INTRODUCCIÓN

La Bioética ofrece un marco de reflexión y diálogo para el abordaje de los fenómenos relacionados con la vida a nivel general y en la práctica asistencial habitual que requieren una valoración moral de forma interdisciplinar, al presentarse desafíos que van más allá de la formación científica y técnica de los ciudadanos. La Bioética es una disciplina relativamente reciente pero con antecedentes históricos antiguos tanto en el contexto foráneo como en el nacional.^(1,2)

Su notorio avance en el presente siglo está relacionado con el acelerado desarrollo tecnológico (que ha traído consigo la aparición de nuevos dilemas morales) y una sociedad global con intereses, creencias y valores cada vez más diversos que hacen del ejercicio de las profesiones sanitarias una actividad cada vez más compleja.^(3,4) Por ello es de gran importancia que los prestadores de los servicios de salud dispongan de conocimientos sobre Bioética como una herramienta para el manejo de situaciones conflictivas en la toma de decisiones más prudentes, responsables y justas. 

De especial significación es la aplicación de estos saberes en situaciones de la práctica habitual en especialidades quirúrgicas y afines. Resulta particularmente compleja la relación entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familiares en estas especialidades ya que frecuentemente, para la solución de los padecimientos de los pacientes, es necesario exponerlos a estrés psicológico, anestésico y quirúrgico. Ello las convierte en actividades con riesgos y complicaciones particulares y, en consecuencia, con alta probabilidad de generación de discrepancias entre los prestadores de la asistencia y los usuarios de estos servicios, e incluso entre los propios profesionales sanitarios.  

En el presente trabajo se exponen resultados iniciales diagnósticos de una investigación llevada a cabo desde el Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro, de Santa Clara. El objetivo de la etapa investigativa que se expone en esta comunicación es determinar la necesidad de perfeccionamiento en la formación profesional bioética para el desempeño en el contexto asistencial en especialidades quirúrgicas y afines.

MÉTODOS

Esta etapa investigativa cualitativa se extendió desde el 01 de julio hasta el 16 de agosto del año 2023, período en el que se realizó la determinación de la necesidad de perfeccionamiento en la formación profesional bioética en el contexto asistencial nacional de Cuba. Para ello se aplicó la técnica de análisis de contenido que se centró en contextualizar el proceso de enseñanza - aprendizaje en la formación bioética de estudiantes de Medicina y profesionales relacionados con la asistencia desde especialidades quirúrgicas y afines mediante la revisión de documentos que comprenden la formación inicial y continuada en Cuba. En relación a ello se confeccionó una guía para el análisis de documentos que fue utilizada para la revisión de los planes de estudio D y E de la carrera Medicina y los programas de las especialidades quirúrgicas y afines vigentes al momento de efectuar el estudio: Cirugía General, Cirugía Oncológica, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Pediátrica, Cirugía Máxilofacial, Cirugía Plástica y Caumatología, Coloproctología, Ginecología y Obstetricia, Angiología y Cirugía Vascular, Ortopedia y Traumatología, Urología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Dermatología, Anestesiología y Reanimación, Medicina Intensiva y Emergencia y Oncología Médica. Los aspectos de la guía a considerar en el análisis de los documentos fueron:

• Referencia explícita a la Bioética.

• Referencia explícita a las corrientes bioéticas o sus principios.

• Concreción de temas de Bioética en el contenido de los documentos que incluyen los planes de estudio de la carrera Medicina.

• Consideración de temas de Bioética en el contenido de los programas de especialidades quirúrgicas y especialidades afines

RESULTADOS

En la revisión realizada a los dos últimos planes de estudio aplicados en la carrera Medicina (Plan D y Plan E) se constató que en el “Modelo del profesional” (documento principal del plan de estudio) no se hace alusión directa a la Bioética, sus modelos o principios. Aparece declarado en el sistema de habilidades de este documento del Plan D que el graduado debe ser capaz de realizar sus actuaciones profesionales en un marco ético y bioético que se corresponda con el sistema de valores propio de los objetivos generales educativos del currículo mientras que en el del más reciente, Plan E, se suprimió el término “bioético” y en su lugar se declara la aspiración de que realice su labor con un enfoque ético humanista.

En ambos documentos se manifiesta la meta de que el graduado incorpore a su desempeño y conducta diaria una serie de valores deseables en la sociedad; no obstante, llama la atención que se hace referencia a la dignidad como un valor que se comprende desde un estrato moral y no como un atributo intrínseco de la persona.

En el plan del proceso docente de ambos planes de estudio no se constató la existencia de una asignatura dedicada a la Bioética. Ello constituye una contradicción con lo que se expresa en la fundamentación, objetivo o sistema de habilidades de algunas disciplinas. 

Al examinar los programas de las disciplinas de ambos planes de estudio se encontró, de forma general y reiterada, la pretensión de formar médicos que evidencien modos de actuación con apego a la ética médica. No obstante, es preciso señalar que en el Plan D se mencionan los términos bioética o bioético en cinco programas de las 13 disciplinas presentes y en el Plan E ello ocurre solamente en tres de sus 13 disciplinas.

En el programa de la disciplina principal integradora (Medicina General) del Plan D se menciona, en el sistema de habilidades básicas, un idéntico planteamiento al presentado en el sistema de habilidades del modelo del profesional: “…debe ser capaz de realizar las actuaciones profesionales que se relacionan en este sistema de habilidades, en los escenarios laborales que corresponda con la debida calidad… en un marco ético y bioético que se corresponda con el sistema de valores propio de los objetivos generales del currículo...”.

En el programa de la disciplina Bases Biológicas de la Medicina se plantea, en sus objetivos fundamentales, “fundamentar sobre la base de principios éticos y bioéticos la crítica a la utilización de la investigación científica con procedimientos o fines que ocasionan perjuicio de cualquier índole al hombre o a su ambiente...”. En las orientaciones metodológicas sobre el desarrollo de los temas se plantea que “también se tratarán los conflictos bioéticos que se asocian al empleo de las tecnologías reproductivas, la experimentación en embriones humanos y el uso inadecuado del aborto a pesar de los riesgos que entraña”. En este último planteamiento sobre el aborto resulta llamativo que no se revela una intención en defensa de la vida humana de los más vulnerables (embriones humanos), mientras se enfatiza solamente en los riesgos para uno de los pacientes involucrados (la gestante). Más adelante se plantea que también se abordarán “... las dificultades en la reproducción y los aspectos bioéticos que las soluciones contemporáneas han desencadenado al respecto”.

En el programa de la disciplina Investigaciones Diagnósticas se plantea en su fundamentación que “uno de los problemas a resolver con el perfeccionamiento curricular,… puede lograrse mediante una correcta educación de los estudiantes en las buenas prácticas, sustentadas en principios científicos, éticos y bioéticos, así como en la racionalidad económica…”. En los contenidos básicos de esta disciplina se plantea que “es imprescindible… para la adecuada obtención de las muestras (fluido, tejido, células, imágenes, u otras), su procesamiento y el cuidado tecnológico del equipamiento, la trazabilidad de los resultados, el papel del control de calidad… así como el cumplimiento de los principios bioéticos y la vigilancia de la bioseguridad…”. En su sistema de habilidades básicas aparece el mismo planteamiento que en el modelo del profesional.

La disciplina Medicina Legal y Ética Médica contiene solamente una asignatura homónima y para su evaluación se comprende el cierre con la presentación y exposición de un trabajo con al menos 10 cuartillas sobre alguno de los 13 temas de los aspectos médico-legales incluidos en otras disciplinas o de otros elementos más específicos adaptados a las necesidades de las universidades en cada territorio entre los que se encuentra “Ética Médica y Bioética. Sus principios". Llama la atención que lo establecido en el sistema de evaluación no garantiza que los educandos dediquen tiempo al estudio de la Bioética. 

El programa de la disciplina Filosofía y Sociedad comprende, en su sistema de conocimientos a adquirir, “la bioética global, social, crítica y sustentable que se produce desde América Latina” y lo que aparece denominado como “La variante médica de la bioética”. Con esta última denominación realmente lo que se pretende es hacer alusión a la Bioética Clínica. Es posible que ello obedezca a poca familiarización con esa definición.

En el Plan E la disciplina principal integradora se nombra Medicina General (como en el Plan D) y en ella no se mencionan los términos bioética o bioético ni se evidencia algún elemento que sugiera que se realizará su tratamiento.

La disciplina Bases Biológicas de la Medicina contiene asignaturas que se imparten en los tres primeros semestres de la carrera. En los objetivos generales a vencer por el estudiante en su programa aparece reflejado: “Fundamentar sobre la base de principios éticos y bioéticos la crítica a la utilización de la investigación científica con procedimientos o fines que ocasionan perjuicio de cualquier índole al hombre o a su ambiente…”. 

La disciplina Investigaciones Diagnósticas incluye asignaturas que se imparten en los semestres cuarto y sexto de la carrera. En la fundamentación de su programa se expresa: “Las investigaciones diagnósticas constituyen una herramienta importante que,… promueve el adecuado empleo de las mismas mediante una correcta educación de los estudiantes en las buenas prácticas, sustentadas en principios científicos, éticos y bioéticos, así como en la racionalidad económica que debe caracterizar la práctica y la educación médica”.

La disciplina Marxismo Leninismo agrupa asignaturas que se imparten en los primeros tres semestres de la carrera. En el sistema de conocimientos a adquirir en su programa se declara, exactamente, el mismo planteamiento presente en el programa de la disciplina Filosofía y Sociedad del Plan D.

La disciplina Medicina Legal y Ética Médica comprende una asignatura homónima que se imparte en el noveno semestre de la carrera. Resulta llamativo el hecho de que en su programa, a diferencia de lo encontrado en el programa del Plan D, ya no se haga alusión directa a la Bioética. De alguna manera constituye al respecto un hecho esclarecedor el que la bibliografía básica que se ofrece en el programa consiste en dos textos nacionales de los años 1979 y 1999. En el primero de los casos aún la Bioética no era conocida en el país y, en el segundo, aunque ya se conocía, se encontraba en un período de socialización.  

En la revisión de los programas de las especialidades se constató que, en sentido general, se declara el propósito de formar especialistas que realicen las funciones asistencial, docente, investigativa y administrativa propias de su perfil profesional específico y de acuerdo a las características que corresponde a un profesional de las Ciencias Médicas, con un desempeño sustentado en principios de la ética médica y valores; mención al término bioética solamente se encontró en cinco de los programas revisados.

En los objetivos generales del programa de la especialidad Ortopedia y Traumatología se declara sin más detalles en relación directa a la Bioética: “… observando en toda su actuación los principios éticos, bioéticos, humanistas, desinteresados y solidarios de la Medicina cubana”. También en el programa de Cirugía Plástica y Caumatología aparece de forma similar en el objetivo general: “poseer conocimientos y habilidades que le permitan solucionar problemas… con gran responsabilidad ética, estética, bioética y social”. En el programa de la especialidad Coloproctología aparece, entre los objetivos de primer año: “Adquirir conocimientos de Filosofía/Bioética”. Es posible que se conciba su cumplimiento mediante un módulo nombrado Filosofía y Sociedad (también aparece como Problemas Sociales de las Ciencias).

En el programa de la especialidad Urología se refleja mayor información sobre el módulo Filosofía y Sociedad. Allí aparece que se desarrolla en el momento planificado por la Universidad de Ciencias Médicas y que está diseñado para proporcionar al residente los conocimientos que brinda el marxismo hacia algunos de los problemas fundamentales relacionados con el desarrollo de la ciencia y la práctica social actual. Entre los múltiples conocimientos a adquirir se plantea: “La reflexión bioética como alternativa ante los problemas de la relación ciencia-valor en las condiciones del mundo de hoy”. La bibliografía básica del módulo consiste en textos de Filosofía Marxista-Leninista, mientras que en la complementaria (también con predominio de este tipo de fuente bibliográfica) aparecen tres textos nacionales con acercamientos a la Bioética: “Bioética desde una perspectiva cubana” y “Bioética para la sustentabilidad” de Acosta Sariego (de los años 1997 y 2002 respectivamente) y “Ética y bioética desde una perspectiva martiana” de Chacón Arteaga (del año 2008).

En el programa de la especialidad Cirugía Máxilofacial, en el módulo Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología (coincide con el de Filosofía y Salud ya señalado), se hace mención al término bioética entre los múltiples conocimientos a adquirir de la misma forma que en el programa de Urología. En este programa aparece un módulo de Medicina Legal en el que se declaran conocimientos a adquirir en “Ética médica y bioética” con una bibliografía básica constituida únicamente por un texto nacional sobre Medicina Legal del año 1995 y un grupo de textos complementarios mayormente consistentes en leyes y resoluciones, así como un texto sobre Ética Médica.

En ese programa aparece un módulo dedicado al estudio del cáncer bucal en el que se incluye un tema de Oncología Clínica donde se hace mención al contenido “Psico-oncología y Bioética”. También aparece un módulo dedicado al estudio de la cirugía de las malformaciones congénitas en esta especialidad y se declara en sus contenidos los “Principios de la bioética aplicados a la cirugía craneofacial”. En ninguno de estos casos se encuentran textos sobre Bioética en la bibliografía básica. En la bibliografía complementaria del primero de estos módulos aparece un texto nacional que pudiera abordar aspectos bioéticos “Cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado: 120 preguntas y respuestas” de Reyes y colaboradores (del año 1994), mientras que en el segundo caso no se encontró ningún texto relacionado a ella.

El programa de la especialidad Oncología Médica contiene un módulo que tiene por nombre “Psico-oncología y Bioética”. Se declaran en sus contenidos: “Principios de la bioética como disciplina médica. Autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia.” Resulta llamativo que en la bibliografía básica no aparece ningún texto específico sobre Bioética y que el único incluido en la bibliografía complementaria es “Bioética desde una perspectiva cubana” Acosta Sariego (del año 2008). Todo parece indicar que solo se aborda la perspectiva principialista en atención a los principios bioéticos que se declaran.

El desarrollo del módulo Filosofía y Salud o Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología está concebido en todos los programas de las especialidades. Aunque no se detalla su contenido en la mayoría de los programas, debe ser el mismo al tener un carácter nacional. No obstante la existencia de diferencias en las horas destinadas a este módulo en varios programas, predomina el planteamiento de 12 horas lectivas y 36 de trabajo independiente.

DISCUSIÓN

En opinión de los autores del presente informe es muy poco probable que los planes de estudio para la formación de médicos y los programas para la formación de especialistas del área quirúrgica y con relación directa a este tipo de actividad asistencial influyan en una sólida formación bioética. Se considera que el factor fundamental que incide en ello es la no existencia de alguna asignatura que se dedique a su estudio de forma particular a fin de dotar al estudiante con los conocimientos necesarios para el cumplimiento de objetivos que, en tal sentido, se declaran en determinados programas de disciplinas anteriormente abordados y para que puedan disponer de herramientas en el análisis de las situaciones que se presentan en la asistencia médica.

En la forma en que se utilizan los términos bioética y bioético en los documentos de los planes de estudio no se aprecia claridad en la intensión de desarrollarlos en los contenidos. Además, es difícil que se pueda lograr un correcto aprendizaje mediante la  utilización de textos que, en su mayor parte, no son específicos para su estudio, se encuentren desactualizados o, en el caso de los más recientes que sí abordan el contenido en cuestión, se traten de bibliografías exclusivamente nacionales.

Tampoco es de esperar que se le dedique suficiente tiempo al estudio de estos contenidos en el posgrado o que llegue a ser conocido por todos los educandos y que incida en los modos de actuación de muchos de ellos. Tal criterio se basa en la inexistencia de un módulo dedicado al estudio de la Bioética y a las pocas horas asignadas al módulo Filosofía y Salud.

Resulta preocupante para los autores del presente informe la comprensión que en ambos planes de estudio se manifiesta sobre la dignidad, entendida como un valor desde un estrato moral y no como un atributo intrínseco de la persona. La difusión de ese enfoque de la dignidad pudiera resultar perjudicial en la formación al conducir a la clasificación de personas en estratos morales y la consiguiente toma de decisiones asistenciales injustas.  

Cuando se trata el aborto en el programa de la disciplina Bases Biológicas de la Medicina y enfatizar solamente en los riesgos para uno de los pacientes involucrados (la gestante), resulta llamativo que no se revele una intención en defensa de la vida humana de los más vulnerables (embriones humanos). Ello hace suponer a los autores del presente informe que no se pretende abordar el tema desde la visión de la Bioética Personalista, en la que se respeta la vida humana desde su concepción hasta su término natural. Esta suposición se refuerza al no ofrecerse mayores detalles al respecto en los planes de estudio para la formación de médicos y que en algunos programas de especialidad solo se aborda la perspectiva principialista en atención a los principios bioéticos que se declaran.

En el trabajo de Hernández, ⁽⁵⁾ coincidente con lo anteriormente expuesto en esta ponencia se identificaron brechas en el Plan de Estudio de la carrera Medicina. La citada autora cubana destacó el poco énfasis en la Ética y la ausencia de las herramientas que ofrece la Bioética para abordar adecuadamente los dilemas éticos que se presentan en la cotidianidad del ejercicio médico, así como un conocimiento limitado del referente bioético que hoy se imparte de forma curricular.

En el mismo trabajo, la autora reconoció que en los últimos cursos, aunque se ha trabajado en el perfeccionamiento de la disciplina Marxismo-Leninismo, ella no logra dar respuesta a las carencias que se presentan en el proceso docente-educativo en relación con la formación moral del futuro profesional; también preconiza la necesidad de introducir en el Plan de Estudio la educación en Bioética como la herramienta curricular en el desarrollo de valores éticos desde el primer año de la carrera para contribuir al desarrollo integral de los estudiantes. ⁽⁵⁾

Naranjo señala la insuficiente presencia de la Bioética en la medicina actual y en el plan de estudio vigente de la carrera Medicina en el contexto nacional. Plantea que en el ciclo básico se intenta el acercamiento del estudiante a los elementos teóricos del tema, pero estos conocimientos son limitados y no poseen un espacio práctico específico para la discusión. ⁽⁶⁾ En consecuencia, posteriormente los estudiantes cursan la mayor parte del ciclo clínico de la carrera sin contar con las herramientas teóricas requeridas para desarrollar una valoración ética y bioética adecuada de los casos que en la práctica clínica deben enfrentar, por lo que la educación ética y la formación en valores queda limitada a iniciativas individuales y a la improvisación. ^(5,6)

En relación con el planteamiento anterior, Bocourt señala que a lo largo de la historia académica nacional en los planes y programas de estudios médicos, los temas relacionados con la ética y deontología estuvieron sumidos en el contexto general; que al ser la enseñanza de la Ética profesional una responsabilidad de todas las asignaturas, esta devino en un «terreno de nadie» y, por tanto, en un objetivo docente impreciso, lo que trajo como consecuencia que estas materias no alcanzaran identidad propia en las mallas curriculares y que sus contenidos fueran confinados a lecciones dentro de algunas asignaturas, fundamentalmente en Medicina Legal, la cual siempre apareció colocada al final de la carrera Medicina. También expresó que es evidente que con cada transición de un programa a otro en los planes de estudio, los temas relacionados con la Bioética tienden a desaparecer. ⁽⁷⁾

En el trabajo de Beltrán ⁽⁸⁾ se argumenta la necesidad de mejorar la articulación entre los conocimientos sobre Bioética y el desempeño de los profesionales de la salud en Cuba al plantear la existencia de insuficiente la preparación. También planteó la necesidad de contar con actores sociales con la capacidad para asumir y poner en práctica el pensamiento crítico. Para ello propone modificar el programa del curso Filosofía y Ciencias de la Salud que se imparte en la formación de especialistas en la Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus.

Guerra, ⁽⁹⁾ en su investigación, encontró vacíos en el programa de formación de especialistas en Medicina Física y Rehabilitación que denotan la no existencia de una visión integral en los contenidos de Bioética Médica. La autora plantea que ese programa de formación no cuenta con objetivos que respondan al contenido ya que pese a que se trabaja la ética, excluye la bioética necesaria para los escenarios de formación y profesional. Fundamenta su planteamiento en que en el primer año de formación el residente recibe en el Curso de Filosofía y Sociedad (que solo consta de 48 horas) el tema 5 llamado “Ciencia y valor”. En ese tema se abordan tres temáticas y una de estas es “La reflexión bioética como alternativa ante los problemas de la relación ciencia-valor en las condiciones del mundo de hoy”, que representa un 3 % del contenido total del curso, con lo que se excluyen aspectos bioéticos trascendentales en una especialidad que se caracteriza por una relación estrecha y directa con el paciente por lo que se limita la formación de estos futuros especialistas.

Coincidentemente con los criterios de los autores de este informe, Rodríguez ⁽⁴⁾ plantea la necesaria presencia de la Bioética en los marcos de la Educación Superior; Almeida ⁽¹⁰⁾ afirma que debe ser incorporada a la actividad curricular de los estudiantes de las Ciencias de la Salud como una de las estrategias educativas; Chuspa ⁽¹¹⁾ propone la integración de cursos introductorios de pensamiento crítico, Bioética y Filosofía desde los primeros semestres, y su aplicación práctica en los semestres intermedios y avanzados para lograr una formación progresiva y coherente.  

Antes de culminar estimamos necesario mencionar una interesante publicación reciente de García ⁽¹²⁾ sobre la presencia de la educación bioética en revistas cubanas de salud indexadas en Scielo. Según la autora, aunque la educación bioética se erige como un asunto ineludible en el campo de las ciencias de la salud y es notable su reconocimiento como necesidad educativa en este contexto, la contribución de artículos sobre el tema mostró un comportamiento discreto en su periodo de estudio. Este hallazgo en adición a todo lo anteriormente expuesto en este trabajo conduce a pensar que los profesores de nuestras universidades también necesitan actualización en esta área del conocimiento.       

Concluimos con la convicción de que los documentos analizados no contribuyen a garantizar la sólida formación bioética que se requiere actualmente en los médicos y especialistas de especialidades quirúrgicas y afines para enfrentar los dilemas éticos contemporáneos con integralidad, profundidad y rigor. Consideramos que para la formación médica la Bioética debe incluirse como asignatura desde el ciclo básico y extenderse al área clínica, sin descartar su posible y necesario tratamiento como estrategia curricular. En cuanto a la formación de especialistas estimamos recomendable la inclusión de un módulo específico sobre el tema.   

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de conflictos de interés.

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Javier Cruz Rodríguez.

Metodología: Javier Cruz Rodríguez.

Investigación: Javier Cruz Rodríguez.

Visualización: Javier Cruz Rodríguez.

Redacción del borrador original: Javier Cruz Rodríguez.

Redacción, revisión y edición: Javier María Lluna González, María del Carmen Rodríguez Fernández, Dianisley Pérez Correa.  

Financiación

Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.

REFERENCIAS

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS