INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que causa el estrechamiento de las vías respiratorias, tiene una severidad variable y se caracteriza por la tos. Al exacerbarse por causas alérgicas, ejercicio o resfriados se manifiesta como dificultad respiratoria junto con sibilantes a la auscultación, a menos que se encuentren signos de hipoxia. A pesar de que usualmente se presenta en la infancia puede llegar a la edad adulta o incluso llegar a cuadros pobremente controlados que pueden ser mortales.(1)
El “Estudio sobre la carga mundial de enfermedades” (Global Burden of Disease Study, GBD) en 2019 estimó que 262 millones de personas son afectadas por el asma. Por otro lado, la Red Mundial de Asma (Global Asthma Network) reveló que en la prevalencia general de síntomas en pacientes con asma se encontró una mayor prevalencia en niños y adolescentes. También se encontró que esto difería según el ingreso económico del país de origen, pues se observaron menores prevalencias en países de bajos ingresos y mayores en países de ingresos altos.(2)
Según Wu et al. hay una mayor prevalencia de asma en mujeres que en hombres en personas por debajo de la línea de pobreza; en lo que respecta a la raza se encontró una mayor incidencia en hispánicos y afroamericanos.(3)
Según información del programa de investigación epidemiológica ISAAC, la región de Latinoamérica presenta alta prevalencia de asma, comprendida en rangos de edad desde los 6 a 7 años, una media de 17,3 %, y en el grupo de 13-14 años con el 15,8 %.(4) Sin embargo, cabe resaltar que estos resultados son variables, lo cual ha sido demostrado en base a estudios realizados en sus propias ciudades. En el año 2016 se llevó a cabo un estudio en Guayaquil, Ecuador, que reportó una incidencia del 26,6 % de niños con asma. En el año 2019, en Argentina se reportó una incidencia del 45, 2 %. En el año 2020, en Uruguay, se reportó una incidencia del 84 %; en Santiago, Chile, del 46, 9 % y en Lima, Perú, del 50 %.(5)
Debido a la prevalencia de asma en países subdesarrollados como los de Sudamérica es necesario un análisis comparativo de la GINA con las principales guías sudamericanas para identificar áreas de mejora y promover estandarización en el manejo y diagnóstico del asma para una mayor calidad en la atención y resultados de los pacientes, sobre todo en la población pediátrica.
El objetivo del presente artículo es realizar un análisis comparativo entre las principales guías sudamericanas y la GINA y describir sus coincidencias y contradicciones.
MÉTODOS
Se presenta un estudio de tipo observacional, descriptivo en el cual se recolectó información referente a guías de práctica clínica en Sudamérica desde las páginas de los Ministerios de Salud de cada país, así como la búsqueda de los mismos en las bases de datos: Pubmed y Google Académico. Posteriormente, se realizó un análisis comparativo de la guía de práctica clínica de la GINA del año 2023 contra guías nacionales de países como Colombia, Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela y Perú. Los parámetros a evaluar de cada guía fueron las recomendaciones diagnósticas, recomendaciones en el manejo y estrategias de prevención.
Se incluyeron guías de práctica clínica en idioma español, relacionadas al asma en población pediátrica que contaban con documento de aprobación con un máximo de un mes de antigüedad hasta mayo del 2023. Se excluyeron los países de Centroamérica y el Caribe con el fin de centrar el análisis en las guías desarrolladas en Sudamérica.
RESULTADOS
A partir de una revisión de la guía de práctica clínica de la GINA publicada en el año 2023 junto con guías nacionales de los países de Colombia, Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela y Perú se extraen resultados en tres categorías: estrategias de prevención (tabla 1), clínica y exámenes auxiliares (tabla 2) e indicaciones de manejo (tabla 3).
DISCUSIÓN
El proceso de atención sobre los problemas de salud de la población se ha visto sujeto durante muchos años a variabilidad, puesto que, entre profesionales de la salud, los enfoques diagnósticos y de tratamiento pueden diferir, lo cual trae repercusiones en los resultados clínicos, costos y una adecuada gestión de instituciones sanitarias. Ante ese contexto, las guías de práctica clínica son implementadas como instrumentos que permiten sistematizar dicha atención y ejercer la práctica de una medicina basada en evidencias para colaborar en la toma de decisiones, mejorando así la calidad de atención, la salud y satisfacción del paciente.(13,14)
Aun con los beneficios que representa para un área geográfica la sistematización de la atención en forma de guías de práctica clínica, impresiona el hecho de que, en el contexto sudamericano y aplicado a la enfermedad del asma en pacientes pediátricos, solo se cuenta con estas en seis países (Argentina, Uruguay, Colombia, Chile, Perú y Venezuela) emitidas por su institución nacional de salud responsable; y que solo dos de estas (Argentina y Uruguay) se mantengan actualizadas teniendo su última emisión en los últimos cinco años (2021 y 2019 respectivamente), en comparación con la GINA la cual se mantiene en actualización cada año teniendo su última publicación en el año 2023.
Prevención
El asma constituye una carga para los sistemas sanitarios. En consecuencia, existe la necesidad de aplicar técnicas para la prevención del asma y alergias.(15) En lo que respecta al parámetro de prevención, la GINA recomienda en primer lugar evitar la exposición al humo del tabaco durante el embarazo y el primer año de vida del niño, lo cual es compartido por las guías de Chile, Perú y Venezuela.(6,10,11,12)
La GINA recomienda también la estimulación del parto vaginal, lo cual no se encuentra como propuesta en ninguna otra guía.(6) Además, recomienda favorecer la lactancia materna por sus beneficios a la salud; esto está compartido con la guía de Venezuela.(6,12) Finalmente, la GINA recomienda evitar el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida, lo cual no se encuentra como propuesta en ninguna otra guía.(6) Las guías de Argentina y Uruguay no mencionan recomendaciones para la prevención del asma en pacientes pediátricos.(7,8) Es de destacar que, a diferencia de la GINA, las guías de Chile, Perú y Venezuela recomiendan evitar la exposición a alérgenos.(6,10,11,12)
Educación
El desconocimiento por parte de los padres de niños asmáticos sobre la enfermedad es un factor de riesgo que tiene influencia directa sobre el control adecuado del asma. Los padres de niños asmáticos mal controlados presentan poca aceptación al diagnóstico del asma, dificultad en el reconocimiento de los síntomas de inicio en las crisis, alta resistencia a la terapia inhalada, subvaloración de la necesidad de terapia de mantenimiento y de la reducción de factores ambientales que exacerban la enfermedad. El incrementar los conocimientos de los familiares y pacientes mejora la adherencia al tratamiento.(16)
En lo que respecta al parámetro de la educación, la GINA no brinda recomendaciones sobre cómo educar al paciente y a su familiar sobre la enfermedad. Las guías de Colombia y Venezuela coinciden en recomendar que los médicos deben enseñar al paciente y a su familia los aspectos básicos del asma, así como habilidades para el uso de medicamentos.(6,7,10)
Adicionalmente, la guía de Colombia recomienda que los médicos asignen citas de seguimiento y control a sus pacientes de manera continua según el control del asma. Por su parte la guía de Venezuela recomienda la enseñanza sobre la identificación de factores desencadenantes del asma en cada paciente individual con el propósito de disminuir síntomas y reducir la necesidad de medicación.(7,10) Las guías de Argentina, Uruguay, Chile y Perú no brindan recomendaciones respecto a este parámetro.(11,12,8,9)
Diagnóstico clínico
En lo que respecta al parámetro del diagnóstico clínico, la GINA recomienda que esta debe estar caracterizada, en primer lugar, por tos recurrente o persistente no productiva que pueda empeorar por la noche, ante lo cual las guías de países sudamericanos, si bien coinciden (a excepción de Chile) con la tos, utilizan términos diferentes para describirla o no brindan más características sobre ella. Así, en la guía de Argentina se describe como “tos de presentación variable en ocurrencia, en intensidad y en frecuencia”, la uruguaya coincide con la GINA, pero adiciona que esta no debe estar asociada a insuficiencia respiratoria aguda, y las guías de Colombia, Perú y Venezuela no mencionan características de la tos.(6,7,8,9,10,11,12)
La GINA también recomienda en la clínica la presencia de sibilantes recurrentes o con factores desencadenantes, ante lo cual la guía uruguaya coincide, mientras que las demás guías de países sudamericanos sólo mencionan “sibilancia” sin destacar la recurrencia o la asociación a factores desencadenantes.(6,8)
La GINA incluye, en las recomendaciones en la clínica, la presencia de dificultad respiratoria, la cual es compartida por todas las guías de países sudamericanos. Además, la GINA recomienda en la clínica la actividad reducida por parte del niño, la cual es compartida por la guía de Uruguay, mientras que los demás países sudamericanos no mencionan este síntoma como parte de la clínica del asma en niños.(6,8)
Finalmente, la GINA recomienda en la clínica el antecedente de dermatitis atópica, rinitis alérgica, alergia a la comida o familiares de primer grado con asma; lo cual es compartido por las guías de Uruguay y Venezuela; mientras que las guías de Colombia y Perú coinciden en algunos de los antecedentes; Colombia, en dermatitis atópica y Perú, en dermatitis atópica y rinitis alérgica. Las guías de Argentina y Chile no mencionan estos antecedentes dentro de la clínica del asma en niños.(6,7,8,9,10,11,12)
Exámenes auxiliares de apoyo diagnóstico
En lo que respecta al parámetro de exámenes auxiliares que apoyen al diagnóstico, la GINA recomienda en primer lugar el tratamiento de prueba de dos a tres meses con SABA y CI a dosis medianas, el cual, de mostrar mejoría de síntomas, resulta confirmatorio, esto es compartido por la guía de Colombia, aunque esta limita su uso a niños con probabilidad alta de asma y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de función pulmonar.(6,9)
La GINA también recomienda el test de sensibilización alérgica, indicación compartida por las demás guías de países sudamericanos (a excepción de Argentina).(6,7,8,9,10,11,12) Además, recomienda la radiografía de tórax como un examen auxiliar, compartida por Uruguay (en niños de 2 a 6 años), Colombia, Perú (ante síntomas atípicos) y Venezuela.(6,8,9,11,12) La GINA incluye dentro de los exámenes auxiliares a la espirometría para niños de 5 años a más, la cual es compartida por las guías de países sudamericanos (a excepción de Perú).(6,11)
Finalmente, la GINA recomienda el examen de óxido nítrico exhalado para preescolares con tos recurrente y sibilantes, la cual es compartida por Uruguay y se opone la guía de Colombia la cual por su parte indica que no se recomienda para el diagnóstico de asma en niños, aunque tiene valor para graduar la gravedad de la enfermedad y en el seguimiento.(6,8,9)
Manejo
En lo que respecta al parámetro de manejo de asma, la GINA recomienda en primer lugar un manejo escalonado que se basa en la progresión y persistencia de signos y síntomas de la enfermedad, aspecto compartido por las guías de Uruguay, Colombia y Chile, mientras que las guías de Argentina, Perú y Venezuela toman un enfoque basado en la clasificación de asma intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente severa.(6,7,8,9,10,11,12)
El manejo en el primer escalón, según la GINA, debe ser de SABA en todo niño con episodios de sibilancia para aliviar síntomas; en caso de que estos perduren por más de dos semanas en un periodo de un mes se instaura tratamiento de prueba con corticoides a dosis bajas y para los casos de sibilancias intermitentes inducidas por virus sin síntomas de intervalo se recomienda CI a dosis altas, ante esto las guías de Uruguay, Colombia y Chile coinciden en el manejo con SABA; sin embargo, no se menciona el uso de corticoides en este escalón.(6,8,9,10)
Para el segundo escalón, la GINA recomienda el uso de CI a dosis bajas + SABA por tres meses, a diario, y en caso de persistencia agregar leucotrienos o curso corto intermitente de CI al inicio de la enfermedad respiratoria, ante esto la guía de Uruguay coincide en la terapia de CI a dosis bajas + SABA corta pero sin especificar un periodo de tiempo y sin mencionar el uso de leucotrienos, por su parte las guías de Colombia y Chile refieren el uso de monoterapia con CI a bajas dosis y señalan el uso de leucotrienos como alternativa al tratamiento.(6,9,10)
Para el tercer escalón, la GINA recomienda el uso de CI de dosis mediana + SABA por tres meses y considerar como alternativa el uso de leucotrienos con corticoides a dosis bajas, ante esto las guías de Uruguay, Colombia y Chile coinciden con la terapia de CI a dosis media + SABA, pero la guía de Uruguay indica que a este tratamiento se puede considerar la asociación con un antileucotrieno, mientras que las guías de Colombia y Chile no considera el uso alternativo o adición de antileucotrienos al manejo.(6,8,9,10)
El cuarto escalón es el último considerado por la GINA en la cual se recomienda la consulta a un especialista, el aumentar la dosis de corticoides hasta la mejora de síntomas, agregar leucotrienos a la terapia combinada, SABA con CI y la adición de dosis altas intermitentes de CI en caso de exacerbaciones; ante esto las guías de Uruguay y Colombia coinciden en derivar al niño con un especialista; sobre el tratamiento farmacológico las guías de Colombia y Chile coinciden con la GINA en cuanto a aumentar las dosis de CI y la asociación de antileucotrienos, mientras que la guía de Uruguay recomienda seguir con el mismo tratamiento.(6,8,9,10)
A diferencia de la GINA, la cual no presenta un quinto escalón de tratamiento, las guías de Colombia y Chile adicionan a esta escala la administración de corticoides sistémicos en tabletas o jarabes a la dosis más baja que permita alcanzar el control y la administración de Omalizumab como terapia adicional a la terapia combinada para niños mayores de 6 años.(6,9,10)
Cabe destacar que esta investigación estuvo limitada por la falta de guías de práctica clínica de asma en los países sudamericanos no incluidos como Bolivia, Brasil, Ecuador y Paraguay, así como la antigüedad de las guías clínicas, siendo las más antiguas la venezolana del año 2005 y la peruana del 2008. Esto provoca variabilidad en las recomendaciones para los diferentes parámetros evaluados.
Se debe tener en cuenta que en la actualidad el asma es una enfermedad en ascenso a nivel mundial, esto significa un peso a la economía familiar por lo que es necesario un mejor acceso a información y un aumento en la educación a los pacientes sobre la enfermedad y factores de riesgo.(17)
En el diagnóstico del asma se debe tener en cuenta tanto la clínica como antecedentes. Estos incluyen tos recurrente o persistente no productiva, sibilancias recurrentes o desencadenadas por factores específicos, dificultad respiratoria, actividad reducida en el niño y antecedentes personales o familiares de dermatitis atópica, rinitis alérgica, alergia a alimentos o asma de primer grado. Al ser el diagnóstico principalmente clínico la GINA recomienda tratamiento empírico en caso de presentar el cuadro correspondiente.(6) Adicionalmente, en la población pediátrica mayor de 5 años se pueden utilizar pruebas confirmatorias como el flujo espiratorio máximo y la espirometría para medir un patrón obstructivo bronquial. En niños menores de 5 años no se recomiendan pruebas confirmatorias.(18)
Las guías concuerdan en un manejo escalonado que depende de las exacerbaciones presentes. Para aliviar los síntomas en caso de sibilancias en el primer escalón de forma unánime se recomiendan los SABA. Posteriormente se recomienda el uso de CI con dosis ajustadas al estadio del tratamiento junto con leucotrienos de forma opcional. En casos severos se recomienda derivar a un especialista, utilizar corticoides sistémicas y terapias adicionales como Omalizumab.(6,7,8,9,10,11,12) Los pacientes con menor adherencia al tratamiento constituyen un riesgo cinco veces mayor que el paciente controlado. Las exacerbaciones consisten en otra manifestación del mal manejo del asma siendo estas frecuentes en urgencias pediátricas. En Uruguay se encontró que las exacerbaciones suelen tener prevalencia en el sexo masculino, entre los 5 y 9 años, en infecciones virales y la no adherencia.(19)
Debido a que el manejo del asma se encuentra en constante evolución se recomienda una actualización constante de las guías de práctica clínica nacionales teniendo en cuenta una revisión completa de la literatura y recomendaciones específicas para los diversos contextos regionales y sistemas de salud de cada país para tener un manejo más personalizado a los pacientes ya que el tratamiento del asma debe ser individualizado con ajustes y revisiones constantes de tratamiento, junto con una cooperación constante entre el médico de atención primaria y el especialista.(20)
Existen diferencias significativas en las recomendaciones de prevención y educación en las guías analizadas, mientras que la GINA y algunas guías sudamericanas mencionan medidas de prevención, otras guías no las mencionan o tienen información limitada al respecto. Existen diferencias con la inclusión de otros exámenes, como el test de alergia o la medición de óxido nítrico exhalado. El enfoque terapéutico y diagnóstico debe ser adaptado a los diferentes contextos locales para poder mejorar la calidad de atención y los resultados en los pacientes con asma, especialmente en la población pediátrica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, Jean Pierre Seguier Huamán, José M. Vela Ruiz, Joyce Desposorio Robles, María del Socorro Alatrista Gutiérrez Vda. Bambaren.
Investigación: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, Jean Pierre Seguier Huamán, José M. Vela Ruiz
Metodología: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, Jean Pierre Seguier Huamán, José M. Vela Ruiz, Joyce Desposorio Robles, María del Socorro Alatrista Gutiérrez Vda. Bambaren.
Visualización: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, José M. Vela Ruiz
Redacción del borrador original: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, José M. Vela Ruiz
Redacción, revisión y edición: Leonardo Villegas Huertas, Mikel Silva Barrios, Jean Pierre Seguier Huamán, José M. Vela Ruiz
Financiación
Instituto de Investigaciones en Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina Humana. Universidad Ricardo Palma, Lima. Perú.
