CONCEPTO

Definiciones y criterios de sepsis:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Presencia de dos o más de los siguientes:

• Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C (temperatura central).
• Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto).
• Taquipnea (más de 20 respiraciones por minuto, o PaCO₂ menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica.
• Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm³, o más del 10 % de cayados).

Síndromes sépticos (estadios de la sepsis):

• Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente.
• Sepsis grave (SG): Sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión. El sistema SOFA incluye los siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico.
• Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos.
• Shock séptico (SS): Hipotensión debida a la sepsis (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión) que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.

Sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) de valoración de disfunción de órganos en la sepsis

Factores de riesgo.

• Bacteriemia.
• Más de 60 años.
• Neoplasias.
• Diabéticos.
• Cirrosis hepática.
• Uso de esteroides.
• Inmunosupresores.
• Antibióticoterapia cambiante.
• Citostáticos.
• Enfermedades crónicas debilitantes.
• Procederes invasivos.
• Granulopénicos.

ETIOLOGÍA

Puede ser producido mayormente por gérmenes Gram negativos, Gram positivos pero en ocasiones pueden verse cuadros similares producidos por hongos, ciertos virus y riskettsias.

Gérmenes más frecuentemente implicados en el shock séptico: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter, Staphylococcus aureus y bacteroides.

Estos gérmenes pueden localizarse en diferentes sitios de infección, los más frecuentes son pielonefritis, neumonía, peritonitis, colangitis, celulitis, meningo encefalitis y sepsis genicológicas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del shock séptico es eminentemente clínico. Generalmente se asiste a un paciente con gran toma del estado general, pálido, sudoroso, con taquicardia, con pulsos periféricos ausentes o muy débiles, al mismo tiempo con hipotensión arterial marcada. Como trasfondo podemos encontrar los síntomas y signos propios de la entidad que causa el shock. Es importante señalar que estamos asistiendo a una población envejecida, por tanto hay que tener en cuenta las particularidades de los ancianos como la comorbilidad y la depresión del sistema inmunológico que con frecuencia nos presenta a un paciente con sepsis grave o shock séptico, sin fiebre.

La presentación clínica puede evolucionar en el transcurso de días o puede adoptar un curso explosivo como en la meningococcemia y provocar la muerte del paciente en cuestión de horas, por esta razón una de las claves para la terapia exitosa es reconocer el estado lo más pronto posible. El diagnóstico del shock puede hacerse de forma rápida y sencilla.

TRATAMIENTO

• Pilares de tratamiento
• Resucitación inicial
• Tratamiento de la infección

- Diagnóstico: Del microorganismo y de localización.

- Tratamiento: Antibiótico y cirugía del foco, cuando esté indicada.

• Tratamiento de la sepsis

- Proteína C activada.

- Corticoides.

• Tratamiento de soporte

Resucitación inicial en la UCIE

• Clasificación del paciente como código rojo.
• Resucitación iniciada de inmediato.
• Oxigenoterapia.
• Acceso venoso.
• Parámetros a lograr:

- Presión venosa central entre 8 y 12 mmHg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes con ventilación mecánica o con aumento de la presión intraabdominal)

- Presión arterial media superior a 65 mmHg.

- Diuresis superior a 0,5 ml/kg/hora.

- Saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno superior a 70 %.

- Hematocrito superior al 30 % (hemoglobina superior a 10 gr/dl). Transfundir si es necesario.

- Valores normales de lactato (indicador hipoperfusión).

• Obtener estudios microbiológicos: Hemocultivo, urocultivo, secreciones u otros en dependencia del sitio probable de origen.
• Inicio del tratamiento antimicrobiano empírico o específico. La elección del antibiótico debe tener en cuenta el contexto epidemiológico y el foco de la infección, así como los patrones de sensibilidad y resistencia locales (de la comunidad y del hospital). El tratamiento de la infección incluye el control del foco adecuado a cada circunstancia (drenaje de colecciones, desbridamiento de tejidos, retirada de dispositivos, resección de órganos).
• Traslado a una unidad de terapia.

Si no se consiguen dichos objetivos a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central mediante la fluidoterapia, administrar dobutamina si con el hematocrito en dicho rango la saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno sigue siendo inferior al 70 %. Para mantener la presión arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar noradrenalina durante la administración de líquidos.

No hay pruebas de la superioridad de cristaloides o coloides. El ritmo de infusión debe ser rápido: 20-30 ml/kg de cristaloides en los primeros 30 min. (1,500-2,000 ml para sujetos de 70 kg.) si hay hipotensión, 500 ml de cristaloides cada 30 min. después; típicamente, el paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5000 ml de cristaloides en las primeras seis horas, y una proporción importante precisan noradrenalina, transfusión o dobutamina con este esquema terapéutico.

El principal valor de las recomendaciones sobre la resucitación inicial radica en el énfasis puesto en la precocidad y la agresividad de la resucitación, que debe iniciarse fuera de la UCI.

TRATAMIENTO EN TERAPIA INTENSIVA

Para el siguiente aspecto tomaremos como patrón el shock séptico por representar el estadio más grave de la sepsis.

Reposición de fluidos

Desde el momento en que se identifica el shock séptico-sepsis grave tienen que comenzar las acciones terapéuticas, la primera de ellas es la reposición de fluidos lo que se recomienda sea con cristalotes o sus equivalentes, se sugiere hidratar al menos a razón de 20 - 40 ml/kg hasta lograr los parámetros descritos en el aspecto anterior.

Es necesario colocar un catéter venoso central, con el objetivo de medir la presión venosa central (PVC) y tomar muestra de sangre venosa para determinar la saturación venosa central de oxígeno (SVcO₂). Este último parámetro es importante y ayuda a definir conducta. En el shock séptico-sepsis grave existe un desbalance entre el aporte de oxígeno a los tejidos y su utilización que es paralelo a la respuesta del huésped a la sepsis; esto genera hipoxia tisular global y desviación del metabolismo hacia vías anaeróbicas y en consecuencia aumentan los niveles de ácido láctico. Niveles bajos de SVcO₂ (< 70 %) y un aumento de los niveles de lactato, o en su defecto un aumento de la brecha aniónica (anión GAP), sugiere la presencia de hipoxia tisular global. Esto se considera como sepsis hipodinámica. Valores normales o elevados de SVcO₂ (>70 %) asociados a elevados niveles de lactato indican que los tejidos son incapaces de extraer oxígeno del torrente sanguíneo por cortocircuito (shunt) microvascular, fallo microcirculatorio o disfunción mitocondrial. Este síndrome clínico está asociado con elevada morbilidad y mortalidad, se denomina hipoxia tisular citopática.

Si después de administrar adecuadamente líquidos no se logra SVcO₂> 70 % se debe valorar si es necesario elevar hematocrito hasta 30 % con transfusiones de glóbulos y/o valorar el uso de drogas Inotrópicas.

Diagnóstico microbiológico

Se debe tomar muestra para hemocultivos en el momento del diagnóstico o al menos en la primera hora, pero antes de iniciar tratamiento con antimicrobianos; posteriormente se indican cada 6 horas (hemocultivos) o en dependencia de la evolución.

Antimicrobianos

El tratamiento con antimicrobianos tiene que iniciarse en la primera hora después de reconocido el síndrome y haber sido tomadas las muestras para cultivos. Para seleccionar el antimicrobiano tener en cuenta:

• Antecedentes del paciente (alergia o intolerancia al fármaco, enfermedades asociadas, etc.).
• Ubicación del foco séptico.
• Elementos epidemiológicos.
• Agente causal más probable.
• Presencia de disfunción de órganos.

Recordar que el inicio tardío del tratamiento antimicrobiano está asociado a desenlaces fatales.

Control del foco

En caso necesario drenar abscesos, desbridar heridas necróticas, retirar dispositivos potencialmente sépticos. Asumir conducta específica en dependencia del cuadro clínico.

Apoyo vasoactivo

Está indicado su uso cuando falla el reemplazo de volumen en aras de sostener o incrementar la tensión arterial y mejorar la perfusión hística, de elección son la norepinefrina o dopamina.

• Dopamina en dosis de 7 - 20 μcg/kg/min. Las dosis inferiores a 5 μcg/Kg./min no son recomendadas.
• Norepinefrina 2-20 μcg/kg/min.
• Vasopresina en dosis de 0,01 - 0,04units/min. (No disponible). Su uso está indicado cuando la hipoperfusión y la hipotensión persisten.
• Dobutamina, se recomienda su uso en pacientes con evidencia de disminución del gasto cardiaco dependiente de la Contractilidad del miocardio, dosis recomendada 5 - 20 μcg/kg/min.

Esteroides

Se utilizará hidrocortisona 300 mg/d por vía intravenosa, en aquellos pacientes con dependencia de vasopresores para el mantenimiento de cifras adecuadas de tensión arterial. Las dosis de esteroides superiores a las recomendadas, para el tratamiento del shock séptico son inefectivas y perjudiciales.

Proteína C activada recombinante (no disponible)

Indicaciones

• APACHE II >25.
• Disfunción orgánica múltiple inducida por sepsis.
• shock séptico.
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) inducido por sepsis.

Contraindicaciones.

• Sangramiento activo.
• Enfermedad cerebrovascular hemorrágica reciente (3 meses).
• Cirugía intracraneal, intraespinal o trauma de cráneo grave en los últimos 2 meses.
• Trauma con elevado riesgo de sangramiento grave.
• Presencia de catéter epidural.
• Evidencia de masa intracraneal o síndrome de herniación cerebral.

Hemoderivados

Mantener cifras de hemoglobina en valores entre 9 - 10 g/L, mediante el uso de transfusiones de glóbulos.

Se administrará concentrado de plaquetas si el conteo es inferior a 5 x10⁹/L y hay sospecha de sangramiento evidente. Para procederes invasivos o cirugía se recomienda alcanzar conteo de plaquetas mayor o igual a 50 x10⁹/L.

El uso de plasma fresco congelado se reservará para corregir el tiempo de protombina, en caso de que este aumente.

Ventilación mecánica

En ausencia de SDRA se recomiendan medidas protectivas. Si llega a desarrollarse SDRA, se recomienda:

• Utilizar volumen tidal de 6ml/Kg.
• Presión meseta inferior a 30 cm. H₂O.
• Hipercapnia permisiva.
• Posición semisentado 30 ⁰ para evitar neumonía asociada a la ventilación.
• Ventilación en posición prono.

Control de la glucemia

Se recomiendan cifras de glucemia inferiores a 150 mg/dl (8,3 mmol/L), para esto es necesario el uso de insulina en infusión, al menos en los primeros momentos del tratamiento y controlar periódicamente la glucemia. Al mismo tiempo la nutrición enteral debe comenzar precozmente.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y las úlceras de estrés

Se realizará como en todo paciente en estado crítico la profilaxis de la TVP con heparina de bajo peso molecular y las úlceras de estrés con antagonistas de los receptores H₂.

GUÍA DE EVALUACIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS