INTRODUCCIÓN
La lesión de la médula espinal según la Organización Mundial de la Salud es una condición que incluye cualquier tipo de daño en la médula espinal. Produce alteración en las vías supraespinales sobre el sistema de control segmentario espinal y el sistema autónomo, e interrupción en la comunicación nerviosa de vías y neuronas de segundo orden, de tal forma que provoca cambios en la función sensitiva, motora y autónoma por debajo del nivel de lesión.(1, 2, 3) La lesión medular traumática (LMT) es la más frecuente y conlleva a daños permanentes como discapacidad neurológica, limitaciones físicas y funcionales, incluyendo la pérdida del equilibrio.(4, 5)
Las personas con LMT experimentan graves alteraciones del equilibrio en posición bípeda y sedente. Esto se debe al deterioro de las conexiones neuromotoras que ayudan a mantener el centro de masa dentro de la base de sustentación, lo cual implica limitaciones importantes para mantener la estabilidad postural y realizar movimientos controlados.(6, 7) En bipedestación puede dificultar en distintos grados la deambulación, aumentar el riesgo de caídas, incluso en sedestación, pues los pacientes cursan con la falta de equilibrio estático y dinámico. Todos estos factores limitan la funcionalidad, independencia y calidad de vida.(8)
El tratamiento para mejorar las secuelas físicas de un paciente con LMT tiene un enfoque multidisciplinario y actualmente innovador. Tras la expansión del estudio de la neurociencia en la rehabilitación física, se ha utilizado la realidad virtual (RV) como un medio de simulación guiada para promover la neuroplasticidad con distintas aplicaciones clínicas.(9, 10) El uso de este medio en pacientes con LMT fue documentado por primera en 1990,(11) cuando se estudiaron los sistemas de realidad virtual en la rehabilitación física y cognitiva de pacientes con lesiones medulares y otras discapacidades.
Una revisión sistemática del año 2020, tras analizar el equilibrio, funcionalidad e independencia en pacientes con LMT determinaron que la realidad virtual puede mejorar el equilibrio sentado y de pie, así como las funciones de la marcha, sin embargo, la mayor parte de estudios incluidos fueron estudios experimentales no aleatorizados y con una población pequeña.(12, 13)
Tomando en cuenta la interacción y resultados que induce la interfaz hombre-equipo y la necesidad de ampliar esta información con estudios de una mejor calidad metodológica, el objetivo de esta revisión es analizar el efecto de la realidad virtual en la rehabilitación con vistas al equilibrio estático y dinámico en pacientes con lesión medular incompleta traumática.
DESARROLLO
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de alcance, siguiendo los parámetros del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-Scr).(14) Se desarrolló en cinco fases: 1) pregunta de investigación; 2) establecimiento de criterios para la selección de estudios: búsqueda sistemática e identificación de estudios; 3) selección de estudios; 4) extracción de datos; 5) resultados.
Pregunta de investigación
¿Qué efectos tiene el uso de la realidad virtual en la rehabilitación del equilibrio estático y dinámico en personas con lesión medular traumática y cuáles son los enfoques utilizados?
Criterios para selección de estudios
Las bases de datos consideradas para realizar la búsqueda fueron PubMed, Web of Science y Scopus. Los criterios para la inclusión de los estudios fueron: estudios experimentales de tipo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con una valoración de PEDro con puntuación mínima de 7/10 puntos; que investigaron el tratamiento en el equilibrio estático y dinámico en adultos ≥30 años con lesión medular traumática incompleta, utilizando cualquier tipo de realidad virtual (inmersiva, semi inmersiva o no inmersiva) o una combinación de intervención de fisioterapia con realidad virtual administrada con o sin biorretroalimentación, publicados en idioma inglés o español, en el período 2015-2024. Se excluyeron análisis con población neurológica no afectada por lesión medular; y otras modalidades de intervención como la estimulación cerebral profunda y las terapias farmacológicas.
La estrategia de búsqueda utilizada fue:
- Virtual reality OR Virtual environment AND Spinal cord injury OR Spinal cord lesion AND Balance OR Postural control OR Sitting balance.
- Immersive virtual reality OR Non-immersive virtual reality AND Spinal cord injury rehabilitation OR Spinal cord damage AND Dynamic balance OR Static balance.
- Virtual reality therapy OR Virtual rehabilitation AND Spinal cord injury OR Spinal cord trauma AND Equilibrium OR Postural stability OR Trunk control.
- Virtual reality training OR Virtual reality intervention AND Traumatic spinal cord injury OR Non-traumatic spinal cord injury AND Balance recovery OR Balance improvement OR Postural adjustment.
Selección de estudios
Para la selección de estudios primero se realizó la búsqueda en las bases de datos; luego se revisó título, resumen y metodología. Aquellos ECAs que cumplieron con los criterios, fueron seleccionados para un análisis más exhaustivo y extracción de información.
Extracción de datos
La información de los estudios seleccionados fue extraída y agrupada en dos tablas: autor/año, puntuación PEDro, participantes del grupo control y experimental; media aritmética (Media) de la edad de los participantes junto con la desviación estándar (DE), a través de: Media ± DE, tiempo transcurrido después de la lesión, puntuaciones del grado de lesión según American Spinal Injury Association (ASIA), nivel la lesión espinal, tipo de realidad virtual (Tabla 1); momento de la medición por grupos, intervención, duración - frecuencia de sesiones y resultados (Tabla 2).
RESULTADOS
En base al diagrama de flujo PRISMA-ScR se realizó el proceso metodológico para incluir y analizar los estudios (Fig. 1). Los 7 estudios tipo ECAs(15, 16, 17, 18, 19, 20, 21) incluidos agruparon un total de 203 participantes con edad promedio en el grupo experimental de 37,71 años, y en grupo control de 40,05 años, con un tiempo transcurrido después de la lesión al menos de 6 meses y nivel más frecuente de afectación entre L1 - L4, C1 - C7 y T1, T6 - T12. Cinco estudios utilizaron para la intervención del grupo experimental realidad virtual no inmersiva, incluyendo las pantallas de computadora personal o plasma y control de mando de RV; y para la intervención del grupo control utilizaron terapia convencional u ocupacional, además, los protocolos incluían sesiones de 30 minutos, 3-4 veces por semana durante 4-6 semanas.
DISCUSIÓN
Tras el análisis de los 7 ECAs incluidos en el estudio,(15, 16, 17, 18, 19, 20, 21) fue evidente que la medida más utilizada en ellos fue la prueba de alcance funcional modificada (mFRT), cuyos resultados finales fueron significativos (p<0,05) en los grupos control y experimental, cuando utilizaban RV combinada de terapia convencional u ocupacional; sin embargo, se conoce que hay una diferencia significativa de (p<0,001) cuando se combinaba con otras modalidades. Además, las medidas BBS, T-shirt, FIST y CST presentaron un 42,85 % de mejoría tras la aplicación de RV.
Estos resultados se alinean con el estudio de An y Park (2022)(17) en las variables equilibrio estático y dinámico, así como función de la marcha y la velocidad de patada, aunque la intervención fue de 12 semanas, y 30 minutos cada sesión.
Por otro lado, Manzanares y colaboradores (2021)(22) investigaron el impacto de una terapia de navegación con RV semi-inmersiva en la calidad de vida y capacidad funcional de personas con lesión medular espinal (LME) durante la fase subaguda. En tal sentido, se realizó un programa de rehabilitación con 15 pacientes en fase subaguda (intervención de seis semanas, seis meses desde la fecha de la lesión), con lo cual se obtuvo mejoría significativa en el grupo experimental, en las variables movilidad y equilibrio. De tal modo, los programas de ejercicio simulado, en LME, producen una mejora en la autopercepción.
El estudio de Lee y Lee (2021)(18) analiza cómo un programa de ejercicios basado en la realidad virtual puede mejorar la capacidad de equilibrio al sentarse en pacientes con LME con una evolución de más de 6 meses. Se demostraron avances estadísticamente significativos en un periodo de 8 semanas de intervención, en las puntuaciones de aplicación sensible de la fuerza y límites de estabilidad. Los participantes del grupo experimental, que recibieron terapia adicional basada en RV, manifestaron resultados superiores en comparación con el grupo control, que siguió un programa de rehabilitación regular. Asímismo, Alashram y colaboradores (2020),(23) en sus hallazgos preliminares sugieren que la RV puede mejorar el equilibrio en estos pacientes, especialmente en casos crónicos con clasificación C y D en la escala ASIA. Se propone que 12-20 sesiones de 30-60 minutos de RV podrían mostrar efectos beneficiosos. Los hallazgos de De Miguel Rubio y colaboradores (2020)(24) también expresan beneficios en el equilibrio medido a través de pruebas específicas como el mFRT y el T-Shirt Test, con resultados favorables en ambos casos; para la terapia de RV utilizaron la consola de videojuegos Nintendo Wii durante un periodo de 12 semanas. La revisión sistemática y metaanálisis de Abou y colaboradores (2020)(12) proporciona evidencia preliminar sobre los efectos beneficiosos de la terapia de RV para mejorar el equilibrio y la marcha en personas con LMT. Sus resultados sugieren que la terapia de RV combinada con rehabilitación convencional es más efectiva que solo la rehabilitación convencional para mejorar el equilibrio en posición de sentado. Además, se observó una tendencia de mejora en el equilibrio de pie y la función general de la marcha después de la terapia de RV.
Los resultados de Walia y colaboradores (2023)(25) mostraron una evidencia débil para el uso de entrenamiento locomotor con apoyo del peso corporal (BWST) como intervención para mejorar el equilibrio, aunque la combinación de BWST con estimulación mostró resultados prometedores. En cuanto a la RV, se observó una mejora significativa en el equilibrio, aunque los resultados provienen principalmente de estudios pre-post con un tamaño de muestra limitados.
La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión tenían una media de duración de 30 minutos como mínimo y su máximo de 60 minutos, 3-5 veces por semana durante 4-6 semanas, lo que limita la generalización de los resultados. Además, la variedad de protocolos de intervención y la falta de estandarización en la medición de los resultados pueden dificultar la comparación entre estudios. A pesar de ello, se considera al estudio una base para futuras investigaciones debido a que la principal fortaleza fue la inclusión de ECAs con una puntuación mínima de 7/10 en la escala PEDro lo que asegura la calidad metodológica de los estudios analizados.
Otras limitaciones fueron no disponer un número significativo de artículos de tipo ECAs y la heterogeneidad de las variables de medición, así como la aplicación de los diferentes tipos de la RV, lo cual hizo imposible generalizar los resultados y realizar un metaanálisis.
CONCLUSIONES
La realidad virtual muestra un potencial significativo como herramienta complementaria en la rehabilitación del equilibrio estático y dinámico en pacientes con lesión medular traumática. A pesar de la limitación en el número y duración de los estudios, se observaron mejoras considerables en medidas como el mFRT, con intervenciones de más de 30 minutos, 3-5 veces por semana durante 4-6 semanas. Además, un considerable porcentaje de los casos mostró avances en las pruebas BBS, T-shirt, FIST y CST. No obstante, el alto costo y la complejidad tecnológica limitan la accesibilidad a esta herramienta en los centros de rehabilitación, lo que afecta la viabilidad de terapias prolongadas.
Conflictos de intereses:
Los autores afirman que no existen relaciones o compromisos que pudieran influir en el contenido presentado en este trabajo, ni que puedan interpretarse como posibles conflictos de interés.
Contribución de autores:
Conceptualización: Adamaris Lozada Ulloa, Joselin Tixi Guaraca
Investigación: Adamaris Lozada Ulloa, Joselin Tixi Guaraca
Metodología: Johannes Hernández Amaguaya
Curación de datos: Johannes Hernández Amaguaya, Adamaris Lozada Ulloa, Joselin Tixi Guaraca
Supervisión: Johannes Hernández Amaguaya
Redacción-borrador original: Adamaris Lozada Ulloa, Joselin Tixi Guaraca
Redacción-revisión y edición final: Johannes Hernández Amaguaya
Financiación:
Este estudio no tuvo financiación de ninguna entidad externa.
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