los pacientes. (Tabla 4).

En cuanto a la terapéutica antibiótica, el metronidazol en el 25,7 % de los casos y la ceftriaxona, en el 22,9 %, fueron los fármacos más utilizados, seguidos de la penicilina parenteral y el trifamox con un 20,0 % cada uno. (Tabla 5).

En los casos odontógenos predominó la extracción del diente causal, en el 31,4 %. En los casos no odontógenos, la incisión y el drenaje fueron los procedimientos más realizados, en un 31,4 % del total de estos casos. Solamente en 2 casos, un 5,7 % de celulitis facial odontógena, no se realizó procedimiento alguno. (Tabla 6).

La evolución clínica fue favorable en la mayoría de los pacientes. Solo se registró expansión del proceso a otras regiones anatómicas en dos casos, un 5,7 % y un paciente para un 2,9 %, requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos. No se reportaron casos de angina de Ludwing, choque séptico, ni trombosis del seno cavernoso. Finalmente, el tratamiento aplicado se adhirió a las guías de prácticas clínicas del servicio en el 80 % de los casos, 28 pacientes, mientras que en el 20 % restante,7 pacientes, se registraron desviaciones relacionadas, principalmente, con la indisponibilidad de antibióticos de primera línea en el momento de la atención.

DISCUSIÓN

El predominio del sexo femenino y de los grupos de edades avanzadas observado en este estudio difiere de lo reportado por Quintana y cols. en el Hospital Ciro Redondo García de Artemisa, donde predominaron los pacientes de 15 a 24 años para un 39,2 % y los del sexo masculino para un 66 %. ⁽¹²⁾ En contraste, los resultados de este estudio coinciden con los de Garcés y cols. en Ecuador, quienes encontraron predominio del grupo etario de 35 a 59 años, 56,2 % y del sexo femenino, 53,1 %.⁽¹³⁾ Las diferencias podrían explicarse por las características de la Atención Primaria de salud en Cuba, en la que los pacientes con cuadros leves son atendidos en la comunidad y solo aquellos con empeoramiento clínico, enfermedades sistémicas descompensadas o alergias a antimicrobianos son remitidos al nivel secundario, lo cual podría sesgar la muestra hacia edades más avanzadas y comorbilidades asociadas ^(14,15)

En cuanto a la sintomatología, los hallazgos son congruentes con la fisiopatología de los procesos inflamatorios, donde la activación de mediadores químicos como: prostaglandinas o bradicinina producen cambios electrofisiológicos en las terminaciones nerviosas, al generar dolor espontáneo y prolongado. ⁽¹⁶⁾ La fiebre y la disfagia reflejan la respuesta sistémica del huésped y la afectación de espacios profundos, respectivamente. Resultados similares fueron reportados por López y cols. en México, que identificaron al dolor y la fiebre como las manifestaciones clínicas más frecuentes en las infecciones odontogénicas. ⁽¹⁷⁾

Un hallazgo relevante de este estudio fue el predominio de la etiología no odontógena sobre la odontógena. Este comportamiento difiere de lo reportado por Espino y cols. en el mismo hospital en el período 2003 al 2008, donde predominaron los procesos odontógenos con un 53,8 %. ⁽⁶⁾ Este cambio en el patrón etiológico podría deberse a una mejora en la atención estomatológica primaria (programas de salud bucal, mayor cobertura de tratamientos restaurativos y preventivos) que ha reducido las complicaciones infecciosas de origen dental, mientras que las infecciones cutáneas y de glándulas salivales han emergido como causas principales. Las infecciones cutáneas, como la forunculosis, se favorecen por la ruptura de la barrera cutánea, y permiten la entrada de microorganismos como Staphylococcus aureus. ⁽³⁾

La región geniana es un espacio anatómicamente complejo, que contiene la bola adiposa de Bichat y se comunica con las regiones temporal y cigomática, lo que explica su frecuente compromiso en procesos inflamatorios difusos. ⁽¹⁸⁾ Rodríguez y cols. encontraron un predominio de la región submandibular, 65 %, seguida de la geniana, 55 %, ⁽¹⁹⁾ mientras que Garcés y cols. reportaron un 48,5 % de afectación geniana. ⁽¹³⁾ Las diferencias pueden atribuirse a variaciones en la etiología predominante: las infecciones odontógenas suelen afectar con mayor frecuencia el espacio submandibular, mientras que las infecciones cutáneas y de glándulas salivales comprometen más la región geniana.⁽¹⁸⁾ Este último hallazgo se ha descrito en series de casos de celulitis facial no odontógena en la población pediátrica ⁽²⁰⁾aunque las guías internacionales recomiendan el uso de betalactámicos como primera línea ^(2,3) la selección empírica en este medio se ha visto influenciada por la disponibilidad de insumos médicos. Zerón, destacó que la prescripción de antibióticos en infecciones odontogénicas debe basarse en criterios clínicos claros y evidencia científica e indicarse solo cuando haya signos de diseminación sistémica o pacientes inmunocomprometidos. ⁽¹⁰⁾ La alta frecuencia de uso de metronidazol refleja la necesidad de cubrir anaerobios en infecciones polimicrobianas ⁽²¹⁾ sin embargo, la variabilidad observada sugiere la necesidad de estandarizar protocolos y asegurar la disponibilidad de antibióticos de primera línea.

Con relación al tratamiento López y cols. refirieron que la termoterapia local, aplicada de forma constante, favoreció la vasodilatación, el aumento del flujo sanguíneo y la fagocitosis, que aceleraron la resolución del proceso y, en algunos casos, el drenaje espontáneo. ⁽¹⁷⁾ Estos resultados coinciden con lo reportado por Quintana y cols. que preconizan el drenaje de colecciones purulentas para prevenir complicaciones. ⁽¹²⁾

Las complicaciones de los procesos inflamatorios cérvico-faciales pueden ser graves y potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento oportuno. La literatura consultada coincide en que la diseminación a espacios profundos, la mediastinitis descendente, el compromiso de la vía aérea y el choque séptico son eventos temidos, aunque su frecuencia ha disminuido en la era de los antimicrobianos y los protocolos quirúrgicos actuales.⁽²²⁾ En este sentido, Hoerter y cols. señalaron que las infecciones odontogénicas pueden extenderse a los espacios faciales profundos y causar complicaciones como angina de Ludwing, trombosis del seno cavernoso o mediastinitis, por lo que recomiendan un manejo agresivo que incluya antibioticoterapia empírica de amplio espectro y drenaje quirúrgico precoz. ⁽¹⁸⁾ Por su parte, las guías clínicas de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial enfatizan la necesidad de identificar y tratar precozmente la colección purulenta para evitar la progresión de la infección a espacios no comprometidos. ⁽⁸⁾ De igual manera, De Vedia y cols. en su guía de manejo de infecciones de piel y partes blandas destacaron que el drenaje quirúrgico oportuno reduce significativamente el riesgo de complicaciones sistémicas ⁽³⁾ aunque en la serie de Espino y cols. realizada en el mismo hospital en un período anterior, no se reportaron complicaciones mayores, ⁽⁶⁾ otros autores cubanos como Quintana y cols. han señalado que la celulitis facial puede evolucionar hacia formas graves si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz. ⁽¹²⁾ Así, la evidencia disponible subraya que la combinación de antibioticoterapia efectiva, el tratamiento quirúrgico interceptivo y las medidas de soporte constituyen la base para prevenir el desarrollo de complicaciones severas. ^(9,18,22)

Conflictos de interés:

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Contribución de los autores:

1. Conceptualización: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso.

2. Curación de datos: Yeni Ajete Valdés.

3. Análisis formal: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde.

4. Investigación: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso.

5. Metodología: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso, Jorge Ernesto González García, Dianelys Molina Macías.

6. Supervisión: Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso, Jorge Ernesto González García, Dianelys Molina Macías.

7. Validación: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso.

8. Visualización: Yeni Ajete Valdés, Jorge Ernesto González García, Dianelys Molina Macías.

9. Redacción del borrador original: Yeni Ajete Valdés, Jorge Ernesto González García, Dianelys Molina Macías.

10. Redacción, revisión y edición: Yeni Ajete Valdés, Alain Soto Ugalde, Blas Jorge González Manso, Jorge Ernesto González García, Dianelys Molina Macías.

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