INTRODUCCIÓN
Una manifestación particular del edema en la preeclampsia, es el edema vulvar masivo, el cual es una complicación sumamente rara, en cuya base hay un proceso patológico sistémico y complejo. (1,2)
Los estados hipertensivos en cualquiera de sus formas son una de las manifestaciones más frecuentes durante el embarazo. Se considera que estos complican al menos al 5 % de todas las gestaciones, (3) de ellas la mayor incidencia corresponde a las formas inducidas por el embarazo (50-70 %).
Los síntomas y signos que acompañan a la preeclampsia son consecuencias lógicas de las respuestas orgánicas a los trastornos fisiopatológicos desencadenados en la mujer. Los edemas son reflejo de la retención hídrica como consecuencia de la disminución de la perfusión glomerular. (4) El caso que se presenta muestra las formas más severas de manifestarse este signo clínico.
En la mujer embarazada, con el examen clínico, se puede evidenciar edema en más del 60 % de los casos, situación que se considera normal. (5) La preeclampsia no siempre se acompaña de edemas y en más de un 30 % de las pacientes no se observan a la inspección clínica, pero si se utilizan los métodos exploratorios especiales, aparecen de manera constante. (6,7)
Se decidió publicar el caso por lo poco frecuente de la presentación del edema que acompaña la enfermedad hipertensiva del embarazo y la preeclampsia que propicia una elevada morbi-mortalidad perinatal materna y fetal.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 32 años de edad, de color de piel blanca, citadina, profesional, que fue remitida al Servicio de Obstetricia por presentar cifras de presión sanguínea elevadas hasta 170/120 mm Hg, lo que se corroboró al momento del ingreso.
En los familiares refirió madre con hipertensión arterial. No declaró antecedentes patológicos personales. Su situación obstétrica era: gesta 3, parto ninguno y dos abortos provocados, con embarazo actual de 29 semanas y 6 días. La paciente se encontraba en aparentes buenas condiciones generales, afebril, orientada en tiempo, espacio y lugar; deambulando; piel y mucosas de color normal, con edemas que paulatinamente habían aumentado de tamaño en manos, rostro y pared abdominal, más pronunciados en extremidades inferiores; aumento de peso exagerado de 6 kg, en las últimas dos semanas. Pulso 84 x min., F.R:19 x min., sin problemas respiratorios. Altura uterina 29 cm., acorde a su edad gestacional; feto en posición longitudinal cefálica; frecuencia cardiaca fetal (FCF) no audible con estetoscopio de Pinard, pero sí con monitor: 148 x min. Movimientos fetales percibidos por la madre, dinámica uterina negativa. Región vulvar normal. No pérdidas de líquido ni sangre por orificio cervical externo.
Los exámenes paraclínicos arrojaron los siguientes resultados:
Grupo sanguíneo: B positivo.
VIH y VDRL no reactivos.
Hemoglobina 116 gr/L. Cuenta leucocitaria normal.
Tiempo de coagulación: 7 min.
Tiempo de sangrado: 1 min.
Plaquetas 268.000 x ml.
Creatinina: 75 mmol/L.
Proteinuria parcial: dosificable.
Proteinuria en 24 horas: 2 gr/L.
Transaminasas hepáticas TGO y TGP; glucemia: normales
Ácido úrico: 383 mmol
Electrolitos séricos normales.
Exudado vaginal normal.
La ultrasonografía programada para alrededor de las 22 semanas reportó: biometría fetal acorde a edad gestacional; no se visualizaron anomalías fetales en ultrasonografía genética. Placenta anterior, líquido amniótico en normal cantidad para el tiempo de gestación.
Durante la estancia el cuadro clínico empeoró comportándose como una preeclampsia grave que llevó a la muerte fetal y a otras complicaciones maternas; a pesar del tratamiento impuesto con antihipertensivos: metil dopa (250 mg), 2 tabletas cada 6 horas e hidrolazina de 50mg, 1 tableta cada 8 horas y sulfato de magnesio (SO4Mg) al 10 %. Los edemas se acentuaron desarrolló un edema vulvar masivo, considerado como una complicación infrecuente. (Figuras 1, 2, 3).
Comenzó la regresión del cuadro clínico con la evacuación del útero por vía transpelviana con inducción del parto, posteriormente se utilizó la furosemida en diferentes dosis, por el estado hiperdérmico que presentaba la paciente no había sido posible su aplicación; diez días después sus parámetros clínicos y paraclínicos volvieron a ser normales.
DISCUSIÓN
Durante el embarazo de curso normal la mujer aumenta 12,5 kilogramos como promedio, gran parte de ese aumento es agua, que se acumula en forma constante durante toda la gestación y alcanza un promedio de 6 a 8 litros. (1,7) Al final del embarazo se observa la formación de edemas con fóveas en los maléolos, especialmente al final de la tarde, esto se debe a la dificultad que presenta el retorno venoso por debajo del nivel del útero debido a la compresión de la vena cava inferior.(6,8) Cuando hay edemas marcados en cara, manos, región sacra y abdomen, se observa que son precedidos por un aumento exagerado de peso en la embarazada, que indica un proceso patológico subyacente, como la hipertensión inducida por el embarazo, en la que además de retención de líquidos hay aumento de la permeabilidad capilar con daño endotelial, que posibilita el paso de proteínas al espacio intersticial con disminución de la presión oncótica plasmática y la formación de un círculo vicioso a favor de los edemas.(8)
El edema vulvar masivo de la preeclampsia debe ser diferenciado de otras entidades como las infecciones, entre ellas la inflamación de la glándula de Bartholini, pero generalmente es unilateral; traumatismos por manipulación en los partos difíciles; anomalías congénitas o procesos linfáticos agudos; desórdenes metabólicos, (9) y la utilización de tocolíticos. (10)
En el caso presentado, el edema vulvar masivo estuvo precedido por un aumento de peso exagerado, cifras de presión sanguínea elevadas que aparecieron después de las 20 semanas de embarazo, se debió al desarrollo de una cadena fisiopatológica propia de la preeclampsia. (10, 11)
Son pocos los especialistas de larga trayectoria, en la institución, que recuerdan haber tratado edema vulvar masivo asociado a la preeclampsia. El caso que se presenta se considera infrecuente.
