INTRODUCCIÓN
El trastorno de ansiedad generalizado (TAG) se refiere a la presencia de ansiedad persistente, con una duración de al menos seis meses. Los pacientes experimentan miedo, incluso ante problemas comunes en el trabajo, ante la salud, asuntos financieros o familiares. Los que padecen epilepsia, suelen preocuparse por la aparición de crisis, la gravedad de su enfermedad y la aparición de complicaciones. Esta condición coexiste con síntomas somáticos como agotamiento, insomnio y dificultad para concentrarse.(1)
Debido a la alta incidencia del TAG en la población en general, en las enfermedades crónicas no trasmisibles, en el contexto internacional se han desarrollado escalas breves de exploración para identificar este trastorno de manera rápida y poder llevar a cabo estrategias de tratamiento oportunas. Dentro de estas escalas se encuentra la escala de trastorno de ansiedad generalizado (GAD-7).(2)
La escala GAD-7 fue creada por Spitzer y colaboradores en el 2006, en EE. UU, en 15 clínicas de atención primaria, con una muestra de 2740 pacientes adultos, mostrando valores adecuados de fiabilidad y validez.(2) Se ha realizado su adaptación cultural al español(3) y se ha validado en adolescentes japoneses con miedo por COVID-19,(4) en centros de atención primaria,(5) personas con migraña,(6) en mujeres embarazadas de Perú,(7) en universitarios peruanos,(8) entre otros, obteniéndose valores óptimos de validez y confiabilidad.
El GAD-7 ha sido utilizado por algunos investigadores cubanos para identificar el TAG en pacientes con crisis epilépticas(9) y para diferenciar el TAG entre pacientes con epilepsias temporales y extratemporales,(10) pero el tamaño de las muestras utilizadas no ha sido representativa de la población cubana con epilepsias.
Además, en la actualidad no existen datos publicados sobre las propiedades psicométricas del GAD-7 en el contexto cubano en esta población clínica. Por tanto, para evitar sesgos culturales en la aplicación de esta escala en estos pacientes se requiere de llevar a cabo varios pasos del proceso de adaptación de dicha escala.
En principio, se debe realizar un proceso de adaptación lingüística y cultural, donde se deben seleccionar a expertos lingüistas y expertos en el diagnóstico del TAG y posteriormente llevar a cabo una prueba piloto, para comprobar la fiabilidad de la escala en una muestra de pacientes con epilepsias.
De todas las escalas disponibles, el GAD-7 es el único instrumento de screening o cribado que detecta el TAG en pacientes con epilepsia con una buena consistencia interna. Basados en el análisis teórico y en la necesidad de poder realizar un diagnóstico, se eligió adaptar al GAD-7 por ser una herramienta específica y útil para medir el TAG en la epilepsia. Además, es una escala de autoinforme, que consta de preguntas cortas que se pueden completar en menos de tres minutos. Por lo tanto, la presencia de psiquiatras u otro personal médico capacitado en el proceso de detección ya no es obligatoria.(2)
Por tanto, el objetivo de la investigación es adaptar lingüística y culturalmente la GAD-7 para pacientes con epilepsias en el contexto cubano.
MÉTODOS
Se realizó una investigación de desarrollo tecnológico I+D+i, a partir de tres etapas: adaptación lingüística y cultural con criterios de expertos lingüistas, criterios de expertos en el TAG y un estudio piloto en pacientes con epilepsias.
Etapa 1. La adaptación lingüística y cultural
Muestra: para llevar a cabo esta etapa se contactaron cinco expertos lingüistas por vía electrónica.
Criterios de inclusión: se seleccionaron aquellos que dieran su consentimiento a participar en el estudio y con más de 10 años de experiencia en la profesión de Licenciado en Educación, específicamente Español-Literatura. Se excluyeron a los que no aceptaron su colaboración en el estudio.
Características de la muestra: los cincos expertos lingüistas tenían las siguientes formaciones académicas: licenciados en educación, profesores de la asignatura Español-Literatura y graduados en el Instituto Superior Pedagógico Enrique José Varona, de Cuba.
Instrumentos: se elaboró una planilla de formato de consulta para el proceso de adaptación lingüística y cultural, la cual contempló una sección dedicada a recoger los datos personales y profesionales de los expertos/especialistas y se describió el objetivo de la evaluación. Se le envió la escala GAD-7 adaptada al idioma español,(3) y se contó con una hoja de respuestas conforme a los criterios: ningún cambio, cambio sintáctico, cambio semántico y no adecuado al contexto cubano.(11)
Variable: Criterio de los lingüistas: A: Ningún cambio. B: Cambio sintáctico: señala la posible mejora que le daría al ítem. Los reactivos que demandan cambios sintácticos tienen dificultades mínimas para la comprensión de las palabras que pueden solventarse alterando el orden de los elementos de la oración, pero conservando el sentido del enunciado. C: Cambio semántico o cultural: indica la posible mejora que le daría al ítem. Los reactivos que precisan cambios semánticos o relacionados con aspectos culturales tienen la necesidad de especificar el sentido de los mismos o de introducir expresiones más adecuadas al contexto de destino, recurriendo, por ejemplo, a la inserción y supresión de elementos oracionales, la sinonimia, la especificación y a otros giros de mayor complejidad. D: Inadecuada al contexto cubano.
Análisis estadístico: los resultados de la planilla para la adaptación lingüística y cultural referida con anterioridad se examinó a partir de análisis descriptivo (frecuencia absoluta, porcientos).
Etapa 2. Criterio de expertos
Para analizar la validez de contenido se utilizó el criterio de expertos. Se empleó el método de la preferencia.(12)
Muestra: participaron cinco expertos que fueron contactados por vía electrónica.
Criterios de inclusión: más de cinco años de experiencia laboral, ser especialista, máster o doctor en ciencias psicológicas, competencia en el tema y experiencia a través de publicaciones, cursos impartidos sobre el tema, además, su consentimiento de participar en el estudio. Se excluyeron a los que negaron su participación en la investigación.
Características de la muestra: el grupo de expertos quedó conformado por: un doctor en ciencias psicológicas, tres másteres en psicología de la salud, un especialista en psicología de la salud, y con publicaciones referidas al tema de TAG en diferentes enfermedades.
Instrumentos: se le envió la escala GAD-7 con las sugerencias de los lingüistas. Se elaboró una planilla para el proceso de validez de contenido, tomando como referente la propuesta metodológica realizada por Escobar y Cuervo.(13) La planilla contempló una sección dedicada a recoger los datos personales y profesionales de los expertos, se describió el objetivo de cada evaluación, y se contó con una hoja de respuestas conforme a los criterios evaluados: suficiencia, claridad, coherencia y relevancia.
Variables: se midieron los atributos de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia.
Suficiencia: Si considera que los ítems incluidos en la dimensión son capaces de recoger en su totalidad la información necesaria para medir el concepto que se está evaluando. Indicadores o rangos de medición: 1. No cumple con el criterio: los ítems no son suficientes para medir la dimensión. 2. Bajo nivel: los ítems miden algún aspecto de la dimensión, pero no corresponden con la dimensión total. 3. Moderado nivel: los ítems miden algún aspecto de la dimensión, pero no corresponden con la dimensión total. Se deben incrementar algunos ítems para poder evaluar la dimensión completamente. 4. Alto nivel: los ítems son suficientes para evaluar la dimensión.
Claridad: si la afirmación es comprensible fácilmente por la población a la cual está dirigida la escala. Se tiene en cuenta, además, el orden de las palabras y la relación mutua entre las mismas en la construcción de las oraciones y si están escritas correctamente. Indicadores o rangos de medición: 1. No cumple con el criterio: el ítem no es claro. 2. Bajo nivel: el ítem requiere bastantes modificaciones o una modificación muy grande en el uso de las palabras de acuerdo con su significado o por la ordenación de las mismas. 3. Moderado nivel: se requiere una modificación muy específica de algunos de los términos del ítem. 4. Alto nivel: el ítem es claro, tiene semántica y sintaxis adecuada.
Coherencia: el ítem que se propone tiene relación lógica con la dimensión que está midiendo. Indicadores o rangos de medición: 1. No cumple con el criterio: el ítem no es claro. 2. Bajo nivel: el ítem requiere bastantes modificaciones o una modificación muy grande en el uso de las palabras de acuerdo con su significado o por la ordenación de las mismas. 3. Moderado nivel: se requiere una modificación muy específica de algunos de los términos del ítem. 4. Alto nivel: el ítem es claro, tiene semántica y sintaxis adecuada.
Relevancia: la afirmación es esencial para el objetivo de la escala, es decir, si el contenido propuesto está altamente relacionado con la dimensión que evalúa en cada caso. Indicadores o rangos de medición: 1. No cumple con el criterio: el ítem puede ser eliminado sin que se vea afectada la medición de la dimensión. 2. Bajo nivel: el ítem tiene alguna relevancia, pero otro ítem puede estar incluyendo lo que mide éste. 3. Moderado nivel: el ítem es relativamente importante. 4. Alto nivel: el ítem es muy relevante y debe ser incluido.
Análisis estadístico: se calculó el promedio de cada atributo mencionado con anterioridad y se calculó el criterio de validez de contenido (CVC)(19) de cada ítem y total del instrumento, para evaluar el nivel de acuerdo entre los expertos respecto a los atributos. Además, se tomaron observaciones de los expertos para mejorar la redacción de los ítems. Estas observaciones se analizaron mediante análisis de contenido.
Etapa 3. Pilotaje
Muestra: se seleccionaron cinco personas por cada ítem de la escala GAD-7 (7 ítems por 5 personas), para un total de 35 participantes.
Criterios de inclusión: tener más de 18 años de edad, que asistieran a la consulta de Psicología del CIREN en el periodo de enero a diciembre del 2022, con diagnóstico clínico de epilepsias, ausencia de trastorno del desarrollo intelectual y que dieran su consentimiento de participación en la investigación. Se excluyeron aquellos que se negaron a colaborar en el estudio.
Características de la muestra: conformado por 35 personas con epilepsias. La media de edad fue de 31 años (DE = 12), la media de la escolaridad fue de 11 grados (DE = 2), y 19 del sexo femenino (54 %) y 16 del sexo masculino (46 %).
Variables: sociodemográfica: edad, sexo y escolaridad (identificados a través de una entrevista estructurada). Edad (grupos etarios): juventud (18 a 24 años), adultos jóvenes (25 a 40 años), adultos intermedios (41 a 61 años), adultos mayores (mayor de 62 años). Sexo: femenino y masculino. Escolaridad: primaria, secundaria, preuniversitario, técnico medio, universitario.
Variable psicopatológica: trastorno de ansiedad generalizada (TAG): estado emocional que presenta reacciones de miedo o aprensión anticipatorios de peligro o amenaza inespecíficos, acompañadas de una activación del sistema nervioso autónomo. Se midió a través de la escala GAD-7. Indicadores: presencia o no de TAG. Niveles: 0-4 no ansiedad, 5-9 ansiedad leve, 10-14 ansiedad moderada y 15-21 ansiedad grave.(3)
Instrumentos: a la muestra seleccionada se le aplicó una entrevista estructurada para conocer datos sociodemográficos (edad, sexo, edad) y la escala GAD-7 con los cambios sugeridos por los expertos. Se elaboró una planilla para el debriefing o feedback, a través de la cual se comprobó el tiempo de aplicación de la prueba, la comprensión, claridad de los ítems, extensión de la prueba y si las afirmaciones resultaron incomodas u ofensivas.
Análisis estadístico: luego se calculó la fiabilidad con el coeficiente alfa de Cronbach considerándose adecuado si este coeficiente es mayor o igual que 0,7, (14) y realizándose el análisis de eliminación de ítems. Se realizó un análisis de contenido del debriefing.
Se pusieron en práctica los principios éticos de la declaración de Helsinki,(15) se solicitó autorización al comité de ética de la institución CIREN y el consentimiento informado a los expertos lingüistas, los expertos en TAG y los pacientes que participaron en la investigación.
RESULTADOS
Etapa 1. Adaptación lingüística y cultural
Un dato que llamó la atención fue que los expertos lingüistas solo propusieron modificaciones sintácticas para dos ítems de la escala original adaptada al español. El experto 2 propuso incluirle al ítem 2 un artículo determinado (las) y colocarle el plural a la palabra preocupación (preocupaciones). El ítem quedó así: “Ser incapaz de dejar de preocuparse o de controlar las preocupaciones”. Por su parte el experto 3, propuso incluir al ítem 7 el pronombre personal átono reflexivo proclítico (me), quedando “Sentir miedo de que algo terrible me pueda ocurrir”.
En general, todos los lingüistas coincidieron en no modificar 5 reactivos (ítems 1, 3, 4, 5, 6), es decir, en dejarlos igual a la versión original traducida al español.
Etapa 2. Criterio de expertos
La validez de contenido de la escala GAD-7 se analizó a partir de la opinión de los expertos en relación con los atributos de claridad (CVC = 4,23), coherencia (CVC = 4,34), relevancia (CVC = 4,63) y suficiencia (CVC = 4,34), considerándose los mismos con valores altos según los indicadores o rangos de medición de la escala propuesta.
En la tabla 1 se muestra el coeficiente de validez de contenido (CVC) de cada ítem y total de la escala.
Las observaciones de los expertos a cada ítem de la escala se señalan a continuación, tomando en cuenta la unicidad de criterios entre los mismos.
En el ítem 1, los expertos 2, 3 y 4 coincidieron que debían de mantenerse los 3 síntomas aludiendo que un paciente podía referir todos los síntomas o al menos uno de ellos. En el ítem 2, los expertos 1, 2, 3 y 4 coincidieron en referirse a un solo elemento en la afirmación (“incapaz de controlar las preocupaciones”).
En el ítem 3, los expertos 2, 3, 4 y 5 consideraron cambiarle la palabra “cuestiones” por “diferentes cosas”. Por su parte, en el ítem 4, los expertos 2, 4 y 5 sugirieron cambiarle la palabra “problemas” por “dificultades”.
En el ítem 6, los 5 expertos discurrieron que la aseveración debía referirse a un solo síntoma o aspecto. Los expertos 1, 2 y 3 coincidieron en el término enojarse. Finalmente, en los ítem 5 y 7 todos los expertos consideraron no realizar cambio alguno.
Se muestran solo los ítems que tuvieron cambios de los lingüistas y de los expertos. Se excluyeron los ítems 1 y 5 por no sufrir modificaciones y mantenerse similar a la escala adaptada al español. (Cuadro 1).
Etapa 3. Pilotaje
En la prueba piloto se calculó la fiabilidad a través del alfa de Cronbach que obtuvo un valor de 0,83, lo cual se considera adecuado. El valor del alfa no se incrementa al eliminar alguno de los ítems del instrumento. Las correlaciones ítem-total van de 0,393 hasta 0,763, por encima del nivel mínimo de 0,300. (Tabla 2).
A partir del debriefing se identificó que la escala GAD-7 posee una comprensión adecuada, extensión corta, las afirmaciones fueron cómodas, no ofensivas y se aplica en menos de cinco minutos.
DISCUSIÓN
En esta investigación se llevó a cabo la adaptación lingüística y cultural de la escala GAD-7 para pacientes con epilepsias en el contexto cubano.
Etapa 1. Adaptación lingüística y cultural
La adaptación lingüística y cultural de este instrumento de medida fue un proceso que estuvo mediado por la consulta a lingüistas. Se obtuvo el permiso de los autores de la escala original para ser llevada al proceso de adaptación y validación de la misma, y se decidió utilizar la versión adaptada al español.(3) Lo anterior resultó demostrativo de la adaptación de instrumentos entre variantes de un mismo idioma pero con situaciones culturales disímiles.(16)
Se coincide con la idea de que las cuestiones lingüísticas deben tenerse más en cuenta. Hay traducciones poco familiarizadas con el código gramatical y con las normas de estilo del español, así como equívocos y desaciertos lingüísticos que pueden enturbiar la comprensión del texto. El contexto cultural en el que se enmarca el cuestionario se debe tener presente, por lo que el lingüista debe poseer conocimiento de las lenguas y una adecuada cultura.(17)
La figura del lingüista como revisor y corrector de estilo es necesaria, tanto para la corrección desde el punto de vista léxico-semántico, morfosintáctico y ortográfico como para la revisión final de la versión definitiva.(17)
Etapa 2. Criterio de expertos
De manera general, los CVC de cada ítem y total del instrumento mostraron una concordancia aceptable, lo cual coincide con las sugerencias de algunos investigadores respecto a los valores superiores a 0,70.(18) Se concuerda con la idea de que el CVC permite valorar el grado de acuerdo de los expertos respecto a cada uno de los diferentes ítems y al instrumento en general.(19)
Etapa 3. Pilotaje
El objetivo de una prueba piloto como simulacro previo a la investigación final es contribuir a disminuir los posibles sesgos y errores en la obtención de los datos que pueden orientar a mejorar la metodología previamente planteada.(20)
Los resultados del debriefing o feedback coinciden con lo reportado por García Campayo, et al.(3) Este autor identificó un tiempo medio de finalización de la prueba de 2 minutos y 30 segundos.
Los resultados de fiabilidad del GAD-7 obtenidos en la prueba piloto permiten mayor confiabilidad de la escala para ser utilizada en una muestra mayor de pacientes con epilepsias en el contexto cubano.
Se puede concluir que la adaptación de la escala GAD-7 semántica y culturalmente al español de Cuba, preserva equivalencia con la versión original. Se recomienda en futuros estudios comprobar la fiabilidad y validez de la escala GAD-7 en una muestra mayor de pacientes con epilepsias en el contexto cubano.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Marilyn Zaldívar Bermúdez.
Curación de datos: Marilyn Zaldívar Bermúdez.
Análisis formal: Marilyn Zaldívar Bermúdez, Damián Valdés Santiago.
Investigación: Marilyn Zaldívar Bermúdez.
Metodología: Marilyn Zaldívar Bermúdez, Lilia María Morales Chacón
Visualización: Damián Valdés Santiago.
Redacción del borrador original: Marilyn Zaldívar Bermúdez, Lilia María Morales Chacón, Damián Valdés Santiago.
Redacción, revisión y edición: Marilyn Zaldívar Bermúdez, Lilia María Morales Chacón, Damián Valdés Santiago.
Financiación
Centro Internacional de Restauración Neurológica. Departamento de Neuropsicología. La Habana, Cuba.
