INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 hubo un brote epidémico de una enfermedad de causa desconocida en Wuhan, China. Ese fue el inicio conocido de lo que semanas después fue declarado por la OMS como pandemia. La enfermedad que se nombró COVID-19 y que es ocasionada por el virus SARS-CoV-2.(1)
El 11 de marzo de 2020, las autoridades del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP) dieron a conocer la presencia en territorio cubano de los tres primeros casos positivos al SARS-CoV-2.(1)
A 20 meses de haberse declarado oficialmente en China la presencia de casos del nuevo coronavirus, el mundo aún se encontraba inmerso en la batalla contra esa enfermedad, la más contundente del siglo XXI.(2,3) La entidad médica producida por el SARS-CoV-2, conocida mundialmente como COVID-19 ya había afectado a más de 116 millones de personas en 255 países y territorios, provocando más de 2 millones y medio de muertes, reportados hasta el 21 de marzo.(4,5)
Estudios realizados en medio de la pandemia sugirieron que la misma se mantenía dispersa a través del mundo, que aunque la vacunación se incrementó en un gran número de países, la COVID-19 continuaba propagándose; dentro de los países con más alto reporte de casos se encontraban Brasil y Estados Unidos.(6) Hasta el 16 de junio 2021, fueron notificados 176.480.226 casos acumulados confirmados a nivel global, incluyendo 3.825.240 defunciones, de los cuales el 40 % de los casos fueron aportados por la región de las Américas.(7)
En Cuba, a partir del primer trimestre del año 2021, se evidenció un aumento sostenido de los casos positivos, según reporte estadístico al 7 de septiembre/2021 existía un acumulado de 704 mil 675 pacientes diagnosticados.(8)
La COVID-19 puede afectar a cualquier persona, sin distinción de edad, sexo o raza, pero numerosos estudios se han enfocado en caracterizar la heterogeneidad de COVID-19 en términos demográficos con una clara evidencia de alta mortalidad en hombres y adultos mayores.(9)
La edad ha sido hasta ahora el factor más determinante para determinar el riesgo de fallecimiento. Tener más de 60 años hace a una persona más vulnerable ante esta enfermedad. Asimismo, los hombres tienen mayor riesgo de fallecimiento que las mujeres.
Por su parte, las comorbilidades que en el último periodo de la epidemia, poseen más peligro para un paciente son: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, la obesidad, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus. La gran mayoría de los fallecidos ha tenido dos o más comorbilidad y casi siempre está presenta alguna de las señaladas.(1,9,8)
Los adultos mayores fueron afectados desproporcionalmente por la COVID-19,(10) los cuales han sido reportados como factor de riesgo para enfermedad severa y muerte, los análisis multivariables han confirmado la edad avanzada con una mayor frecuencia secuencial de insuficiencia orgánica y dímero D > 1 μg/L, al momento del ingreso, lo cual está asociado a una alta mortalidad.(11)
Un estudio realizado en Chile referente a la capacidad de respuesta del sistema de salud ante la COVID-19, arrojó que la edad media de pacientes ingresados en UCI era de 61,9 años y la de fallecidos era de 74,8 años.(12)
Hasta el 10 de marzo del 2021 en Cuba, 10354 adultos mayores habían sido diagnosticados con la enfermedad y 300 fallecidos.(13)
De manera que, teniendo en cuenta el envejecimiento poblacional en Cuba, que según el Anuario estadístico 2019, posee un 20,8 % de su población de adultos mayores,(14) la atipicidad en la presentación de las enfermedades en este grupo etario(15) y que el mismo ha sido considerado como de riesgo para la COVID-19,(10,11) se realizó esta revisión para abordar la temática de la COVID-19 y su repercusión en el adulto mayor.
DESARROLLO
La COVID-19, enfermedad infecciosa, altamente transmisible, confirmada en millones de casos a nivel mundial, desde etapas tempranas de esta pandemia se encontró vinculada a la edad con un mayor riesgo de efectos adversos; la OMS ha insistido en dedicarle gran atención a este grupo poblacional ya que la COVID-19 afecta de manera desproporcional a los adultos mayores.(7)
Susceptibilidad del adulto mayor ante la COVID-19
Los datos iniciales sugieren que la edad avanzada se asoció con un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) y muerte, probablemente debido a la disminución de la respuesta inmune en adultos mayores.(16,17)
Recientemente se ha reconocido que el sistema inmune adaptativo, incluida células B y T, desempeña un papel fundamental en la provisión de inmunidad preexistente frente al SARS-CoV-2; consecuentemente, las respuestas inmunes adquiridas a infecciones previas pueden explicar un gran porcentaje de la variabilidad en la presentación de la enfermedad; se ha identificado la presencia de autoanticuerpos neutralizantes como otra causa potencial de COVID-19 severo.(9,18)
En el adulto mayor se producen una serie de modificaciones anatomofisiológicas, a nivel del sistema inmune, la respuesta inmune humoral tanto cualitativa como cuantitativa está disminuida al ser comparada con la de individuos jóvenes, esto acompañado de una involución del timo con disminución de la salida en los linfocitos T, y un aumento en la producción de autoanticuerpos.(19,20) La reducción de células T en la periferia trae consigo una pobre respuesta ante la presencia de nuevos antígenos, es por ello que los ancianos manifiestan pobre protección contra agentes infecciosos con los cuales no se ha tenido experiencia anterior así como respuesta disminuida ante la vacunación.(19)
Zhang et al, describieron la variación rara de la línea germinal, las funciones de polimorfismo común de un solo nucleótido y mutaciones somáticas adquiridas en células inmunes las cuales se acumulan con la edad y necesitan ser investigadas.(9)
El estudio de los mecanismos de inmunodeficiencia adquirida relacionados con el envejecimiento, podría ayudar a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas.(19)
Por otro lado, existen factores que se han asociado al aumento de la morbimortalidad por COVID-19: la presencia de comorbilidades o morbilidad preexistente.(11,21,22)
Las morbilidades que con más frecuencia se asocian son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, enfermedad respiratoria crónica, hipertensión arterial, cáncer y obesidad.(11,16)
La comorbilidad así como la multimorbilidad es un problema frecuente en los ancianos y constituyen factor de riesgo para que se presenten eventos adversos, deterioro funcional, hospitalización y muerte. El 30 % de los adultos mayores presentan dos o más enfermedades asociadas.(23)
Según la encuesta nacional de envejecimiento de la población 2017, el 80,6 % de los cubanos de 60 años y más padece al menos de una enfermedad crónica. La hipertensión arterial afecta al 58,1 % de ellos; la población de 60 años y más con dos enfermedades crónicas asciende al 25 %, y poco más del 19 % padece entre tres o cuatro enfermedades. En otras palabras, el 50 % de los cubanos de 60 años y más presenta por lo menos, dos enfermedades no transmisibles.(24)
Datos globales, incluyendo los de los Estados Unidos, muestran un alto índice de muertes entre los adultos mayores con condiciones subyacentes.(10) Otros elementos a considerar en la susceptibilidad del adulto mayor a la COVID-19, podría estar relacionado con una mayor carga de desórdenes sintomáticos vinculada con: expresión de la enzima convertidora de la angiotensina en las vías aéreas superiores, un receptor para la proteína pico de SARS-Cov-2 , que aumenta con la edad.(25)
Elementos clínicos
Los síntomas y signos de la COVID-19 varían de paciente a paciente, los síntomas clínicos más comunes son fiebre, fatiga, tos, expectoración, anorexia, y falta de aire; también han sido descritos con menor frecuencia otros como nausea, vómito, diarrea, complicaciones gastrointestinales, odinofagia, cefalea, confusión y hemoptisis. Sin embargo, numerosos estudios reportan un gran número de casos positivos al SARS-Cov-2 sin presentar sintomatología.(26)
No encontramos datos suficientes que nos reporten cómo se ha comportado clínicamente la enfermedad en el anciano, pero en un estudio realizado en una residencia de ancianos en Catalonia, España, se encontró que el 71 % de los adultos mayores con diagnóstico de COVID-19 mostraron síntomas y un 29 % era asintomático. Dentro de los síntomas, la disnea y la fiebre fueron los más frecuentes.(27) Aunque cabe destacar la posibilidad de que la fiebre puede estar ausente debido a que en el anciano esta puede faltar, aun en infecciones graves; el reflejo de la tos disminuye por la que esta puede no estar presente o ser menos intensa .(15,24)
Otros estudios reflejan que en los adultos mayores y los pacientes inmunodeprimidos la COVID-19 puede presentarse con síntomas atípicos, especialmente en los pacientes con demencia,(11) en los que se presenta con fatiga, alerta reducida, disminución de la movilidad, diarrea, pérdida de apetito, confusión y ausencia de fiebre.
Es frecuente que las enfermedades puedan comenzar con una pérdida de la capacidad funcional o confusión mental y síntomas como taquicardia o polipnea pueden ser la única expresión clínica de un proceso infeccioso.(15) Resulta de capital importancia el reconocimiento de estas formas de presentarse las enfermedades en el anciano, ya que su desconocimiento puede conllevar a un infradiagnóstico de los casos o diagnóstico tardío y con ello a un pronóstico desfavorable.
Algunas complicaciones
La literatura describe dentro de las complicaciones de la COVID-19: la insuficiencia respiratoria, sepsis y choque séptico, tromboembolismo, alteraciones de la coagulación, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, entre otros, siendo estas más frecuentes en los adultos mayores y pacientes con comorbilidades.(28)
La ansiedad y la depresión constituyen síntomas comunes en el contexto de la COVID-19 diagnosticada, especialmente en aquellos que tienen que ser hospitalizados, debido a la preocupación por la propia salud de los demás, la necesidad de aislamiento físico, el riesgo potencial de muerte y la preocupación por el riesgo de infectar a otros.(11)
La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano, aun cuando su presencia puede ser no advertida,(15) el estrés que genera el saberse enfermo de COVID-19, así como el aislamiento que se precisa llevar a cabo como parte de la prevención puede dar origen a nuevos síntomas o exacerbar desórdenes mentales o neurológicos preexistentes o incrementar el riesgo de enfermedad severa y muerte.(11,29)
La demencia es una enfermedad ligada a la edad,(15) vale la pena destacar que dentro de las secuelas neuropsiquiátricas de los casos de COVID-19 severo la respuesta inflamatoria sistémica podría causar deterioro cognitivo a largo plazo,(11) aunque no encontramos evidencia de que esta complicación pueda estar incrementada en el adulto mayor.
Tratamiento
La prevención es un elemento importante en el tratamiento y debe considerarse, dentro de ella, las actividades encaminadas a minimizar los efectos adversos del aislamiento, se propone idear nuevas actividades físicas e intelectuales que se puedan ejecutar desde casa, fomentar uso de nuevas tecnologías para mantener contacto con familiares y amigos, mantener vigilancia sistemática por parte del personal de salud y las organizaciones de masa, realizar entrenamiento cognitivo mediante el uso de juegos de palabra y de mesa, como ajedrez, dama y dominó.(29)
Hasta el momento no existe un tratamiento médico efectivo para la COVID-19, por lo que parte del éxito a alcanzar en el enfrentamiento a esta enfermedad radicaría en el diagnóstico precoz, aislamiento y las medidas encaminadas a prevenir la infección.(26)
La OMS hace algunas recomendaciones a tener en cuenta al imponer tratamiento a este grupo etario como lo son, revisar la prescripción de medicamentos para evitar la polifarmacia así como las interacciones medicamentosas y efectos adversos. En caso de que fuera preciso prescribir medicamentos para manifestaciones mentales o neurológicas de la COVID-19 en adulto mayor, se recomienda hacerlo con extremo cuidado, debido a la mayor susceptibilidad a efectos adversos e interacción con otros medicamentos prescriptos, teniendo en cuenta que más del 20 % de los adultos mayores tiene una condición mental o neurológica preexistente y están recibiendo tratamiento. Se debe considerar cuáles de estos medicamentos pueden afectar los síntomas de la COVID-19. Detener o reajustar la dosis de estos medicamentos requiere de una cuidadosa evaluación riesgo/beneficio.
Es recomendado, además, la rehabilitación precoz, debido al declive funcional que aparece en estos pacientes, como consecuencia del reposo en cama que generalmente requieren.(11)
CONCLUSIONES
Los hallazgos de esta revisión permiten concluir que el adulto mayor se considera el de mayor susceptibilidad ante la COVID-19, con un incremento en la morbimortalidad, una menor respuesta de defensa inmunológica y la presencia de comorbilidades. La clínica es muy variable y atípica, con la aparición de múltiples complicaciones extrapulmonares.
La prevención es la conducta más efectiva. Un diagnóstico oportuno puede contribuir a minimizar los daños a la salud.
Conflicto de interesses
Los autores no refieren conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Ana Esther Despaigne Biset, Idalmis Vallejo Santiago, Leysa Margarita Gómez, Caridad Tamayo Reus, Sandra Caridad Laurencio Vallina.
Visualización: Ana Esther Despaigne Biset.
Redacción del borrador original: Ana Esther Despaigne Biset, Idalmis Vallejo Santiago, Leysa Margarita Gómez, Caridad Tamayo Reus, Sandra Caridad Laurencio Vallina.
Redacción, revisión y edición: Ana Esther Despaigne Biset.
Financiación
Policlínico Comunitario Docente José Martí. Santiago de Cuba. Cuba.
