INTRODUCCIÓN
Las fisuras labio-alveolo-palatinas (FLAP) constituyen una de las malformaciones congénitas craneofaciales más frecuentes a nivel global, con una prevalencia reportada que oscila entre 1 por cada 500 a 1 000 nacidos vivos. Representan un significativo problema de Salud Pública por su impacto funcional, estético y psicosocial. (1) Su etiología es multifactorial e involucra una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales. (2) El manejo óptimo de estos pacientes requiere una intervención temprana y un enfoque multidisciplinario continuo que aborde las secuelas desde el período neonatal hasta la edad adulta, que involucre a especialidades como: cirugía plástica, ortodoncia, fonoaudiología, genética y pediatría, entre otras. (3)
En el contexto internacional, la atención de esta anomalía ha evolucionado hacia modelos de cuidado integral. En Europa, instituciones como las descritas por García, en España, han implementado protocolos que incluyen diagnóstico prenatal y planes de tratamiento secuencial. (4) En diversas regiones de Asia y África, si bien existen desafíos en el acceso a la atención especializada, se reportan esfuerzos por establecer programas de cirugía reconstructiva. (5)
En el continente americano, países como Estados Unidos cuentan con centros de referencia para el tratamiento integral, mientras que en América Latina y el Caribe, la situación es heterogénea. En Paraguay, Aponte y Sanabria documentaron la importancia del estado nutricional en lactantes con FLAP y destacaron los desafíos en el seguimiento. (6)
En Perú, Paredes y Vilca encontraron una influencia significativa de la malformación en el estado nutricional de los infantes. (7) En Ecuador, múltiples estudios han abordado los cuidados de enfermería y la atención quirúrgica, lo que ha reflejado un interés creciente por estandarizar la atención. (8,9,10) Un estudio transversal con dentistas recién graduados reveló lagunas significativas en el conocimiento sobre el manejo de esta condición, lo que sugiere que las deficiencias formativas son un problema extendido en diversas áreas geográficas. (5)
En el contexto cubano, la Salud Pública ha priorizado la atención al paciente con fisuras mediante el Programa Nacional de Atención al Paciente Fisurado, que estructura la atención en diferentes niveles del sistema de salud. Autores como Garmendía y cols. propusieron una metodología para el tratamiento multidisciplinario del paciente con fisura labio-alveolo-palatina, donde se enfatizó en la necesidad de coordinación entre los niveles de atención, (3) asimismo, Corbo y cols. recalcaron la importancia de que los profesionales de la Atención Primaria de Salud dominen los aspectos generales de esta entidad para garantizar la derivación y el seguimiento oportunos, (11) no obstante, estudios previos como el de Campos y cols. han señalado insuficiencias en el conocimiento sobre medidas preventivas entre los profesionales, que han indicado la persistencia de desafíos en la capacitación. (12)
A nivel provincial, en Cienfuegos, se constató una brecha de conocimiento, ya que no existen estudios publicados que evalúen, específicamente, las competencias de los médicos de familia en el manejo integral de la FLAP. Este profesional es el pilar del sistema y el primer contacto del paciente, por lo que su preparación es determinante para el éxito terapéutico. Por lo cual, esta investigación se propuso como objetivo: evaluar el nivel de conocimiento que poseen los médicos de familia sobre el manejo de los niños con fisura labio-alveolo-palatina desde el nacimiento hasta el momento de la intervención quirúrgica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en los consultorios médicos de la familia del Área II de salud del municipio Cienfuegos, provincia Cienfuegos, que incluyó a los médicos que laboran en esos consultorios. El periodo comprendido fue desde el 1ro de noviembre de 2014 al 31 de mayo de 2016.
Se analizaron las variables:
- Años de experiencia en consultorios (hasta 2 años, de 3 a 4 años, de 5 a 6 años, 7 y más años).
- Nivel de conocimiento sobre seguimiento neonatal (bien, regular, mal).
- Nivel de conocimiento sobre manejo en consulta multidisciplinaria (bien, regular, mal).
- Nivel de conocimiento sobre el momento quirúrgico (bien, regular, mal).
- Nivel de conocimiento sobre las consultas de genética (bien, regular, mal).
- Conocimiento integral (bien, regular, mal).
Se confeccionó al efecto un modelo de recogida de datos y validado por un comité de expertos integrado por neonatólogos, genetistas, nutricionista, cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, psicólogos y médicos generales integrales. La estructura estuvo dividida en 6 dimensiones, 5 relacionadas con el nivel de conocimiento, en las que cada pregunta tenía alternativas de respuesta. Las alternativas de respuesta fueron codificadas de la siguiente manera:
- Respuesta correcta: 1 punto.
- Respuesta incorrecta: 0 puntos.
Para agrupar el puntaje de utilizó la escala de Estaninos, que clasifica el puntaje en tres categorías: bien, regular y mal. Los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias absolutas y relativas. La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la Institución.
RESULTADOS
En el período comprendido entre el año 2014 y el 2016, se evaluaron 41 médicos de familia pertenecientes al Área II de Salud de la provincia Cienfuegos. Predominaron los profesionales con hasta 2 años de ejercicio, 39,2 %, seguidos de aquellos con más de 10 años, el 24,3 %. Los grupos de 3 a 6 años y de 7 a 10 años representaron el 21,9 % y el 14,6 % de la muestra, respectivamente. (Tabla 1).
En relación con la variable asociada al nivel de conocimiento sobre seguimiento neonatal, se evidenció que solo un médico, el 2,4 % de la muestra, alcanzó la categoría de Bien, mientras que 24, para un 58,5 %, se ubicaron en Regular y 16, 39,0 % en la evaluación de Mal. (Tabla 2).
En cuanto al conocimiento sobre la consulta multidisciplinaria, ningún médico alcanzó la categoría de Bien, quince profesionales, 36,6 % se clasificaron de Regular y 26, el 63,4 % de Mal. (Tabla 3).
Con respecto a la variable relativa al nivel de conocimiento sobre el momento quirúrgico, tampoco se registraron médicos en la categoría de Bien. Dos profesionales, el 4,9 %, obtuvieron un nivel de Regular, mientras que 39, el 95,1 % se clasificaron de Mal. (Tabla 4).
En relación con la consulta de genética, cuatro médicos, un 9,7 %, alcanzaron un nivel de conocimiento calificado de Bueno, 20, el 48,8 %, se ubicaron en Regular y 17, para un 41,5 % de Mal. (Tabla 5).
Con respecto al nivel de conocimiento general, la totalidad de los médicos fue clasificada en la categoría de Mal. (Tabla 6).
DISCUSIÓN
El perfil de experiencia identificado en la plantilla de médicos de familia está caracterizado por una polarización entre profesionales de reciente incorporación y otros con una larga trayectoria. Este aspecto se encuentra reflejado en la literatura que aborda los desafíos de la formación continua. Ramos y cols. enfatizaron en la necesidad de desarrollar competencias profesionales específicas durante la especialización en Medicina General Integral para enfrentar problemas de salud complejos en la comunidad. (13) La presencia de un contingente considerable de médicos con escasa experiencia clínica puede reflejar dinámicas de rotación de personal, lo que, según se ha documentado, impacta en la consolidación de conocimientos especializados que requieren no solo actualización, sino también, práctica sostenida. (13) Esta composición de la fuerza laboral subraya la imperiosa necesidad de implementar programas de tutoría y Educación Médica continua que trasciendan la antigüedad y se centren en el dominio de protocolos específicos, un reto ya identificado en el contexto de la Atención Primaria cubana. (3,11)
El conocimiento insuficiente sobre el seguimiento neonatal del paciente con fisura labio-alveolo-palatina coincide con lo reportado por otros investigadores. Un estudio similar realizado por Campos y cols. en un contexto de Atención Primaria, también encontró niveles de conocimiento inadecuados entre los profesionales de la salud con respecto a la prevención y el manejo inicial de las fisuras, lo que sugirió una brecha formativa recurrente en este nivel de atención. (12) La literatura especializada, como lo exponen Triviño y cols. resalta lo crítico que resulta el manejo neonatal, con énfasis en los cuidados de enfermeros y médicos desde los primeros días de vida para asegurar una nutrición adecuada, prevenir complicaciones y realizar una derivación oportuna. (14) Asimismo, Flores, en su estudio sobre cuidados de enfermería en neonatos con esta condición, destacó que una intervención precoz y bien dirigida es la base para un plan terapéutico exitoso. (8) La prevalencia de un conocimiento fragmentado o superficial entre los médicos sugirió una desconexión entre las guías clínicas establecidas y su transferencia efectiva a la práctica cotidiana en la Atención Primaria, un problema que no es aislado de este estudio.
El desconocimiento casi absoluto concerniente a la estructura y función de la consulta multidisciplinaria representa quizás una de las fallas más significativas, ya que contradice el principio fundamental del manejo de las fisuras craneofaciales. Garmendía y cols. habían propuesto, explícitamente, una metodología para el tratamiento multidisciplinario del paciente fisurado en Cuba, con el argumento de que es la única vía para lograr una atención integral que aborde todas las dimensiones del padecimiento. (3) La falta de familiaridad con este recurso por parte del médico de familia, quien actúa como el principal coordinador y derivador, crea una barrera infranqueable en la continuidad asistencial. Este hallazgo es consistente con lo reportado por Henao y cols. quienes identificaron inexactitudes en el conocimiento de los protocolos de atención por parte de profesionales de la salud en Colombia, específicamente, en lo relativo a la integración entre niveles de cuidado. (15) De Oliveira y cols. y Siqueira, por su parte, resaltaron en sus trabajos el papel crucial del cirujano dentista dentro de este equipo, lo que hace evidente la diversidad de especialistas involucrados cuya coordinación debía ser comprendida por el médico de cabecera. (16,17) Esta falla apuntó a una deficiencia sistémica en la comunicación y la educación entre los niveles secundario y terciario y el nivel primario de salud.
La carencia de conocimiento sobre el momento quirúrgico apropiado para la queiloplastia y la palatoplastia fue un hallazgo profundamente preocupante que tiene paralelo en otras investigaciones. La cronología quirúrgica es un pilar del tratamiento y está bien establecida en la literatura internacional. Díaz y cols. en su actualización sobre el tratamiento quirúrgico, detallaron las ventanas de tiempo específicas para optimizar los resultados funcionales y estéticos. (18) No dominar estos plazos por parte del médico de primera línea impide que pueda preparar y orientar correctamente a la familia, lo que potencialmente conduce a retrasos con consecuencias irreversibles. Baviskar y cols. identificaron un problema similar en su estudio con pediatras, quienes demostraron un conocimiento limitado sobre las intervenciones tempranas realizadas por odontólogos pediatras en el manejo de la fisura labio-palatina. (19) Esta falta de sincronización interdisciplinaria y de conocimiento sobre el itinerario terapéutico, también descrita por Vitorino y cols. en su análisis del itinerario terapéutico del niño, perjudica la eficacia global del tratamiento. (20)
Con respecto al conocimiento sobre la consulta de genética, si bien se observó una ligera mejoría relativa, la situación general permaneció deficitaria. La importancia de la evaluación genética en estos pacientes es ampliamente reconocida, no solo para el consejo reproductivo sino para el diagnóstico de síndromes asociados que modifican el manejo. Prieto y cols. en su revisión de la literatura, destacaron la fisura labio-palatina como una entidad con una etiología multifactorial donde la genética juega un papel crucial. (2) La persistencia de un conocimiento inadecuado limita la capacidad del médico para realizar un cribado inicial efectivo y una consejería familiar básica, una competencia que Angarita y cols. también, encontraron deficiente en estudiantes de odontología en su fase de Atención Primaria. (21) La emergencia de un pequeño grupo con conocimiento adecuado en esta área sugiere que una exposición específica o un interés personal pueden marcar la diferencia y señala un camino potencial para intervenciones educativas focalizadas.
La evaluación del conocimiento general refleja una brecha comprensiva y severa, consistente con reportes internacionales. Agha y cols. en un estudio transversal con dentistas recién graduados, encontraron, igualmente, lagunas significativas en el conocimiento sobre la fisura de labio y paladar, lo que sugiere que la raíz del problema puede estar en la formación de pregrado. (5) De manera similar, Corbo y cols. en un artículo dirigido a la Atención Primaria, ya habían señalado la necesidad de que los profesionales de este nivel conocieran los aspectos generales del labio y paladar fisurados para poder brindar una orientación correcta. (11)
La conclusión general es que existe una brecha de conocimiento generalizada y sistémica que convierte a la Atención Primaria, lejos de un facilitador, en una barrera inadvertida, para la atención oportuna e integral. Esto refuerza la urgencia, ya planteada por autores nacionales, de revisar los currículos y fortalecer los programas de educación continua para equipar a los médicos de familia con las competencias necesarias para manejar condiciones de salud complejas como la fisura de labio-alveolo-palatina. (3,13)
Conflicto de intereses:
Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribución de los autores:
1. Conceptualización: Dianelys Molina Macías, Leonardo Ramón Atienza Lois.
2. Curación de datos: Dianelys Molina Macías, Leonardo Ramón Atienza Lois.
3. Análisis formal: Dianelys Molina Macías, Leonardo Ramón Atienza Lois.
4. Adquisición de fondos: Esta investigación no contó con la adquisición de fondos.
5. Investigación: Dianelys Molina Macías, Jorge Ernesto González García.
6. Metodología: Dianelys Molina Macías, Jorge Ernesto González García.
7. Supervisión: Disney Tablada Peralta, Jorge Ernesto González García.
8. Validación: Leonardo Ramón Atienza Lois, Jorge Ernesto González García.
9. Visualización: Dianelys Molina Macías, Jorge Ernesto González García.
9. Redacción del borrador original: Dianelys Molina Macías, Jorge Ernesto González García.
10. Redacción, revisión y edición: Dianelys Molina Macías, Leonardo Ramón Atienza Lois, Disney Tablada Peralta, Jorge Ernesto González García.
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