INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, un nuevo virus emergió de la ciudad de Wuhan, China, con infecciones respiratorias bajas inexplicables, presentaciones desde leves hasta fulminantes, principalmente en adultos. Se denominó virus SARS-CoV-2 y el 7 de enero 2020 se reconoció la enfermedad como COVID-19 y fue declarada como pandemia el 11 de marzo 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS).(1, 2)
Desde su inicio, la mayoría de reportes de vigilancia epidemiológica y publicaciones médicas documentaron, a nivel mundial, que aproximadamente 97-98 % de todos los casos de COVID ocurrían en adultos, el restante porcentaje en niños. En estos, la mayoría cursaba con infección leve o asintomática; algunos requirieron hospitalización en salas de emergencia, salas de pediatría o unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), fundamentalmente debido a dificultad respiratoria y neumonía.(1, 2)
Sociedades pediátricas como la italiana, del Reino Unido, española y norteamericana dieron cuenta de un síndrome pediátrico multisistémico inflamatorio con el incremento de casos de enfermedad de Kawasaki (EK) incompletos o atípicos con mayor resistencia a la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), tendencia hacia el síndrome de activación macrofágica (SAM) y shock tóxico (SST), con ingreso a UCIP, en niños que habían tenido infección reciente por SARS-CoV2 o historia de contacto con familiares positivos para el virus.(1, 2)
Es notable la baja incidencia reportada en los pacientes pediátricos, así en un estudio de cohorte de 44 672 enfermos confirmados, solo encuentran 2,1 % de positividad en pacientes pediátricos,(3) resultado similar se presenta en otra investigación en que, de 75 465 casos, solo hubo un 2,4 % positivos.(2,3,4)
En Cuba, el primer reporte de la COVID-19 se realiza el 11 de marzo por la confirmación de tres pacientes extranjeros y desde entonces el número de enfermos aumentò, con la particularidad de observarse, al igual que en otros países, poca frecuencia en la población infantil.(2) En Cienfuegos el primer reporte publicado de casos pediátricos fue en enero del 2021 con cinco casos confirmados, los cuales tuvieron resolución de los síntomas en una a dos semanas, con buen pronóstico y fueron producto del contacto cercano con personas infectadas.(5)
En Cuba, ante la inminente introducción de la enfermedad, se creó el grupo de gobierno temporal de trabajo (GTT), presidido por el Presidente de la República de Cuba, Miguel Díaz – Canel Bermúdez y el Primer Ministro Manuel Marrero Cruz, para el enfrentamiento a la pandemia con la participación del consejo de ministros, las fuerzas armadas y sociales que le dieron un carácter intersectorial y multidisciplinario, donde la información, la comunicación e interacción diaria con el pueblo, así como el accionar de los consejos de defensa provinciales y municipales, desempeñaron un importante papel.(6)
En el artículo publicado por el Dr. C. Miguel Díaz -Canel Bermúdez en coautoría con el Dr. C. Jorge Núñez Jover, se condensa una valiosa información acerca de la gestión gubernamental y la ciencia cubana en el enfrentamiento a la COVID-19 en el que se describe, entre otros pasos, medidas y acciones desarrolladas:(7)
- Reunión semanal con expertos y científicos para evaluar los resultados de las investigaciones y su aplicación.
- Activación de los Consejos de Defensa Provinciales en todo el territorio nacional.
- Conferencias de prensa diaria para informar al pueblo sobre la actualización de la marcha del Plan para la Prevención y Control del nuevo coronavirus (COVID-19).
- Mesas Redondas diarias para actualizar sobre diferentes temas relacionados con el Plan para la Prevención y Control de la COVID-19.
- Sesión de trabajo semanal con el Grupo Asesor Económico para abordar los temas concernientes a la estrategia de desarrollo económico social.
La estrategia epidemiológica sanitaria contó con medidas sanitarias y protocolos médicos para la detección y atención de los casos positivos ingresados en los hospitales y de contactos, los cuales iban a centros de aislamientos para las pruebas y evaluación hasta confirmarse el diagnòstico. Se definieron tres etapas: pre-epidémica (Fase I), transmisión autóctona limitada (Fase II) y epidémica (Fase III) en el mes de julio de 2021, con acciones específicas como actualización del protocolo para el diagnóstico clínico y tratamiento de pacientes confirmados, sospechosos y contactos que fueron modificándose acorde a las mejores evidencias del manejo a nivel internacional y nacional, una estratificación de riesgo en bajo, mediano y alto riesgo para garantizar el triaje y traslado de los pacientes a las instituciones médicas, que perseguía evitar la transición a la gravedad y/o muerte, jugando un papel decisivo la atención hospitalaria de los casos.(6,7)
El Hospital Pediátrico Universitario de Cienfuegos desarrolló un intenso trabajo en el enfrentamiento a esta enfermedad, las experiencias vividas descritas a partir de entrevistas a informantes clave, expertos y análisis de datos estadísticos, posibilitaron realizar este trabajo con el objetivo de exponer la organización y morbilidad hospitalaria de los servicios médicos durante la Covid-19 en el periodo de enero 2021 a febrero 2022.
MÉTODOS
Estudio descriptivo, de corte transversal, realizado en el Hospital Pediátrico de Cienfuegos y que recoge los resultados integrales durante el enfrentamiento a la COVID-19 en el periodo comprendido de enero 2021 a febrero 2022. Se expone la organización de los servicios médicos y morbilidad hospitalaria durante ese periodo.
Los datos fueron obtenidos de las hojas de cargo y del Departamento de Estadísticas del Hospital y procesados en el procesador estadístico Excel.
Los resultados se enuncian de manera cualitativa, los generales de la institución y los de atención médica se presentan en tablas mediante números absolutos y porcientos.
El trabajo fue revisado y aprobado por el Consejo Científico de la institución.
RESULTADOS
Estructuralmente, el Hospital Pediátrico de Cienfuegos cuenta con servicios de urgencia, consulta externa, hospitalización con 180 camas, unidad quirúrgica y servicios de medios diagnósticos (imaginología y laboratorio); además, servicio de genética provincial.
Durante el 2020, debido a la baja incidencia de casos en población menor de 18 años y por indicaciones del Consejo de Defensa Nacional, la atención a estos pacientes se realizó de manera centralizada, reportándose solo 19 casos en la provincia; de ellos, nueve ingresaron en el Hospital Mario Muñoz, de Matanzas, uno en el Hospital Militar de Villa Clara y nueve en el Hospital Pediátrico de Matanzas.
El personal médico y paramédico del Hospital Pediátrico de Cienfuegos, entrenado según Resolución No. 140/2019 Reglamento de la educación de posgrado de la República de Cuba,(8,9) tuvo que hacer frente a la atención de los primeros sospechosos que ingresaron en la Villa Perla Azúcar, que funcionó como el primer centro de atención médica alternativa para estos casos. En esta etapa, se habilitó una Unidad de Cuidados Intensivos en el Centro de Atención Ambulatoria Mártires de Girón, para casos graves pediátricos.
Organización de la atención médica y caracterización de los casos ingresados con COVID-19
En el año 2021 fueron ingresados 2 332 pacientes confirmados de COVID-19 y hasta febrero del 2022 se habían atendido 426 pacientes con la enfermedad en la institución. Los meses de junio, julio, agosto y septiembre aportaron el mayor número de casos, siendo agosto el que más ingresos presentó por esta causa con 1083 (46,4 %). (Tabla 1).
En la distribución de ingresos positivos por municipio, Cienfuegos y Cumanayagua fueron los municipios que más casos aportaron en los ingresos en el Hospital Pediátrico en el año 2021, municipios que presentan mayor densidad poblacional en la provincia. De enero a febrero de 2022 predominaron los de Cienfuegos con el 47,2 % de casos. (Tabla 2).
Por grupos de edades, predominaron los menores de cinco años representando el 88,3 % del total, fundamentalmente los menores de un año, con 49,2 %. (Tabla 3).
Labor desarrollada en las salas de terapia intensiva
Durante el período de enfrentamiento a la pandemia se habilitaron salas de terapia intensiva en el Centro Ambulatorio Mártires de Girón en el año 2020 y primera mitad del 2021 y en el segundo semestre del año 2021 en el segundo nivel del Hospital Pediátrico, independiente de la Unidad de Cuidados Intensivos tradicional que se mantuvo atendiendo a pacientes graves con otras afecciones. Se garantizó el personal entrenado para cubrir la asistencia médica en estos escenarios.
Fueron atendidos 31 pacientes en salas de cuidados intensivos, tres en el Centro ambulatorio y 28 en el Hospital Pediátrico. (Tabla 4).
DISCUSIÒN
La etapa que se describe coincidió con la fase epidémica de la enfermedad donde se realizó una actualización del protocolo que anteriormente se había elaborado y el cual transitó durante toda la epidemia por diferentes actualizaciones para el diagnóstico y manejo clínico y terapéutico de los pacientes.
Este nuevo protocolo definió para el paciente sospechoso con test de antígeno positivo, la realización de PCR de inmediato y el ingreso en instituciones de la red asistencial destinada para la atención a pacientes con la enfermedad, en dependencia de su cuadro clínico y la evaluación de riesgo (hospital o centro de aislamiento, según el caso).
Los pacientes sospechosos y confirmados por PCR, de bajo riesgo, sintomáticos leves, se ingresaron en los centros de aislamiento, con tratamiento antiviral, así como medidas generales, acorde a la sintomatología. Los de mediano y alto riesgo quedaron hospitalizados en el hospital pediátrico, y llevaron tratamiento con Interferón, con mayor uso en la edad pediátrica del Interferón liofilizado. En el caso de los pacientes con enfermedades crónicas se introdujo el uso de la Biomodulina T.
Derivación del paciente a los servicios de atención según gravedad del cuadro clínico:(6,7)
- Paciente COVID-19 grave y crítico. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
- Paciente de alto riesgo. Ingreso en Unidades de Vigilancia Intensiva (salas UVI).
- Pacientes de mediano riesgo. Ingreso en salas Covid.
- Paciente de bajo riesgo. Ingreso en centros de aislamiento.
Los síntomas fueron leves en su mayoría coincidiendo con lo planteado en la literatura. Las manifestaciones clínicas comunes descritas en la revisión de artículos publicados al respecto incluyen fiebre, tos, odinofagia, cefalea, mialgias, fatiga y dificultad respiratoria, esta última en menor cuantía. Aunque la presentación asintomática fue preponderante, la afectación respiratoria, digestiva, neurológica y cutánea, fue señalada en series estudiadas en escolares y adolescentes.(2,3,5,10,11,12)
Los pacientes fueron clasificados en los siguientes grupos de riesgo según severidad de los síntomas para su correcto manejo clínico:(3,11,12)
- Leve: fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, ligera cefalea, malestar general, diarreas y/o vómitos. Radiología normal. Saturación de oxígeno mayor que 95 %.
- Moderado: fiebre, tos, polipnea, cambios leves en el Rx o ecografía pulmonar. Saturación de oxígeno mayor o igual al 90 %.
- Grave: fiebre, tos, polipnea, infiltrado/condensación Rx o ecografía pulmonar. Saturación de oxígeno menor que 90 % o requiere VAM.
- Crítico: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis o shock séptico.
Hubo un total de 31 pacientes graves (1,1 %) que requirieron de ingreso en servicios de UCI pediátricos en las diferentes modalidades y escenarios que se presentaron durante la pandemia desde el 2020. En el año 2021 se reportaron más casos graves (27) en correspondencia con la circulación de la variante Delta del virus. La literatura revisada refiere que la tasa de hospitalización en niños con COVID-19 varía del 6 al 20 %, y en cuidado intensivos de 0,5 al 2 %.(11,12,13,14,15)
Del total de niños graves atendidos se recuperaron 30 para un 96,7 %. Aunque la incidencia de pacientes graves fue mínima hubo un fallecido del sexo femenino de 12 años procedente del municipio Cienfuegos. La letalidad por esta enfermedad hasta el cierre del mes de febrero de 2022 fue de un 0,04 %, muy inferior a la reportada en Cuba y a nivel internacional.(11,12)
De forma general en el período analizado fueron atendidos en el hospital un total de 2758 pacientes con COVID-19, de ellos recuperados 2757 para un 99,9 %. No hubo déficit de medicamentos ni de oxígeno gracias al control sistemático de su consumo y la evaluación por un grupo de expertos de su uso racional de acuerdo al estado clínico de los pacientes.
A pesar de las medidas tomadas, en la fase epidémica de enfrentamiento a la enfermedad se presentaron dificultades con la disponibilidad de personal médico y de enfermería, porque enfermaron durante la atención a los pacientes. Este déficit fue suplido por especialistas del primer nivel de atención, muestra de la interrelación entre ambos niveles de atención.
La experiencia acumulada en la atención a estos pacientes posibilitó el apoyo a la asistencia médica, de enfermería y asesoría a otras provincias como Santi Spíritus, Artemisa y La Habana y también fuera de Cuba en países como Azerbaiyán y en México.
En el contexto de estas enseñanzas, los autores consideran como lecciones aprendidas en la asistencia del paciente pediátrico con COVID-19 y que garantizaron resultados favorables, las siguientes:
- La creación de una comisión de expertos para el manejo de la entidad, el diseño de los protocolos y guías de actuación, su modificación dialéctica y consecuente propiciando el establecimiento de pautas en el tratamiento, que, aunque uniformes, permitieron individualizarlo ante cada paciente con una nueva forma de trabajo, asegurando la calidad asistencial tanto de profesionales como de pacientes desde el primer nivel asistencial de la pandemia.
- La información y análisis continuo de cada caso, la discusión en colectivo y su ejemplificación a nivel de país permitió que el conocimiento de la enfermedad y su manejo llegara oportunamente.
- La capacitación del personal sobre las vías de transmisión y el cumplimiento de las normas de bioseguridad, garantizando la escasa propagación entre el personal sanitario y la no ocurrencia de fallecimientos lo que demostró la importancia de estos aspectos.
- La realización de algoritmos de atención a los enfermos y estratificación de los servicios y reordenamiento del recurso humano y materiales que evitó el colapso hospitalario garantizando la atención a la totalidad de los pacientes hospitalizados independientemente de su causa de ingreso y la disponibilidad de los medicamentos para cumplir los protocolos establecidos.
- La creación de los centros de aislamiento a los que se derivaron la mayor parte de los contactos, lo cual mostró ser una alternativa de ingreso para todo aquel paciente que por su evaluación permitiera su seguimiento fuera de la institución.
- La puesta en marcha de la consulta para pacientes convalecientes a la Covid 19 demostró la necesidad del seguimiento a pacientes atendiendo al grado de secuelas detectadas tras la enfermedad.
- La centralización en un primer momento del paciente grave y crítico permitió la atención por expertos y la calidad en la atención al paciente en los inicios de la enfermedad.
- Algunas medidas como las de distanciamiento social tuvieron un rol importante para disminuir la velocidad de transmisión y la cuarentena reduce el número de contagios y su aplicación precoz en combinación con otras medidas de salud pública son importantes para garantizar su efectividad.
- La intersectorialidad en el manejo de la enfermedad unido a la participación estudiantil y comunitaria fue decisiva en el logro de los resultados alcanzados, así como la importancia concedida por el gobierno y el país al enfrentamiento de la enfermedad.
- Se demuestra el poder de respuesta de nuestro sector atendiendo a la amplia aparición de un buen número de iniciativas de desarrollo de dispositivos destinados a la ventilación mecánica, vacunas y diversos recursos que permitieron el éxito en el manejo de la enfermedad.
- Tener una herramienta de comunicación y manejo única de los casos (Ej. Mesa coordinadora) entre todas las partes implicadas en la gestión de los casos y contactos reduce los tiempos y mejora la calidad de las intervenciones disminuyendo los sesgos.
- La articulación de las tecnologías de la comunicación y las comunicaciones (TIC) permitió la oportunidad de llegar a un número amplio de personas, en periodos cortos de tiempo así como mantener un sistema veraz y eficaz de la información.
- Se demostró que con la participación unida, coordinada y el trabajo en equipo, la respuesta a la solicitud del MINSAP de ser centro para el ensayo clínico de las vacunas cubanas anticovid-19 en edad pediátrica, convirtiéndonos en una provincia fortalecida para el desarrollo de vacunas en Cuba.
El enfrentamiento a la COVID-19 en la población pediátrica afectada tuvo un carácter intersectorial y el cumplimiento de los protocolos y guías se dieron en un contexto donde primó la reorganización de los servicios, la atención médica oportuna y encaminada a alcanzar el mayor detalle científico asistencial, acompañado de una continua gestión del conocimiento para su adherencia. Esto permitió que la mayoría de los niños con COVID-19, hayan egresado de manera satisfactoria en medio de un escenario mundial complejo con gran depresión económica y recrudecimiento del bloqueo al que está sometido el país desde hace más de 60 años.
Conflicto de intereses
Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Layri García Ríos, Aimé Marrero Gil, Diana Rosa Sánchez Cabrera.
Curación de datos: Mileny Acosta Fonseca, Jesús Alberto García Sosa.
Análisis formal: Layri García Ríos, Juan Carlos Yanes Macías
Investigación: Layri García Ríos, Mileny Acosta Fonseca Aimé Marrero Gil, Diana Rosa Sánchez Cabrera.
Metodología: Layri García Ríos, Mileny Acosta Fonseca.
Visualización: Jesús Alberto García Sosa, Aimé Marrero Gil, Diana Rosa Sánchez Cabrera.
Redacción del borrador original: Layri García Ríos, Juan Carlos Yanes Macías
Redacción, revisión y edición: Juan Carlos Yanes Macías
Financiación
Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos.
