INTRODUCCIÓN
El bocio multinodular se caracteriza por múltiples nódulos, que pueden exhibir heterogeneidad funcional. Algunos pueden estar hiperfuncionantes (calientes) y otros hipofuncionantes (fríos).(1) Esta afección también puede albergar focos malignos o premalignos dentro de uno o más nódulos. La presencia de un bocio gigante, de más de 500 gramos de peso, puede provocar síntomas de compresión importantes que afecten a estructuras cercanas como la tráquea y el esófago. Se presenta con más frecuencia en el sexo femenino, con una relación de 3/1 con respecto al sexo masculino y en la quinta o sexta década de la vida.(2)
El agrandamiento visible del cuello es un síntoma común, que puede desarrollarse gradualmente con el tiempo. En casos graves, el bocio llega a comprimir el esófago, provocando disfagia; o la tráquea, provocando dificultades respiratorias. Además, el nervio laríngeo recurrente puede verse afectado, y ocasionar ronquera o cambios en la voz. Probablemente ocurran molestias y dolor en la zona del cuello, aunque no son comunes.(1, 3)
El desarrollo de esta afección se puede atribuir a factores tanto primarios como secundarios. Los primarios incluyen predisposiciones genéticas y heterogeneidad funcional de las células foliculares normales, a menudo exacerbadas por estímulos crónicos de bajo grado. Las influencias ambientales, como la deficiencia de yodo y la exposición a ciertas sustancias químicas también influyen. Los cambios hormonales, particularmente en las mujeres durante la pubertad, el embarazo y la menopausia, pueden afectar aún más la función tiroidea y contribuir a la formación de nódulos.(4, 5)
Su diagnóstico implica una evaluación integral que combina evaluación clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.(6) El ultrasonido juega un papel esencial en la evaluación adicional del estado de la glándula, lo que ayuda a evaluar el tamaño, la forma y la presencia de nódulos. La gammagrafía tiroidea consiste en administrar una pastilla de yodo radiactivo, seguida de imágenes para evaluar el estado funcional de los nódulos tiroideos, identificando áreas de hiperfuncionalidad o inactividad.(1, 3)
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se puede realizar si los nódulos son sospechosos o miden más de un centímetro, lo que ayuda a descartar malignidad.(7)
Aquellos casos donde no se puede lograr un diagnóstico definitivo mediante las pruebas iniciales, son útiles las imágenes adicionales, como las que aporta la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), para evaluar el grado de agrandamiento de la tiroides y la posible compresión de las estructuras circundantes.(8)
Las pruebas de función tiroidea son cruciales en el diagnóstico, pues ayudan a evaluar los niveles de hormonas tiroideas y de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en el torrente sanguíneo.(9)
El bocio multinodular responde poco al tratamiento con tiroxina, por lo tanto, la cirugía es el tratamiento de elección, con preferencia de la resección total de la glándula, que generalmente puede removerse por abordaje cervical, aunque el abordaje torácico puede usarse en bocios ectópicos de localización posterior. En pacientes de alto riesgo es posible realizar tratamiento con yodo radiactivo.(10)
El bocio multinodular gigante puede provocar diversas complicaciones, particularmente cuando el tamaño del bocio aumenta y comienza a ejercer presión sobre las estructuras circundantes. Las complicaciones más comunes que se pueden observar incluyen dificultades respiratorias, disfagia y disfunción tiroidea.(11)
El objetivo de este trabajo es describir un caso de bocio multinodular gigante, entidad poco frecuente en el medio.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se describe el caso clínico de una paciente de 65 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus, para lo cual llevaba tratamiento médico. Acudió a la consulta de multidisciplinaria de tiroides del Hospital Provincial Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, puesto que, desde hacía unos meses, presentaba gran aumento de volumen en la región anterior del cuello, acompañado de decaimiento y en ocasiones disfagia, tanto a los alimentos líquidos como a los sólidos; además, las actividades de la vida diaria le producían ligera disnea que toleraba adecuadamente.
Al examen físico se constató la presencia de una tumoración en la región anterior del cuello, la cual tomaba ambos lóbulos, movible, con discreta prolongación hacia el tórax, sin adenopatías palpables. (Fig. 1).
Se indicaron exámenes complementarios: hemoglobina 13,8g/L; hematocrito 046; glucemia 4,2mmo/L; creatinina: 86mmo/L; T3 1,2 nmol/L; T4: 106 nmol/L; hormona estimulante de la tiroide (TSH) 2,89 mol/L. Además, se realizaron estudios de imágenes:
- Ultrasonografía de la tiroides: se observó la glándula difusamente aumentada de tamaño, ecopatrón heterogéneo, multinodular a predominio hipoecogénico, con fino halo de seguridad; el mayor se observa en el lóbulo izquierdo que mide 48 x 31 mm. El lóbulo derecho está ocupado por varios nódulos; el mayor mide 19 x 27 mm. Sin adenopatías.
- Radiografía de tórax (vista anteroposterior): nada positivo a señalar.
- Tomografía axial computarizada: mostró gran lesión tumoral que medía 5,8 por 8, 1 por 6,6 cm y se extendía en todo el lóbulo izquierdo de la tiroides hasta cerca de la bifurcación de la tráquea con calcificaciones en su interior, así como alteraciones de la densidad entre 45 y 82 UH, que producían compresión traqueal y del esófago. En el lóbulo derecho, la lesión tumoral fue de menor tamaño y con características similares.
- Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF): citología negativa de células neoplásicas.
Según el informe del Departamento de Anatomía Patológica la paciente presentaba un bocio multinodular, sin signos de malignidad en la muestra examinada.
Se procedió a la intervención quirúrgica mediante la tiroidectomía total, observándose la tráquea libre y la glándula completamente resecada. (Fig. 2).
A seis meses de la intervención quirúrgica, la paciente mostró una evolución favorable.
DISCUSIÓN
El bocio multinodular es una entidad que puede tener diferentes formas de presentación: 1) la forma asintomática, presente en la mayoría de los casos, en la cual se desarrollan sin síntomas característicos que puedan ser atribuibles a la enfermedad. Suele cursar con un perfil tiroideo normal, por lo que el paciente con bocio no debería notar alteraciones de tipo metabólico; 2) el síndrome compresivo, dado por compresión de la tráquea y el esófago; en este las maniobrsa de Kocher y Marañón son positivas; 3) hipertiroidismo, caracterizado por pérdida de peso, aumento del apetito, palpitaciones, taquicardia, intolerancia al calor y sudoración excesiva; 4) cáncer, que puede aparecer en el contexto de un bocio multinodular después de años de evolución, que ha crecido de forma más evidente en los últimos meses, o en el que han aparecido de forma reciente síntomas compresivos evidentes.(1)
En la paciente estudiada predominó la forma de presentación compresiva, dada por la disfagia tanto a los alimentos líquidos como a los sólidos; además, las actividades de la vida diaria le producían ligera disnea que toleraba adecuadamente.
En pacientes que presentan agrandamiento de la glándula tiroides, particularmente cuando se detectan múltiples nódulos durante el examen y en presencia de síntomas asociados con hipertiroidismo, el diagnóstico requiere de un examen físico exhaustivo y una revisión del historial médico.(3) En el caso estudiado solo se observó aumento de volumen del cuello, con síntomas compresivos.
El examen físico a menudo revela una gran masa multinodular en el cuello, que puede medir varios centímetros de diámetro. A la palpación, la masa puede ser firme y moverse al tragar.(5) Las evaluaciones clínicas adicionales generalmente incluyen pruebas de función tiroidea para evaluar los niveles de TSH, T3 y T4, junto con estudios de imágenes como ultrasonido o tomografías computarizadas para evaluar las posibles relaciones entre los órganos intratorácicos y el bocio, de mucha utilidad para el cirujano a la hora de planificar el abordaje quirúrgico.(8)
En la paciente estudiada se constató la presencia de una tumoración en la región anterior del cuello que tomaba ambos lóbulos, movible, con discreta prolongación hacia el tórax o adenopatías palpables. Las pruebas funcionales tiroideas se encontraban en parámetros normales. Además, se realizó ultrasonido donde se observó la lesión y se corroboró mediante tomografía axial computarizada.
El diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales, pues la compresión prolongada de la tráquea y el esófago puede provocar una morbilidad significativa.(1, 10)
Las opciones de tratamiento para el bocio multinodular gigante incluyen principalmente intervención quirúrgica, terapia con yodo radiactivo y manejo farmacológico. La elección del tratamiento depende de factores como el tamaño del bocio, la presencia de síntomas y la salud general del paciente.(12)
Para aquellos pacientes en que el bocio haya sido descubierto de manera casual en el contexto del estudio de otra enfermedad, el tratamiento es necesario individualizarlo, teniendo en cuenta el contexto del paciente; el cual puede ser conservador que incluye el uso de levotiroxina en dosis bajas y aumentando gradualmente, vigilando la TSH para evitar una supresión excesiva y el uso de yodo radiactivo,(13) lo cual no corresponde con el tratamiento de la paciente presentada.
La existencia de un crecimiento rápido de la glándula, la aparición de síntomas compresivos, el hipertiroidismo o la sospecha de malignidad son indicaciones bien establecidas para el manejo quirúrgico de esta enfermedad;(1) en este caso, la cirugía exerética estaba indicada.
En el posoperatorio existe la probabilidad de complicaciones, entre ellas la hemorragia, que puede requerir una intervención quirúrgica adicional; el hipoparatiroidismo transitorio, debido al posible daño a las glándulas paratiroides durante la cirugía; la parálisis de las cuerdas vocales, transitoria o permanente; la traqueomalacia y la necesidad de terapia de reemplazo de levotiroxina de por vida, debido al hipotiroidismo postoperatorio.(11) En la paciente estudiada no aparecieron complicaciones postoperatorias, tuvo una evolución favorable.
El bocio multinodular es una afección de baja incidencia, que afecta mayormente a las mujeres. El tratamiento de elección es la resección total de la glándula, el cual fue realizado en el caso presentado.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribución de los autores:
Conceptualización: José Alberto Puerto Lorenzo, Daniel Olivera Fajardo, Lidia Torres Aja
Curación de datos: José Alberto Puerto Lorenzo
Análisis formal: José Alberto Puerto Lorenzo
Investigación: José Alberto Puerto Lorenzo, Daniel Olivera Fajardo, Lidia Torres Aja, Eslinda Cabanes Rojas
Redacción - borrador original: José Alberto Puerto Lorenzo, Daniel Olivera Fajardo, Lidia Torres Aja, Eslinda Cabanes Rojas
Redacción - revisión y edición: Eslinda Cabanes Rojas
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba
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