INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda es una de las afecciones más frecuentes del aparato digestivo y constituye una complicación de la litiasis biliar. Representa entre el 3 y el 10 % de los casos de dolor abdominal agudo en la población adulta, con una predilección por el sexo femenino y un aumento de su incidencia con la edad. (1) A nivel mundial, afecta a más de 20 millones de personas y constituye una causa importante de morbilidad, estancia hospitalaria y costes sanitarios. Su mortalidad global se estima alrededor del 10 % y resulta más elevada en formas alitiásicas, pacientes mayores de 75 años y aquellos con comorbilidades como la diabetes mellitus o la inmunodepresión. (1) Estudios epidemiológicos recientes en Latinoamérica han reportado una alta carga de enfermedad: en Colombia, por ejemplo, se registraron 108 318 casos en un período de nueve años, con un claro predominio femenino del 70,7 %. (2)
El diagnóstico oportuno es esencial para evitar complicaciones graves como la gangrena vesicular, el empiema o la perforación. La ecografía abdominal es la herramienta de primera línea por su inocuidad, accesibilidad, bajo costo y alta disponibilidad. Posee una sensibilidad reportada del 97 % y una especificidad del 98 % para el diagnóstico de colecistitis aguda, (3) sin embargo, diversos autores han señalado que los hallazgos ecográficos no siempre se correlacionan plenamente con lo que se encuentra durante el acto quirúrgico, lo que puede influir en la toma de decisiones y en la planificación de la cirugía. (4) En particular, la ecografía tiende a subestimar signos de inflamación avanzada, como el edema perivesicular o la distensión vesicular, lo que ha sido documentado en estudios comparativos recientes. (5)
Las Guías de Tokio, en sus versiones de 2007, 2013 y 2018, han estandarizado los criterios diagnósticos y de gravedad de la colecistitis aguda, lo que ha permitido uniformar el manejo clínico y quirúrgico a nivel internacional. (1,6) A pesar de estos avances, persiste la necesidad de evaluar la concordancia entre la ecografía y los hallazgos intraoperatorios en contextos locales, especialmente, en aquellos donde no se han realizado estudios previos.
En la provincia Cienfuegos no existen investigaciones que comparen sistemáticamente los hallazgos ecográficos preoperatorios con los quirúrgicos en pacientes con colecistitis aguda. Por esta razón, el presente estudio se propuso como objetivo: determinar la correlación entre los hallazgos ecográficos y quirúrgicos que permitan aportar evidencia que contribuya a mejorar la precisión diagnóstica y la seguridad de la intervención quirúrgica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de los pacientes diagnosticados con colecistitis aguda y operados de dicha entidad en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, en el período desde el 1ro de enero de 2022 al 31 de diciembre de 2024. El universo y la muestra de estudio correspondieron a la totalidad de los pacientes operados.
Se analizaron las variables:
- Edad (20 y menos años, de 21 a 39 años, de 40 a 59 años, de 60 y más años).
- Sexo (masculino, femenino).
- Síntomas y signos referidos (dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos, ictericia).
- Signos inflamatorios locales (signo de Murphy, masa palpable, dolor o sensibilidad en el cuadrante superior derecho).
- Signos inflamatorios sistémicos (fiebre, leucocitosis, neutrofilia).
- Hallazgo ecográfico y quirúrgico (tamaño vesicular, engrosamiento de pared vesicular, edema perivesicular, líquido perivesicular, presencia de litiasis vesicular, dilatación de vías biliares, liquido libre intrabdominal).
- Diagnostico ecográfico y quirúrgico (colecistitis aguda litiásica, colecistitis aguda alitiásica).
Fueron revisadas las historias clínicas y se confeccionó un modelo de recogida de datos. La información obtenida se procesó en el paquete estadístico SPSS 21.0. Los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias absolutas y relativas en forma de valores y porcientos.
La investigación fue aprobada por el Consejo científico de la institución. A todos los pacientes incluidos o sus familiares, se les solicitó el consentimiento por escrito para la realización del estudio. Se respetaron los principios éticos establecidos en la declaración de Helsinki.
RESULTADOS
El grupo de edad más afectado fue el de 60 años y más con 62 pacientes, seguido del de 40 a 59 años con 33,14 % y el de 21 a 39 años con un 29,6 5 %. Solo dos pacientes eran menores de 20 años, para un 1,16 %, ambos del sexo femenino. (Tabla 1).
El dolor abdominal estuvo presente en el 100 % de los casos. Los vómitos ocurrieron en el 63,95 %, las náuseas en el 36,05 %, la ictericia en el 15,12 % y la fiebre fue referida solo por el 8,72 % de los pacientes. Todos presentaron signo de Murphy positivo y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho. La leucocitosis se detectó en el 36,63 % de la muestra. (Tabla 2).
La litiasis vesicular fue el hallazgo ecográfico más frecuente, observado en 156 pacientes. El engrosamiento de la pared > 4 mm se observó en el 87,21 %, la distensión vesicular en el 73,84 %, el signo de Murphy positivo por sonografía en el 78,49 %, el edema perivesicular en el 63,95 % y el líquido perivesicular en el 51,74 %. La dilatación de vías biliares y el líquido libre intraabdominal fueron menos comunes con un 8,72 % y 18,02 %, cada uno. (Tabla 3).
El 98,26 % de los casos se clasificaron como colecistitis aguda litiásica y el 1,74 % como alitiásica. (Tabla 4).
La vesícula se encontró distendida en el 91,28 % de los casos. El engrosamiento de la pared fue visible en el 88,37 %, el edema perivesicular en el 90,70 %, el líquido perivesicular en el 63,95 % y la litiasis vesicular en el 98,26 %. La dilatación de vías biliares se observó en el 15,12 % y el líquido libre intraabdominal en el 25,0 % del total de la muestra. (Tabla 5).
El diagnóstico quirúrgico final coincidió, exactamente, con el diagnóstico ecográfico. Determinó 169 casos de colecistitis aguda litiásica y 3 casos de colecistitis aguda alitiásica. (Tabla 6).
La concordancia fue del 100 % para el diagnóstico final. Las mayores diferencias se observaron en la detección del edema perivesicular, +26,75 puntos porcentuales a favor de la cirugía, la distensión vesicular, +17,44, líquido perivesicular, +12,21 y litiasis, +7,56. (Tabla 7).
DISCUSIÓN
La frecuencia con que se diagnostica la colecistitis aguda en mujeres en edad reproductiva y en la población general ha sido ampliamente analizada y los hallazgos de la serie estudiada se corresponden con lo descrito en la literatura internacional. El predominio del sexo femenino y el incremento de la incidencia con la edad avanzada constituyen un patrón consistente, atribuible a factores hormonales que favorecen la saturación del colesterol biliar y a la mayor prevalencia de litiasis en mujeres postmenopáusicas. (7)
Estudios como el de Covarrubias (8) y Medina, (9) han identificado la edad avanzada y el sexo femenino como predictores independientes, tanto de la incidencia de colecistitis aguda, como de su potencial severidad. Coincidió este estudio con el de Martínez, (10) en el que la mayoría de los casos fueron pacientes del sexo femenino y la edad media fue de 52 años. Así mismo en el estudio de Valverde, (11) predominó el sexo femenino y el rango etario de 35 a 59 años, también Acosta, (12) reportó resultados similares. No coincidieron los resultados obtenidos con el estudio de Vaca y cols. (13) en que el sexo masculino fue el predominante con el 69 % de los casos.
El cuadro clínico descrito en la serie fue altamente homogéneo y característico. La presencia universal de dolor abdominal lo confirmó como el síntoma cardinal e indispensable para el diagnóstico y constituir uno de los criterios locales principales en sistemas de clasificación estandarizados como las Guías de Tokio 2018. (14)
Menéndez y cols. (15) destacaron que los parámetros analíticos, en específico, el recuento leucocitario, poseen una mayor sensibilidad que la fiebre para identificar la respuesta inflamatoria sistémica en la colecistitis aguda, especialmente, en pacientes de edad avanzada donde la respuesta febril puede estar atenuada.
Panamito (16) reportó que un 74 % de los pacientes de su estudio presentó un incremento de leucocitos por encima de 10 000/uL. González y cols. (17) también destacaron en su estudio que la fiebre no era un signo predominante en los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda.
La positividad del signo de Murphy físico, cuando es evaluado por un clínico experimentado, tiene un alto valor predictivo para la colecistitis aguda, tal como lo respaldan estudios de validez diagnóstica. (11) Condori (18) refiere que el principal indicador de inflamación local es el signo de Murphy, que también, estuvo presente en el 100 % de los pacientes con colecistitis aguda. Panamito (16) reportó un 94 % de positividad en su estudio.
Calvo y cols. (19) reportaron que los parámetros clínicos más frecuentes fueron la presencia de náuseas, en el 69 %, seguido de la existencia de dolor abdominal de características biliares presentes en el 46 % de los casos. Por su parte Acosta (12) con respecto a la sintomatología presentada por los pacientes, expuso que 38 pacientes, un 90,5 %, presentó algún tipo de sintomatología, entre ellas dolor en hipocondrio derecho en el 90,5 %; náuseas en el 26,4 % y vómitos en el 19,0 %, del total.
La litiasis vesicular y el engrosamiento de la pared mayor de 4 mm se confirmaron como los signos ecográficos más sensibles y fundamentales, lo que concordó con lo reportado por Calvo y cols. (19) y Apreas y cols. (20) quienes los consideraron pilares del diagnóstico por imagen.
El signo de Murphy sonográfico mostró una buena correlación con el hallazgo físico, aunque su sensibilidad es, inherentemente, menor debido a la dependencia del operador y la tolerancia del paciente. (11) Los hallazgos que indican extensión de la inflamación, como el edema perivesicular y el líquido perivesicular, fueron menos prevalentes en la ecografía que en la evaluación quirúrgica, una limitación conocida de la técnica para evaluar cambios en el plano graso perivesicular. (21)
Ortiz y cols. (22) recogieron resultados similares al de este estudio, aunque con una muestra inferior. En su estudio expusieron que los 66 pacientes, el 100 %, presentaron como indicador de inflamación local el dolor en hipocondrio derecho, así mismo, se detectó el signo de Murphy en 44 de ellos, para un 67 %. Entre los marcadores de inflamación sistémica, el hallazgo más común fue el resultado elevado de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (por sus siglas en inglés), presente en 48 pacientes, un 73 %. La pared vesicular engrosada fue el signo imagenológico más frecuente, en 38 casos, para un 58 %.
Panamito (16) reflejó, con respecto a los hallazgos ecográficos que, el 74 % presentó grosor de pared vesicular > 4 mm, el 40 % presentó líquido perivesicular, con una p ˂0,004, estadísticamente significativa. El Murphy ecográfico positivo fue descrito y estuvo presente en el 26 % de pacientes, en el resto no fue tomado en cuenta ni mencionado en el examen, siendo el signo de Murphy ecográfico el signo más sensible de colecistitis de un 86 % a un 88 %. La baja frecuencia de dilatación de vías biliares encontrada en la ecografía sugiere que la coledocolitiasis concomitante no fue una característica predominante en esta serie. Hodgson y cols. (23) señalaron en su estudio que, solo dos casos, un 5 %, presentaron un colédoco dilatado.
La distensión vesicular y el edema perivesicular fueron, significativamente, más frecuentes en la evaluación quirúrgica que en la ecografía. Esta subestimación ecográfica ha sido documentada por Van Roekel y cols. (21) y Huang y cols. (24) quienes explicaron que la ecografía puede tener dificultades para valorar el grado real de distensión de los orgánulos y detectar cambios inflamatorios tempranos en la grasa perivesicular. Manifestaciones que son evidentes para el cirujano durante la disección, así mismo, hallazgos de complicación como el líquido libre intraabdominal y la dilatación de vías biliares fueron más prevalentes en la cirugía, lo que sugiere que la evaluación directa es superior para identificar la afectación extraparietal y de la vía biliar principal. (25,26) A pesar de estas discrepancias en criterios individuales, la concordancia del 100 % entre el diagnóstico ecográfico y quirúrgico en la clasificación litiásica o alitiásica es un resultado excelente que respalda la confiabilidad de la ecografía para el diagnóstico de base y la toma de decisiones. (13,27) Esto indica que, si bien la ecografía puede subestimar la gravedad inflamatoria local, su precisión para confirmar la presencia de la enfermedad y su causa es suficiente para indicar la intervención quirúrgica de manera segura y efectiva en la gran mayoría de los casos.
La concordancia absoluta entre el diagnóstico ecográfico y quirúrgico para diferenciar la forma litiásica de la alitiásica constituye el hallazgo más relevante de esta serie. Este resultado se corresponde con lo reportado por Vaca y cols. (13) que encontraron una alta concordancia diagnóstica entre la ultrasonografía y la histopatología, así como con Girme y cols. (27) que demostraron que la ecografía preoperatoria posee una precisión muy elevada para identificar la enfermedad litiásica, aspecto crucial para la planificación quirúrgica, no obstante, al analizar los criterios ecográficos individuales, se observaron discrepancias que matizan este éxito global.
El engrosamiento de la pared vesicular resultó ser el signo más fiable, con una diferencia mínima entre ambos métodos, lo que corroboró lo expuesto por Calvo y cols. (19) y Apreas y cols. (20) que identificaron este hallazgo como uno de los más consistentes en el diagnóstico por imágenes. Por el contrario, la ecografía subestimó notablemente otros signos de inflamación, en particular el edema perivesicular. Esta limitación ha sido explicada por Van Roekel y cols. (21) y Huang y cols. (24) que señalaron la dificultad de la ecografía para caracterizar los cambios inflamatorios en el tejido graso perivesicular, que resultan evidentes para el cirujano durante la disección.
Finalmente, la ecografía también subestimó hallazgos que indicaban complicaciones o mayor severidad, como la dilatación de vías biliares y la presencia de líquido libre intraabdominal. Esto coincidió con lo reportado por Ramírez y cols. (25) y Burgos (26) al señalar que la evaluación directa en el acto quirúrgico es superior para identificar la afectación extraparietal y las complicaciones asociadas, que pueden ser sutiles o pasar inadvertidas en el estudio ecográfico.
La discusión de la concordancia entre los hallazgos ecográficos preoperatorios y los hallazgos quirúrgicos revela un escenario dual. Por un lado:
- La ecografía posee una precisión diagnóstica global excelente, que resulta totalmente confiable para confirmar la colecistitis aguda y su naturaleza litiásica y la convierte en una herramienta suficiente y necesaria para indicar la intervención quirúrgica.
Por otro lado:
- Carece de una sensibilidad limitada para evaluar con precisión la extensión y gravedad del proceso inflamatorio: edema y distensión y para detectar algunas complicaciones.
Por lo tanto:
- Mientras que, un diagnóstico ecográfico positivo es altamente fiable, un examen que no muestre signos de complicación no debe descartarlas por completo, en todo caso, el cirujano debe mantener un alto índice de sospecha basado en el cuadro clínico global.
Conflictos de interés:
Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribución de los autores:
1. Conceptualización: Ismael Jesús Verdecia Bell, Jorge Ernesto González García.
2. Curación de datos: Ismael Jesús Verdecia Bell, Jorge Ernesto González García.
3. Análisis formal: Ismael Jesús Verdecia Bell, Eduardo Pérez Martínez, Jorge Ernesto González García.
4. Adquisición de fondos: Esta investigación no contó con la adquisición de fondos.
5. Investigación: Ismael Jesús Verdecia Bell, Jorge Ernesto González García.
6. Metodología: Ismael Jesús Verdecia Bell, Dianelys Molina Macias, Jorge Ernesto González García.
7. Supervisión: Dianelys Molina Macias, Jorge Ernesto González García.
8. Validación: Jorge Ernesto González García.
9. Visualización: Ismael Jesús Verdecia Bell, Eduardo Pérez Martínez.
10. Redacción del borrador original: Ismael Jesús Verdecia Bell, Eduardo Pérez Martínez.
11. Redacción, revisión y edición: Ismael Jesús Verdecia Bell, Eduardo Pérez Martínez, Dianelys Molina Macias, Jorge Ernesto González García.
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