INTRODUCCIÓN
El síndrome de marcapaso (SMP) es una entidad clínica compleja, que en la mayoría de las situaciones está caracterizada por la presencia de síntomas y signos relacionados con una respuesta hemodinámica anormal desencadenada por una sincronización inadecuada de la contracción auricular y ventricular, donde intervienen además factores humorales. Este síndrome se ve a cualquier edad, pero predominando en el paciente anciano y con cardiopatía estructural, no tiene predilección por sexo y aparece en cualquier momento después del implante del marcapasos. El punto de partida común para la mayoría de las causas del SMP es la pérdida de la sincronización aurículo-ventricular, la cual pone en marcha una cascada de eventos hemodinámicos, neurohumorales y electrofisiológicos que son los responsables finales de los síntomas y signos del síndrome, los cuales pueden ser muy diversos : palpitaciones , sudoración, atolondramiento, vértigo, astenia, intolerancia al ejercicio, hipotensión arterial, presíncope, síncope, disnea de esfuerzo o franca insuficiencia cardiaca. Dentro de los pacientes en los cuales con más frecuencia se presenta están aquellos portadores de marcapasos permanentes unicamerales con una modalidad de estimulación VVI. (1-2)
En nuestro entorno hospitalario no se le ha prestado gran interés a este fenómeno, pues nos contentamos durante muchos años, al igual que la comunidad internacional, con garantizarle al paciente una frecuencia cardiaca adecuada, olvidando el bienestar de este y su calidad de vida. En estas últimas décadas los cardiólogos se han ido preocupando no solo por la garantía de la frecuencia cardiaca sino que han ido pensando también en los fenómenos y consecuencias hemodinámicas de la estimulación cardiaca. En los últimos cinco años de trabajo en el Servicio de Cardiología del hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos, según experiencia práctica del autor de este trabajo, han sido reportados varios casos con sintomatología severa de SMP en los que ha sido necesario un cambio del modo de estimulación monocameral VVI por DDD/R; se desconoce la prevalencia de las formas menos sintomáticas en nuestro medio. Algunos estudios plantean que el SMP es más frecuente de lo que se piensa, por ejemplo el estudio PASE (Pacemarker Selection in the Elderly) que incluyó un total de 409 pacientes y en el 26 % de los que tenían una estimulación VVI fue necesario un cambio de modo de estimulación a DDD, debido al SMP. El ensayo CTOPP (Canadian Trial of Physiological Pacing) realizado en 2 550 portadores de marcapasos reportó también como frecuente el SMP en la estimulación VVI. (3-4)
Se decidió presentar el siguiente caso teniendo en cuenta que el SMP es más frecuente de lo que realmente se ha venido pensando y que su aparición puede estar relacionada con el modo de estimulación empleado, así como la espectacularidad de la recuperación del paciente ante el cambio de dicho modo de estimulación y el hecho de que los síntomas y signos de este fueron interpretados como una epilepsia tardía.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de color de piel blanca y 65 años de edad, el cual presentó un bloqueo aurículo ventricular de tercer grado, cuya posible causa fue la degeneración del sistema exitocinductor.
Se implantó un marcapasos permanente (MP) unicameral modelo Diapason (Sorian) de fabricación italiana, con los parámetros nominales y modo de estimulación VVI, sensado y estimulación monoplar. Fue dado de alta con seguimiento en la consulta de marcapasos. (Figura 1).
El paciente, en los próximos meses posteriores a la implantación del generador comenzó a presentar frecuentes pérdidas del conocimiento, siempre ante actividades físicas muy ligeras como subir un segundo piso, realizar una marcha rápida o montar bicicleta. Curiosamente, antes de llegar a la consulta de marcapasos, la cual se realiza a intervalos de 6 meses, los síntomas habían sido interpretados como una epilepsia tardía, por lo cual llevaba, desde hacía algún tiempo, tratamiento con carbamazepina, sin mejoría de los síntomas. Al examen físico solo presentaba latidos visibles en el cuello al colocar el imán sobre el generador y tendencia a la hipotensión arterial en reposo.
El paciente fue ingresado en el Servicio de Cardiología para estudio de las pérdidas del conocimiento. Rápidamente se pensó en síncopes de origen cardiaco y no en una afección neurológica. Se indicaron exámenes como: eco cardiografía, análisis Holter, radiografía de tórax, electrocardiograma, estudio hematológico, hemoquímico, tomográfico y electroencefalográfico. Fue revisado el MP con su programadora correspondiente y se evaluaron los diferentes parámetros programados sin encontrar disfunción del sistema electrodo/generador.
Después de realizar un diagnóstico de exclusión solamente se observó en el electrocardiograma la presencia de conducción retrograda 1/1. Al paciente se le puso un monitor por varios días y pudo observarse este fenómeno en su ritmo cardiaco más del 80 % del día.
se arribó a la conclusión de que la causa probable de los síntomas del paciente era un síndrome de marcapaso. (Figura 2).
Se decidió, con el consentimiento informado del paciente y familiares, realizar un cambio del tipo de marcapaso, por un MP bicameral Biotronik modelo Axios DR con sensado y estimulación unipolar (parámetros nominales) que permitiera una estimulación sincrónica de aurículas y ventrículos como es la tipo DDDR. Para ello fue necesaria la colocación de un nuevo cable electrodo en aurícula derecha. (Figura 3).
Una vez implantado el nuevo marcapasos con la estimulación DDDR desaparecieron los síntomas del paciente lo cual fue comprobado con una prueba de esfuerzo, actualmente el paciente es seguido en consulta y se mantiene asintomático. Se le suspendió el tratamiento con carbamazepina.
DISCUSIÓN
Se estima que hasta un 80 % de los pacientes con marcapasos VVI pueden tener un SMP subclínico, solo demostrable por estudios hemodinámicas y eco cardiografía Doppler (5).
Algunos autores han reportado entre un 20-27 % aproximadamente de sintomatología ligera como: astenia, vértigos, decaimiento y normalización de la tensión arterial en pacientes hipertensos; cerca de un 7 % refieren síntomas severos como hipotensión arterial sintomática, síncope o insuficiencia cardiaca izquierda, dada por disnea de esfuerzo. A pesar de todo solo un 4 % de los casos se someten a una nueva cirugía para realizar cambio de marcapasos con estimulación bicameral. (6-7) Según datos del subprograma nacional de marcapasos y electrofisiología clínica,(Informe del MINSAP en el 2003) en Cuba se deben implantar aproximadamente unos 300 marcapasos por millón de habitantes cada año, a partir del 2010; en la actualidad más del 80 % de los generadores implantados son monocamerales de tipo VVI y los pacientes tienen una edad media que supera los 70 años, predominan los pacientes con cardiopatías estructurales.
En Europa, por ejemplo, se implantan actualmente 550 generadores por millón de habitantes, en Estados unidos 700 generadores por millón de habitantes; en estos lugares se prefiere una estimulación más fisiológica como la AAI/R, VDD/R y la DDD/R que puede llegar hasta un 57-65 %. (8-9)
El SMP no es exclusivo del marcapaso tipo VVI, puede observarse en pacientes sin marcapasos como en aquellos que presentan un bloqueo aurículo-ventricular de primer grado con un intervalo PR del electrocardiograma muy prolongado; casos en que se denomina como síndrome de seudo marcapaso. Puede ocurrir también en pacientes con generadores bicamerales con programación de un periodo refractario auricular postventricular (PRAPV) inadecuado o intervalos aurículo-ventricular largos. La conducción retrograda ventrículo/ auricular (V/A) es uno de los principales determinante de la presencia del SMP. El 60 % de las personas puede presentar una conducción retrógrada por el sistema de conducción normal, independientemente de tener un bloqueo aurículo-ventricular completo. El tiempo de conducción ventrículo - auricular oscila entre 100 y 300 ms, cuando hay conducción retrograda 1/1 (Figura 2) la sístole auricular coincide en el tiempo con la sístole ventricular y se realiza la contracción auricular contra las válvulas aurículo-ventricular cerradas, generando un aumento brusco de la tensión auricular, la cual se tramite retrógradamente hacia las venas pulmonares y venas cavas, que es el principal factor estimulante de la liberación del péptido atrial natriurético. Todos estos fenómenos desencadenan vasodilatación arterial, disminución del volumen sistólico, caída del gasto cardiaco, hipotensión arterial, congestión pulmonar y arritmias auriculares.
Cada paciente con SMP requiere un tratamiento individualizado en dependencia de la causa que lo provoca. El objetivo general es restablecer la sincronía aurículo- ventricular correcta. En la gran mayoría de los casos se resuelve el problema con la sustitución del MP VVI por uno tipo DDD/R, en nuestro enfermo fue la solución del problema. (10-12)
Un marcapaso VVI es un sistema que es capaz de estimular el ventrículo e inhibirse cuando cesa la actividad espontánea ventricular, pero no tiene control sobre la actividad auricular manteniendo la disociación AV. Garantiza la frecuencia cardiaca para que el paciente no fallezca por asistolia pero no interviene sobre la hemodinámica del paciente. Su indicación sería oportuna en el paciente con fibrilación auricular y bloqueo AV, tercera causa más frecuente de implantes de generadores, en pacientes que solo realicen actividad física ordinaria, ancianos con poco o ningún validísimo o de manera profiláctica en pacientes que permanezcan el mayor tiempo en ritmo sinusal espontáneo. (13)
La estimulación fisiológica sería la modalidad AAI ósea censado y estimulación auricular, DDD estimulación y censado bicameral con sincronía AV y la VDD sensado bicameral con estimulación ventricular y sincronía AV, estas modalidades son capaces de aumentar el gasto cardiaco hasta un 39 %; paradójicamente es a pacientes jóvenes con una fracción de eyección del VI aceptable a los que más se implantan generadores de este tipo. En nuestro país la estimulación bicameral, a pesar de existir los medios disponibles, no se logra más allá de un 25 %. Existen países en el área, como Chile en que su empleo supera el 80 %. (14-17)
La tendencia actual está encaminada a individualizar a los pacientes y utilizar el modo de estimulación acorde al trastorno eléctrico que este presente, teniendo en cuenta los beneficios hemodinámicos. Cada día se implantan más los sistemas bicamerales y disminuye el modo de estimulación VVI, (18-20) pues si bien con este último tipo de estimulación se garantiza el ritmo cardiaco evitando que el paciente fallezca por asistolia, no se deben olvidar las consecuencias hemodinámicas de dicha estimulación, así como su confort y calidad de vida; es erróneo además achacar solamente a la enfermedad de base del enfermo los síntomas del SMP.
Por tales razones resulta un dilema tanto para el paciente como para el médico, ante la sospecha de este síndrome, realizar una nueva intervención quirúrgica a un paciente con un ritmo cardiaco garantizado y un bolsillo de marcapaso sano en óptimas condiciones, pero debe resolverse de la mejor manera en función de buscar la mejoría del paciente.
Solo quedaría añadir la espectacularidad de la mejoría o desaparición de los síntomas en los pacientes a los que en el Servicio de Cardiología de esta institución de salud se les ha sometido a una nueva intervención para cambio de marcapaso y modo de estimulación, por supuesto sin que este proceder sea la regla, sino la elección adecuada del modo de estimulación en cada paciente, respetando las indicaciones de la estimulación en cada afección, las cuales están muy bien argumentadas con las mejores evidencias clínicas en las diferentes Guías de Práctica Clínica.
