INTRODUCCIÓN
Los traumatismos oculares son una causa común de deficiencia visual, principalmente de ceguera monocular en el 33 al 40 % de los casos. La Sociedad Nacional de Prevención de la Ceguera de Estados Unidos estima que cada año ocurren más de 2,4 millones de traumatismos oculares. (1)
Los servicios de urgencia de Oftalmología en el mundo registran un considerable crecimiento en la incidencia de pacientes. Son múltiples los tipos de urgencias atendidas y una de las causas frecuentes son los traumatismos oculares; se estiman entre 30 y 40 millones de personas afectadas y en su mayoría hubieran podido evitarse, además han sido consideradas como una de las causas más comunes de ceguera en jóvenes. Desafortunadamente estas complicaciones no son únicas y se acompañan de diversos problemas de tipo humano, económico y social difíciles de cuantificar, además de la comprensible ansiedad por parte del paciente y los familiares. (2)
La población pediátrica no está exenta de esta situación y sufren muchos traumatismos oculares que representan la segunda causa más frecuente que requiere atención oftalmológica pediátrica de urgencia. La primera son las conjuntivitis. Esto nos da una idea de la elevada frecuencia de estos traumatismos, si sumamos la especial relevancia por su potencial ambliogénico, las posibles consecuencias y la corta edad de los pacientes, se convierten en una patología que hay que dominar dentro de la práctica oftalmológica diaria, porque es una causa común de deficiencia visual. (3)
La atención inicial del traumatismo constituye un proceder de extraordinaria responsabilidad para el que lo realiza, pues además de aliviar la ansiedad del paciente y de sus familiares define la conducta a seguir de acuerdo con las lesiones encontradas ya sean de urgencia o no y permite emitir el pronóstico de la posible recuperación. El sentido común, la serenidad y un planteamiento con conocimiento de causa, son de vital importancia en esos momentos.
A mediados de la década de 1990 un grupo de oftalmólogos interesados en el manejo del traumatismo ocular, se reunieron en Atlanta (EE.UU.) para acordar el desarrollo de un sistema de clasificación de las lesiones oculares. Los objetivos eran el establecimiento de un sistema con utilidad clínica e investigativa similar al de la retinopatía de la prematuridad, la vítreo-retinopatía proliferativa y la retinopatía diabética. Existía la necesidad de estandarizar la terminología y elevar el tratamiento del traumatismo ocular al nivel de otros traumas, tales como el trauma cráneo-encefálico cerrado. El grupo también notó que para lograr avances en el campo de la traumatología ocular sería necesario organizar ensayos clínicos de las estrategias de tratamiento, y la estandarización constituía una necesidad. Revisaron la literatura disponible y recurrieron a su experiencia personal para desarrollar un esquema de clasificación. (3,4)
En 1996 se describió una clasificación estandarizada de traumatismo ocular, evaluando los parámetros funcionales de capacidad visual, uno anatómico zona afectada y reflejos pupilares. (5)
Las ventajas están dadas, primero en que son simples y fáciles de recordar, un sistema complicado se olvida rápidamente, en segundo lugar suministran informaciones clínicamente relevante y en tercer lugar tienen un significado pronóstico. Cuando un sistema logra estos objetivos se convierte en estándar.
El propósito de este estudio fue comparar el pronóstico visual según la clasificación estandarizada de traumatismo ocular (CETO) y su correspondencia con la obtenida en la serie estudiada.
MÉTODOS
Se realizó un estudio, observacional, descriptivo- correlacional, retrospectivo y transversal que incluyó a 108 pacientes en edad pediátrica (entre 0 y 14 años, 11 meses y 29 días) ingresados en el Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto" de Cienfuegos, con el diagnóstico de traumatismo ocular en el período comprendido desde enero del 2003 hasta diciembre del 2008.
Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes ingresados en este período con diagnóstico de trauma ocular, se tuvo en cuenta variables como: sexo y edad, circunstancias en que se produjo el trauma agente causal, zona ocular afectada, grado de agudeza visual (AV) inicial, diagnóstico que motivó el ingreso, posteriormente se determinó el pronóstico visual y se aplicó la CETO, se comparó este resultado con el real obtenido de la serie estudiada.
Se evaluaron los parámetros según CETO. (5)
La variable grado de la clasificación estandarizada califica:
Con grado 1: Capacidad visual (AV) > =0,5
Con grado 2: Capacidad visual (AV) 0,4- 0,2
Con grado 3: Capacidad visual (AV) 0,19-0,025
Con grado 4: Capacidad visual: 0,02-PL
Con grado 5: Capacidad visual ojos sin percepción luminosa.
La definición operativa de deficiencia visual fue la presencia de grado mayor a 1 y 2 (3 a 5).
La variable zona se calificó:
Globo cerrado: Zona I externa: conjuntiva, córnea y esclera.
Zona II: Cámara anterior hasta cápsula posterior del cristalino.
Zona III: Por detrás de la cápsula posterior del cristalino.
Globo abierto: Zona I Córnea (incluye limbo)
Zona II: Hasta 5 mm del limbo.
Zona III: Más de 5 mm detrás del limbo.
Reflejos pupilares:
Positiva defecto pupilar aferente
Negativa: reflejos pupilares normales.
Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11,0.
Con todos los fundamentos se creó una base de datos y los resultados del procesamiento se presentan en tablas y gráficos con números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
Se atendieron por urgencias un total de 7503 pacientes, de ellos por traumatismos oculares 2544 en edad pediátrica. El sexo más afectado fue el masculino con 85 pacientes, mientras que en el sexo femenino sólo se afectaron 23 pacientes, hubo un predominio de los niños mayores de 10 años con 43 pacientes para un 39,8 %, seguido del grupo de edades de 7 a 10 años con 39 pacientes para un 36,1 %.(Gráfico 1)
En el Gráfico 2 se observa la distribución según el tipo de trauma que presentaron los pacientes a globo cerrado y a globo abierto en los 108 pacientes estudiados, 66 niños presentaron traumas cerrados o a globo cerrado y 42 presentaron traumas a globo abierto.
La distribución según agente causal y circunstancias en que se produjo el traumatismo, demostró que el madero fue el principal agente causal con 39 pacientes (36,1 %), seguido por las piedras con 14 niños (13 %) y en todos los casos el juego fue la principal causa con 80 niños, seguido de los accidentes domésticos con 17 niños. (Tabla 1)
Dentro de los diagnósticos que motivaron los ingresos en los 108 pacientes, existió un predominio de los hifemas con 54 pacientes ingresados por esta causa (50 %), seguida por penetraciones oculares en diversas localizaciones, dentro de ellas, las que más afectaron fueron las heridas penetrantes corneales con 33 pacientes (30,6 %), corneoescleral 2 pacientes (1,8 % ), las heridas corneales no penetrantes con 4 pacientes, al igual que las heridas de párpados con sección del canalículo con 4 pacientes (3,8 %).(Tabla 2)
La distribución según el grado de AV inicial que presentaron los niños en el momento del trauma y la zona ocular afectada según el tipo de trauma: abierto o cerrado, se aplicó la clasificación estandarizada de trauma ocular se observó que de los 98 niños que cooperaron a la toma de la AV, se clasificaron en la zona II con trauma ocular cerrado 47 pacientes, de ellos 31 tenían una AV de grado 1 (31,7 %) mientras que 11 niños (11,2 %) tenían un grado de AV de 2 y 5 niños para un 5,1 % se encontraron en el grado 4 por lo que este último presentó según la CETO deficiencia visual, con un pronóstico visual malo, mientras que 19 pacientes fueron afectados en la zona I para un 19,4 %, de ellos 15 pacientes (15,3 %) se encontraban en el grado de AV 1 con trauma cerrado, con buen pronóstico visual.
Al comparar la localización de las lesiones en los ojos con mal pronóstico visual en el trauma cerrado, se encontró menor proporción de lesiones en la zona I y en el grado 4, en 3 pacientes (3,1%).
Se encontró mayor proporción de lesiones en la zona II en los pacientes con grado de AV 1 y 2 en trauma ocular cerrado, y en la zona I con grado de AV 1, esto indica que los pacientes tendrán mejor pronóstico visual que el resto.
En los traumas abiertos encontramos mayor cantidad de casos en la zona I y en el grado de AV 4 con 11 pacientes (11,2 %), seguido del grado 1 con 6 pacientes (6,1 %). La menor proporción de pacientes en la zona II con grado de AV 2 fue encontrada en 1 paciente (1,0 %) y en la zona III con grado visual 5, en 2 pacientes para un 2 %.
Se pudo corroborar que en el estudio hubo un predominio de los pacientes en las zonas I y II con un grado de AV de 1 y 2 independientemente del tipo de trauma. Si se suman los pacientes de la zona I y II y grado visual 1 y 2 hacen un total de 74 de ellos, 56 con grado visual 1 y 18 con grado visual 2, esto indica que los pacientes tendrán mejor pronóstico visual, tanto por la zona afectada que incluyen estructuras oculares que tienen mejor accesibilidad para su tratamiento, al igual que los que ingresan con AV grado 1 y 2
Los reflejos pupilares se vieron afectados en dos pacientes 10 no cooperaron con el estudio. (Tabla 3)
El objetivo fue comparar el pronóstico visual real de la serie estudiada al egreso y el pronóstico visual emitido en el momento del trauma, si se les hubiera aplicado la clasificación estandarizada del trauma ocular.
La CETO da el pronóstico visual que puede tener el paciente en el momento del trauma, si se tiene en cuenta la zona afectada, el grado de AV y esto se compara con la AV que tuvieron los niños al momento del egreso, se corroboró la correspondencia entre la evolución de la AV de los pacientes en el momento del egreso y su pronóstico visual si se le hubiese aplicado la CETO desde el momento que llegó el paciente, se observó que en la serie estudiada, hay un ascenso en la curva, es decir, hay una mejoría en la AV que aumentó igual o mayor de 0,5 en 79 pacientes. (Gráfico.3)
Con la aplicación de la CETO desde el inicio a estos pacientes los afectados en las zonas I y II y con grado de AV 1 hubieran sido 56 pacientes y con grado 2, 18 pacientes, al momento del ingreso tenían mejor pronóstico visual que el resto, existió una similitud entre los pacientes que al egreso tuvieron una AV de 0,5 o más, con 79 pacientes, que evolucionaron mejor que el resto. Se constató que si al ingreso se hubiera aplicado la CETO 74 niños tendrían buen pronóstico visual.
La aplicación constante de la clasificación estandarizada para clasificar y evaluar pacientes con trauma ocular es una herramienta sencilla que concuerda con la serie revisada por lo que da una gran oportunidad a los oftalmólogos a realizar la clasificación y el pronóstico si se mantiene la uniformidad. (Gráfico.4)
DISCUSIÓN
En el estudio hubo un predominio del sexo masculino, en edades mayores de los 10 años. Esta superioridad encontrada en el sexo masculino se debe a la mayor integración del niño a las actividades potencialmente peligrosas o predisponentes de traumas oculares y al mismo tiempo que son más comunes y repetidas, se incrementan con la edad, a medida que el niño aumenta su radio de actividades dentro y fuera del hogar y se independizan, se encuentra similitud de los resultados obtenidos en otros estudios realizados. (6,7)
Dentro de los agentes causales que más producen traumas está el predominio de los maderos, seguido de las piedras como actividades de juegos que realizan los niños con mayor frecuencia. (8,9)
El hifema es una manifestación frecuente de las contusiones traumáticas del globo ocular se observó en el estudio 54 pacientes que representaron el 50 % de 108 estudiados. Aunque su evolución es generalmente favorable, en algunos casos se produjeron complicaciones que pudieron ensombrecer el pronóstico visual, de ahí que sea necesario un estricto control de la lesión tanto en su presentación aguda como en su evolución a largo plazo. Especial atención requieren los niños porque la exploración resulta más compleja que en el adulto. Muchos trabajos coinciden con el realizado, donde predominó el hifema traumático seguido de las heridas penetrantes corneales. (10)
Se aplicó la CETO esta clasificación evalúa las lesiones que se producen en los traumas mecánicos, está basada en cuatro parámetros fundamentales que son el tipo, el grado, la pupila y la zona afectada. (2)
El uso de la CETO podría representar un elemento útil para contar con datos que puedan reproducirse y generalizarse. La clasificación es útil para el especialista porque la valoración habitual no cubre todos los criterios de calificación, a pesar de que la clasificación no sustituye a la exploración oftalmológica y paraclínica exhaustiva, aun cuando puede ser modificada durante la exploración quirúrgica, en forma inicial permite sospechar la presencia de daño con base en los cuatro parámetros evaluados. (11- 13)
Esta categorización permitió clasificar y conocer el pronóstico visual. Se comprobó que, cuando la afectación es en la zona I y II y la AV es de grado 1 y 2 tienen buen pronóstico visual. Esta condición requiere que los pacientes sean evaluados según CETO que se realiza por la calificación anatómica y funcional. De esta manera el pronóstico del paciente no será determinado arbitrariamente por una lesión o por la función visual inicial, como se realizó en la serie estudiada. (14)
El empleo cotidiano de la clasificación para el oftalmólogo es útil porque es equivalente a la definición y manejo de las lesiones y permite un intercambio más productivo con el médico que atiende pacientes con traumas.
La valoración oftalmológica habitual en la serie no calificó todos los parámetros sugeridos por la clasificación. A pesar de que el oftalmólogo realice otros tipos de exploraciones, es conveniente que en la valoración del caso incluya los parámetros de la clasificación estandarizada, que han demostrado en estudios previos, tener valor para la detección de las lesiones y el pronóstico visual, si cumple con estos requisitos se pueden generalizar como guía de buenas prácticas en el Servicio de urgencias en Oftalmología.
El sistema tradicional de evaluación ocular, mediante la búsqueda de lesiones específicas, permite identificar en un primer contacto predominantemente las lesiones del segmento anterior del ojo, pero en las de localización posterior o intraocular (que pueden implicar un pronóstico visual más pobre) es difícil integrar el diagnóstico. La clasificación estandarizada de trauma ocular permite una sistematización de la exploración, lo cual hace posible al especialista inferir la presencia de lesiones aún sin utilizar instrumental especializado. Este tipo de detección, facilita la identificación de pacientes con lesiones potencialmente causales de ceguera, que mediante búsqueda intencionada sería difícil de encontrar.
La difusión de la clasificación estandarizada constituye una alternativa con un costo relativamente bajo, mientras la curva de aprendizaje es más corta. Su aplicación puede efectuarse en un número mayor de pacientes y permitirá detectar el daño ocular, no únicamente en pacientes con lesiones con globo abierto, sino en todos los pacientes con trauma ocular. Aplicada en forma adecuada, en un servicio de primer contacto, esta clasificación permitirá la detección de ojos con daño mediante una evaluación anatómica y funcional, aunque no se identifique específicamente el tipo de lesión ocasionada por el trauma. Las causas fundamentales que provocan los traumas en los niños así como las circunstancias en que se producen pueden ser prevenibles.
