CONCEPTO
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre hacia el lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de Urgencia y uno de los principales motivos de ingreso con elevada mortalidad.
CAUSAS
• Ulcera péptica gastroduodenal (50 %).
• Lesiones agudas de la mucosa (gastritis y erosiones).
• Várices esofágicas (5-8 %).
• Esofagitis por reflujo.
• Desgarros de Mallory-Weiss.
• Neoplasias gástricas.
• Otras.
CLASIFICACIÓN
Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad, esa subdivisión mantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por várices esófago- gástricas.
En nuestro medio clasificamos la HDA según cálculo aproximado de las pérdidas sanguíneas en los siguientes grados: (Clasificación de Forrest de actividad del sangrado).
Grado I. No hay repercusión hemodinámica, no hay anemia. La presencia de melena indica la pérdida de 200 mL de sangre. Expresión del 15 % del volumen de sangre perdido (500 a 600 mL).
Grado II. Tiene repercusión hemodinámica, puede haber anemia discreta (palidez). Caída de la tensión arterial hasta 10 mm Hg en la posición de pie, lo representa una pérdida de sangre de 10 a 20 % de la volemia. Puede llegar al 30 % del volumen de sangre (600 a 1200 mL).
Grado III. Repercusión hemodinámica importante: taquicardia, hipotensión arterial, disnea, presión venosa central (PVC) baja, y puede estar en shock. Anemia (palidez franca). El paciente ha perdido más del 30% de la volemia (1200 a 2000 mL).
Grado IV. Sangrado masivo, más de 2000 mL.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre un sangrado mínimo, que puede expresarse como anemia crónica o una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis y shock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia.
Según la clínica se orienta el manejo y la admisión de estos pacientes. Si existen alteraciones hemodinámicas severas deben admitirse en la UCIQ para ser compensados hemodinámicamente.
COMPLEMENTARIOS.
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y factor, debiéndose realizar hemoglobina y hematocrito al ingreso y repetir cada 6 u 8 horas según la evolución del paciente.
Coagulograma. Urea, creatinina, electrolitos. TGP
Panendoscopía.
De gran valor diagnóstico con más de un 90 % de positividad, debe realizarse en las primeras 12 a 24h previo lavado gástrico. Orienta en el manejo del paciente: muestra topografía de la lesión, si la hemorragia está o no en actividad y la existencia de desangramiento.
Hallazgos endoscópicos:
• Estigmas mayores: Vaso sangrante visible; vaso no sangrante visible en el fondo de la úlcera y/o presencia de un pseudoaneurisma pulsátil en el fondo de la úlcera.
• Estigmas menores: Resumamiento de sangre en el fondo de la úlcera; mancha oscura (negra o roja en el fondo de la úlcera) y/o coágulo adherido
• No encuentra causa.
Los estigmas de hemorragia se hallan en un altísimo porcentaje si la endoscopia se realiza antes de las 12 horas.
Si el paciente presenta hemorragia activa, vaso visible no sangrante o coágulo adherido, se puede intentar tratamiento endoscópico y el paciente permanecerá en terapia intensiva durante 24 horas; si no presenta hemorragia recidivante es enviado a sala, donde permanece 48 horas más.
Si el paciente presenta un coágulo o manchas planas, sin señales de sangrado, deberá permanecer internado durante 72 horas.
Si durante la endoscopía se observa solamente una base clara, el período de internación para observación es de 24 horas.
Arteriografía selectiva del tronco celíaco si no se ha logrado localizar el sitio de sangramiento por los medios anteriormente señalados. Este complementario tiene un por ciento algo mayor de positividad que la endoscopía.
Sonda de balón esofágica Sengstaken Blakemore o algunas de sus variantes. Tiene valor diagnóstico y terapéutico.
Esplenoportografía en caso de posible hipertensión portal previo al tratamiento quirúrgico.
Endosonografía esofágica para el diagnóstico y seguimiento del sangramiento por varices esofágicas.
Rastreo de hematíes marcados con Tecnesio 99 o Indio 911 de vida media superior a 18 horas que permite precisar el sitio de sangramiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la HDA va encaminado a alcanzar 2 objetivos:
• Reponer la volemia.
• Detectar el sitio de sangramiento con la finalidad de suprimir aquello que lo ha causado.
Al ingreso tiene prioridad el tratamiento del shock, si este está presente, a continuación la realización del diagnóstico etiológico del sangramiento y llevar a cabo el tratamiento consecuente de la causa, pudiendo ser el este médico o quirúrgico.
Criterios de admisión en la UCIQ:
• Hemorragia digestiva alta Grado II-IV.
• Hemorragia digestiva asociada a otras enfermedades donde se pronostique una evolución tórpida o riego de complicaciones.
Medidas generales:
• Reposo físico y mental.
• Monitoreo de signos vitales según el estado del paciente.
• Catéter en vena profunda y medición de PVC.
• Balance hidromineral.
• Sonda nasogástrica gruesa y lavado gástrico hasta que salga limpio. Si cesa el sangramiento retirar la sonda.
• Sonda vesical y medición de la diuresis.
• Reposición de volumen según lo pautado para el shock hipovolémico.
• Vitamina K, si el tiempo de protrombina está prolongado.
• Oxigenoterapia si es necesario.
• Hemoglobina y hematocrito seriados o al menos a las 6 u 8 horas después del inicial.
• Leche 120 mL cada 3 horas si no presenta sangramiento por la sonda.
El pronóstico de los pacientes con sangrado digestivo alto va a depender de ciertos factores como son la edad y la comorbilidad. Para la estratificación del riesgo se aplica el índice de Rockall. Esta escala utiliza cinco variables, que se obtienen fácilmente en el momento del ingreso. La puntuación para cada paciente es la suma de los valores para cada una de las variables (mínimo: 0 puntos; máximo: 10 puntos). (Cuadro 1)
Cuadro 1. Escala de riesgo clínico de Rockall
Reposición de sangre (ver GPC de hemoderivados).
La cantidad real de sangre perdida para producir shock varía de acuerdo a la conformación física, edad y condiciones generales del paciente.
Es necesario mantener la hemoglobina del paciente alrededor de 100 g/l.
El cálculo de la pérdida de sangre se puede realizar según la clasificación cualitativa descrita anteriormente teniendo en cuenta que el volumen sanguíneo de una persona es 75 mL/kg de peso corporal.
Debemos insistir en la reposición de sangre lo antes posible, considerando el shock como moderado si la tensión arterial sistólica se encuentra entre 90 y 70 mm de Hg, el pulso entre 110 y 120 por minutos y signos clínicos de hipovolemia, requiriéndose en este caso restituir hasta un 25% de la volemia. Si el shock es grave (TA por debajo de 70 mm de Hg) el volumen a reponer puede ser de un 40 a un 50% de la volemia.
En las várices esofágicas debe reponerse el volumen con precauciones pues la hipervolemia puede aumentar la presión portal aumentando el sangramiento, mientras que la hipovolemia restringe la perfusión hepática con el riesgo de necrosis hepática.
Recordar administrar 1 gramo de Gluconato de Calcio por cada 1000 ml de sangre transfundida.
Medidas específicas
• Lavado gástrico con suero fisiológico.
• Enema evacuante de suero fisiológico cada 8 horas, para evitar la intoxicación hepatoamoniacal, que además indica cuando cesa el sangramiento.
• En caso de varices esofágicas se puede utilizar neomicina vía oral en tabletas trituradas 1,5 gramos cada 6 horas o metronidazol 1 gramo al día y magma de magnesio 30 ml cada 6 u 8 horas para la prevención de la encefalopatía hepato-amoniacal.
• Sedación si necesario.
• Antiácidos. Está demostrado que la disminución de la acidez gástrica manteniendo un PH por encima de 5 contribuye a disminuir el sangramiento y protege la mucosa, por lo que se utiliza una mezcla de gel de hidróxido de aluminio y magnesio o gel de hidróxido de aluminio 30 mL cada 2 o 3 horas.
• Citoprotectores: sucralfato, no tiene acción antiácida. Se utiliza 1 gramo 4 veces al día por vía oral; subnitrato de bismuto: (tab 125 mg) 1 tab 1 hora antes de desayuno, almuerzo y comida y a las 10.00 p.m.
• Inhibidores de la secreción clorhidropéptica: cimetidina (amp 300 mg) 1 amp endovenosa cada 6 horas, dosis máxima 1,2 gramos al día. Es posible utilizarlo también en infusión endovenosa continua de 50 a 75 mg por horas; ranitidina (amp 50 mg) 50 mg 2 veces al día por vía endovenosa; famotidina (amp 20) 20 mg endovenoso 2 veces al día a pasar en 30 minutos.
• Bloqueadores de la bomba de hidrógeno (actúa inhibiendo la bomba gástrica de protones): omeprazol (Bb 40 mg) 40 mg al día.
• Drogas vasoactivas en la hemorragia por várices esofágicas actúan disminuyendo la presión portal y el flujo del sistema ácigos:
a) Vasopresina. Es útil en caso de hemorragias por várices esofágicas por vía intraarterial o endovenosa y en el caso de sangramiento arterial por vía intraarterial solamente en dosis de 0,4 a 0,8 UI en dosis decrecientes por 2 ó 3 días. Puede disminuir el gasto coronario y cardíaco, pudiendo esto ser contrarestado por la nitroglicerina. Se debe realizar electrocardiograma previo a su administración.
b) Somatostatina. Hormona que tiene acción sobre el tractus gastointestinal al disminuir la secreción gástrica, el flujo sanguíneo y la motilidad intestinal. Infusión continúa en dosis de 3,5 mg/kg/horas disuelta en suero fisiológico. Es posible utilizar un bolo inicial de 250 mg.
c) Levorterenol. Es posible utilizarlo instilándolo en el estómago diluido en suero fisiológico y produce vasoconstricción local.
d) Propanolol (tabletas de 40 mg), se utiliza para prevenir recurrencia de hemorragia al disminuir el gasto cardiaco y la tensión portal, dosis de hasta 180 mg/día usadas cuidadosamente con monitoreo del gasto cardiaco.
• Métodos endoscópicos
a) Ligadura elástica de várices esofágicas.
b) Escleroterapia cuando la ligadura resulte técnicamente difícil, e inyectoterapia con cianocrilato en las várices gástricas.
c) El tratamiento endoscópico debería combinarse siempre con el farmacológico, que preferiblemente debe ser iniciado antes de la endoscopia.
• Balones: Únicamente deben utilizarse en hemorragia masiva como terapia de rescate en ausencia de otros procedimientos y como puente hacia ellos. Si es necesario utilizarlos debe ser en una unidad de cuidados intensivos y durante un máximo de 24 horas (esofágico). El uso de la sonda de Sengstaken-Blackemore, o algunas de sus variedades como la de Boyce o Linton (sólo balón gástrico), es útil aún en el presente siglo. Se introduce preferentemente por vía nasofaríngea (fosa nasal más permeable o amplia) previa anestesia local. Con el paciente en posición de semisentado, se introduce la sonda lubricada hasta casi la totalidad, con ayuda de movimientos de deglución y respiración profunda, luego se insufla el balón gástrico (250 mL de agua más 20 mL de contraste yodado y unas gotas de azul de metileno) y se tira de la sonda hacia fuera hasta que se perciba la detención del globo en el cardias. Se aplica la tracción con un peso de 0,5 kg. De no detenerse la hemorragia se insufla el balón esofágico, lo cual se hace con aire a una presión entre 30-40 mmHg. Debe anotarse la fecha y hora de colocado pues no debe mantenerse insuflado más de 24 horas (esófago) o 48 horas (estómago) consecutivas por el riesgo de necrosis de la pared del órgano. Para retirar la sonda, siempre debe comenzarse por el balón esofágico y se le debe dar a tomar al paciente 1 cucharada de aceite mineral previamente.
• Prevención de complicaciones:
a) Infecciones (sepsis, peritonitis bacteriana espontánea): Deben administrarse antibióticos. (norfloxacino, ceftriaxona, cefotaxime, ciprofloxacino) durante 7 días.
b) Broncoaspiración: Debe realizarse intubación orotraqueal en los pacientes con encefalopatía hepática grado III ó IV.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada en aquellos casos en los que no se consigue restablecer el equilibrio hemodinámico del paciente, debido a la intensidad de la hemorragia y a la imposibilidad de detenerla endoscópicamente, y especialmente en pacientes ancianos con enfermedades asociadas.
Es importante definir el mejor momento para la intervención quirúrgica valorando integralmente al enfermo. El riesgo quirúrgico y la mortalidad operatoria están en relación con la edad del paciente, el número de transfusiones recibidas y las enfermedades asociadas.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la HDA
• Si el sangrado es masivo.
• Si después de transfundir 1500 - 2000 mL de sangre en un período de 2 - 24 horas, no se establece la PA = 100mHg, Hto. 0,28 F/V, Hb 8 g/l.
• Si la hemorragia va asociada a perforación.
• Si la cantidad de sangre del grupo del paciente disponible en el banco de sangre es escasa.
• Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando el paciente recibiendo un tratamiento adecuado.
• Paciente en shock.
GUÍA DE EVALUACIÓN
