INTRODUCCIÓN

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) se caracteriza por la acumulación excesiva de triglicéridos en los hepatocitos en ausencia de consumo significativo de alcohol u otras causas secundarias. Su prevalencia global se estima entre el 25 % y el 30 % de la población adulta, con las cifras más altas en América del Sur y Oriente Medio. ⁽¹⁾ En Cuba, aunque no se dispone de estadísticas precisas, la creciente epidemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 sugiere una prevalencia elevada. ⁽²⁾

El espectro de la EHGNA abarca desde la esteatosis simple (generalmente benigna) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que puede progresar a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular. ⁽³⁾ La identificación temprana de pacientes con riesgo de progresión es importante, pero la biopsia hepática, considerada el estándar de referencia, es invasiva y no está exenta de complicaciones. ⁽⁴⁾

La ecografía convencional en modo B es la técnica de primera línea para el diagnóstico de esteatosis, con sensibilidad y especificidad elevadas para grados moderados y severos. ⁽⁵⁾ Sin embargo, no aporta información sobre la hemodinámica portal ni sobre la presencia de hipertensión portal incipiente. La ecografía Doppler permite evaluar parámetros como el diámetro y la velocidad de la vena porta, el índice de resistencia de la arteria hepática, la dirección del flujo esplenoportal y el patrón de flujo de las venas suprahepáticas. ⁽⁶⁾

Diversos estudios han demostrado que los pacientes con EHGNA avanzada presentan alteraciones hemodinámicas que preceden a las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal. ⁽⁷⁾ La velocidad portal disminuida (<15 cm/s) y el índice de resistencia de la arteria hepática elevado (>0,7) se han correlacionado con la presencia de fibrosis significativa.^(8,9) Asimismo, la pérdida del patrón trifásico normal de las venas hepáticas (reemplazado por un flujo monofásico o bifásico) sugiere rigidez hepática y congestión pasiva. ⁽¹⁰⁾

En la provincia de Matanzas no se han publicado estudios que evalúen sistemáticamente la asociación entre los hallazgos Doppler y el grado de esteatosis en pacientes con EHGNA. Por ello, esta investigación se propuso determinar la asociación entre parámetros hemodinámicos por ecografía Doppler y el grado de esteatosis en pacientes con EHGNA.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico en el servicio de Imagenología del Hospital Militar Dr. Mario Muñoz Monroy,  de Matanzas, Cuba, entre enero y diciembre de 2023.

El universo estuvo constituido por 142 pacientes consecutivos que cumplieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

• Edad ≥18 años.
• Diagnóstico ecográfico de esteatosis hepática (ecogenicidad hepática aumentada en modo B, con o sin atenuación posterior).
• Consentimiento informado firmado.

Criterios de exclusión:

• Consumo de alcohol ≥20 g/día en hombres o ≥10 g/día en mujeres, estimado mediante el cuestionario AUDIT-C.⁽¹¹⁾
• Hepatopatía crónica de otra etiología confirmada (hepatitis viral B o C, enfermedad autoinmune, enfermedad de Wilson, déficit de alfa‑1 antitripsina).
• Cirrosis hepática diagnosticada previamente por biopsia o elastografía.
• Embarazo o puerperio.
• Imposibilidad para obtener datos clínicos completos.

No se realizó cálculo formal del tamaño muestral; se incluyó a todos los pacientes que cumplieron los criterios durante el período de estudio (muestreo consecutivo).

Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, hallazgos ecográficos en modo B (Tamaño del hígado (normal: <150 mm en línea medioclavicular; hepatomegalia: ≥150 mm); ecogenicidad hepática (moderada (aumento difuso con visualización de diafragma y vasos; severa (marcado aumento con pérdida de definición de diafragma y vasos profundos); estructura hepática ( homogénea o heterogénea), contorno hepático (regular o irregular), tamaño del bazo (normal: ≤120 mm; esplenomegalia: >120 mm), grosor de la pared vesicular (fino: ≤6 mm; grueso: >6 mm). Parámetros Doppler: Diámetro de la vena porta (normal: ≤13 mm; dilatado: >13 mm), velocidad media de la vena porta (normal: ≥15 cm/s; disminuida: <15 cm/s), dice de resistencia de la arteria hepática (normal: 0,55‑0,70; aumentado: >0,70), dirección del flujo esplenoportal (hepatopeto / hepatófugo), patrón de flujo de las venas intrahepáticas (trifásico, bifásico, monofásico), presencia de circulación colateral (sí/no).

Todos los exámenes fueron realizados por un único ecografista con experiencia en Doppler hepático, utilizando un equipo Philips Clearvue 550 con transductor convexo de 3,5‑5 MHz.

Los pacientes acudieron en ayunas de 8 horas y sin haber fumado en las 24 horas previas. La exploración se inició con modo B para evaluar la morfología y ecogenicidad. Para el estudio Doppler, se colocó la muestra de volumen en el interior de la vena porta principal (a 2 cm de la confluencia esplenoportal) con un ángulo de insonación ≤60° y corrección angular automática. Se registró la velocidad media a partir de tres mediciones. El índice de resistencia de la arteria hepática se calculó en el hilio hepático como (velocidad sistólica pico – velocidad diastólica final) / velocidad sistólica pico. El patrón de flujo de las venas hepáticas se evaluó en la vena hepática media o derecha.

Los datos se recogieron en una planilla diseñada al efecto y se procesaron con el paquete estadístico IBM SPSS versión 22. Se realizó un análisis descriptivo: las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y las cualitativas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para evaluar la asociación entre variables categóricas se aplicó la prueba de Chi cuadrado de Pearson (χ²), considerando un nivel de significación de p<0,05. No se realizó análisis multivariado debido a la ausencia de un estándar de referencia para el diagnóstico de fibrosis.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Militar Dr. Mario Muñoz Monroy (dictamen No. 012/2023). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Se garantizó la confidencialidad de los datos conforme a la normativa cubana vigente. Los autores declaran no tener conflictos de interés. La investigación no recibió financiamiento externo.

RESULTADOS

Se incluyeron 142 pacientes con edad media de 52,4 ± 11,8 años (rango: 19-82 años). El grupo etario más frecuente fue el de 41‑60 años (63 %, n=89). Predominó el sexo masculino (70 %, n=99) sobre el femenino (30 %, n=43).

La ecogenicidad moderada fue la más común (59 %, n=84), seguida de la severa (27 %, n=38). La estructura heterogénea se observó en el 37 % (n=53) de los pacientes, mientras que el contorno irregular estuvo presente en el 29 % (n=41). La hepatomegalia se registró en el 23 % (n=33) y la esplenomegalia en el 42 % (n=59). El grosor de la pared vesicular fue grueso en el 14 % (n=20). (Tabla 1).

 

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño del hígado (normal vs. hepatomegalia) y la estructura hepática (homogénea moderada, homogénea severa, heterogénea; χ²=62,857, gl=2, p<0,001). Los pacientes con hepatomegalia mostraron con mayor frecuencia una estructura heterogénea. (Tabla 2).

 

La esplenomegalia se asoció significativamente con la estructura hepática heterogénea (χ²=27,359, gl=2, p<0,001). De los 59 pacientes con esplenomegalia, 28 (47 %) presentaron estructura heterogénea, mientras que en los 83 pacientes con bazo normal solo 25 (30 %) mostraron heterogeneidad. (Tabla 3).

 

El diámetro de la vena porta se encontró dilatado (>13 mm) en el 20 % (n=28) de los pacientes, y la velocidad media de la vena porta fue disminuida (<15 cm/s) en el 15 % (n=21). El índice de resistencia de la arteria hepática resultó aumentado (>0,70) en el 12 % (n=17). La dirección del flujo esplenoportal fue hepatopetal en el 96 % (n=136) y hepatófugo en el 4 % (n=6). El patrón de flujo de las venas intrahepáticas fue trifásico en el 82 % (n=117), bifásico en el 10 % (n=14) y monofásico en el 8 % (n=11). Se identificó circulación colateral en 4 pacientes (3 %). (Tabla 4).

Se observó una asociación significativa entre el diámetro dilatado de la vena porta y la disminución de su velocidad media (χ²=77,945, gl=1, p<0,001). De los 28 pacientes con vena porta dilatada, 21 (75 %) presentaron velocidad disminuida. Asimismo, la velocidad portal disminuida se asoció con el aumento del índice de resistencia de la arteria hepática (χ²=76,137, gl=1, p<0,001). De los 21 pacientes con velocidad disminuida, 17 (81 %) mostraron un índice de resistencia >0,70.

La dirección del flujo esplenoportal (hepatopeto vs. hepatófugo) se asoció con el patrón de flujo de las venas intrahepáticas (χ²=361,738, gl=2, p<0,001). Todos los pacientes con flujo hepatófugo (n=6) presentaron un patrón monofásico de las venas intrahepáticas. Finalmente, la presencia de circulación colateral se asoció significativamente con el patrón monofásico (χ²=28,381, gl=2, p<0,001). De los 4 pacientes con circulación colateral, 3 (75 %) mostraron flujo monofásico en las venas hepáticas (Tabla 5).

 

 

DISCUSIÓN

En esta investigación se encontró que los pacientes con EHGNA y grados más avanzados de esteatosis (ecogenicidad severa y estructura heterogénea) presentan con mayor frecuencia alteraciones hemodinámicas por Doppler, como dilatación de la vena porta, disminución de la velocidad portal, aumento del índice de resistencia de la arteria hepática e inversión del flujo esplenoportal. Estos hallazgos concuerdan con lo descrito en la literatura para la progresión de la enfermedad hepática grasa hacia formas más graves. ^(7,12)

El predominio del sexo masculino y del grupo etario de 41‑60 años coincide con reportes previos en poblaciones cubanas. ^(2,3) La mayor frecuencia en varones se ha atribuido a una mayor prevalencia de factores de riesgo metabólico y a un efecto protector relativo de los estrógenos en mujeres premenopáusicas. ⁽¹³⁾

La ecogenicidad moderada fue el hallazgo más frecuente, similar a lo comunicado por Han y colaboradores ⁽¹³⁾ y por Quevedo‑Ramírez.⁽¹⁴⁾ La asociación entre la hepatomegalia y la estructura heterogénea (p<0,001) sugiere que el aumento del tamaño hepático se acompaña de cambios en la ecoarquitectura, probablemente relacionados con la acumulación de grasa y el desarrollo incipiente de fibrosis.⁽¹⁵⁾

La esplenomegalia se observó en el 42 % de los pacientes y se asoció significativamente con la heterogeneidad hepática. Este hallazgo es relevante porque el agrandamiento del bazo es un marcador indirecto de hipertensión portal, incluso en fases precoces de la enfermedad.⁽¹⁶⁾ Un modelo basado en Doppler que utiliza la longitud del bazo, el espectro de las venas hepáticas y la velocidad máxima de la vena porta alcanzó una precisión de 89 % para la cirrosis en la enfermedad compensada. ⁽¹⁷⁾

La velocidad media de la vena porta normal (≥15 cm/s) se encontró en el 85 % de los pacientes, mientras que el 15 % mostró una velocidad disminuida (<15 cm/s). Este porcentaje es similar al reportado por Farooq y colaboradores (39 % de velocidad disminuida en pacientes cirróticos clase Child‑Pugh A), ⁽⁸⁾ aunque en nuestra serie la mayoría de los pacientes aún no tenían cirrosis establecida. La disminución de la velocidad portal es un fenómeno temprano en la hipertensión portal, consecuencia del aumento de las resistencias intrahepáticas.⁽¹⁸⁾

El índice de resistencia de la arteria hepática se encontró aumentado (>0,70) en el 12 % de los casos, y se asoció significativamente con la velocidad portal disminuida. Este hallazgo refleja el aumento compensador de la resistencia arterial secundario a la reducción del flujo portal, mecanismo fisiopatológico bien descrito en la progresión de la enfermedad hepática crónica.^(19,20)

La inversión del flujo esplenoportal (hepatófugo) se observó en el 4 % de los pacientes, todos ellos con patrón monofásico de las venas intrahepáticas. Zytoon y colaboradores encontraron una frecuencia similar de flujo hepatófugo (2,7 % en clase Child‑Pugh A y 12‑15 % en clases B y C).⁽²¹⁾ Aunque el porcentaje es bajo, su presencia indica hipertensión portal significativa y justifica una evaluación endoscópica para descartar várices esofágicas.⁽²²⁾

La circulación colateral se identificó solo en 4 pacientes (3 %), cifra inferior a la reportada por Valladares‑Valle (27,8 % en pacientes con hepatopatía alcohólica). ⁽³⁾ Esta diferencia puede explicarse por el estadio más temprano de la enfermedad en nuestra serie (pacientes con EHGNA sin cirrosis establecida). La presencia de circulación colateral es el signo más específico de hipertensión portal, pero requiere gradientes de presión elevados para desarrollarse. ⁽⁷⁾

Esta investigación presenta varias limitaciones. En primer lugar, el diseño transversal impide establecer relaciones causales entre los hallazgos Doppler y la progresión de la EHGNA. En segundo lugar, no se dispuso de un estándar de referencia para la fibrosis hepática (biopsia o elastografía de transición), por lo que no se puede afirmar que las alteraciones hemodinámicas se correspondan con grados específicos de fibrosis. En tercer lugar, el estudio se realizó en un solo centro y con un único operador, lo que limita la generalización de los resultados. Por último, no se calcularon scores de fibrosis (FIB‑4, NAFLD fibrosis score) por ausencia de datos de plaquetas y aminotransferasas en la base de datos original.

A pesar de las limitaciones, este estudio aporta información novedosa sobre la asociación entre parámetros Doppler y la severidad ecográfica de la EHGNA en una población cubana. Los resultados sugieren que la inclusión sistemática de la ecografía Doppler en la evaluación inicial de pacientes con hígado graso podría identificar a aquellos con mayor riesgo de hipertensión portal incipiente, lo que permitiría un seguimiento más estrecho y la adopción temprana de medidas preventivas.

Se puede concluir que la ecogenicidad hepática moderada y la estructura homogénea son los hallazgos ecográficos más frecuentes en pacientes con EHGNA asintomáticos. La hepatomegalia y la esplenomegalia se asocian significativamente con la heterogeneidad de la ecoestructura hepática, lo que sugiere progresión de la enfermedad. Los parámetros Doppler anormales (disminución de la velocidad portal, aumento del índice de resistencia de la arteria hepática, inversión del flujo esplenoportal, patrón monofásico de las venas intrahepáticas y circulación colateral) se asocian entre sí y con los grados más avanzados de esteatosis. La ecografía Doppler constituye una herramienta complementaria útil en la evaluación de pacientes con EHGNA, capaz de detectar alteraciones hemodinámicas precoces que podrían indicar riesgo de hipertensión portal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con este estudio.

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Caridad Aragón Sánchez, Leydiana Trimiño Galindo.

Curación de datos: María Elena del Huerto Marimon, Lisneybi González González.

Análisis formal: María Elena del Huerto Marimon, Lisneybi González González.

Investigación: Caridad Aragón Sánchez.

Metodología: Leydiana Trimiño Galindo, Ibis Umpiérrez García.

Visualización: Caridad Aragón Sánchez, Junior Vega Jiménez.

Redacción del borrador original: Caridad Aragón Sánchez, Junior Vega Jiménez.

Redacción, revisión y edición: Leydiana Trimiño Galindo, María Elena del Huerto Marimon, Ibis Umpiérrez García, Lisneybi González González

Financiación

Hospital Militar Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, Cuba

 

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