INTRODUCCIÓN
La osteomielitis (OM) es una inflamación ósea causada principalmente por bacterias. En 2017, la encuesta nacional de OM aguda pediátrica en Estados Unidos de América, reportó una tasa anual general de hospitalización de 1,34 a 1,66 por cada 100 000 niños.(1) En países desarrollados se reporta una prevalencia de 2 casos por cada 10 000 niños, la mayoría menores de 5 años, quienes además pueden tener una presentación más agresiva de la enfermedad dada la ubicación intracapsular de la metáfisis, lo que predispone para adquirir una artritis séptica sobre agregada en sitios como el fémur proximal, húmero, radio y la tibia distal.(2, 3)
Otro aspecto que complejiza esta afección, estriba en que en el neonato y lactante de hasta 18 meses de edad, los vasos sanguíneos entre metáfisis y epífisis de la cabeza del fémur se comunican, por lo que la infección se propaga con facilidad de una región a otra. En el niño mayor de un año y medio, la fisis sirve de barrera funcional a la diseminación de la infección desde la metáfisis a la epífisis; los vasos sanguíneos entre ambas regiones no se comunican. En ambos grupos de edades la sepsis llega al espacio articular al perforarse el hueso, lo que genera una distención articular que comprime la irrigación sanguínea, provocando una necrosis isquémica adicional de la cabeza del fémur.(4, 5)
Después de los 18 meses, la presencia de fisis bloquea el paso de vasos sanguíneos a través de ella, la infección de la región metafisaria no pasa a través de la epífisis. Para llegar a la articulación, la osteolisis perfora el cuello del fémur y drena al interior de la articulación.
La comunicación del aporte sanguíneo entre metáfisis y epífisis en este grupo de edad es responsable de complicaciones devastadoras. El proceso infeccioso se extiende por lo común a la epífisis, la cual es destruida por el pus. La participación y destrucción de la fisis causa gran perturbación del crecimiento. Por último, todo este proceso destructivo se acompaña de la luxación patológica de la cadera, debido al aumento de la presión intraarticular, y a la contractura en flexión y aducción que predispone a la luxación de la articulación.(5)
De esas tres complicaciones resultantes de la OM del cuello del fémur y la artritis séptica concomitante, se deriva, a largo plazo, un gran acortamiento y deterioro articulares. Para evitar la luxación patológica derivada de una OM del cuello del fémur en el curso y artritis séptica de la cadera, el tratamiento ortopédico encaminado a lograr una reducción concéntrica debe ir aparejado al tratamiento específico para combatir la sepsis.(4)
Ante la sospecha clínica de OM del cuello del fémur y artritis séptica de cadera con una subluxación concomitante de dicha articulación, la utilización de un rayos X simple de cadera resulta útil para identificar los signos de OM o de luxación de cadera.(5, 6)
El presente artículo describe dos casos clínicos donde se ilustra la efectividad del uso de la férula en abducción como tratamiento de la luxación de cadera, derivada de una OM del cuello del fémur.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Caso 1
El primer caso es el de una paciente femenina, de 13 días de nacida, producto de un parto instrumentado. Fue llevada a interconsulta con Ortopedia (Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, de Cienfuegos) por limitación del movimiento del miembro inferior derecho, contractura en flexión y aducción, dolorosa a la movilización; también presentó temperatura de 37,3 grados. Fue indicado estudio radiográfico anteroposterior de la pelvis y toma de muestra para cultivo del contenido sinovial a través de una punción en la articulación de la cadera. La imagen radiográfica en vista anteroposterior de la pelvis indicó que, en la cadera derecha (patológica), el macizo trocantérico se separaba del acetábulo; así como un aumento del hueco medial (flecha roja); e imagen osteolítica a nivel del borde inferior del cuello del fémur (flecha amarilla). (Fig 1).
Resultado del cultivo: positivo al estafilococo áureo.
Con el resultado de ambos estudios, se diagnosticó una osteomielitis del cuello del fémur derecho y subluxación de la cadera del mismo lado. Se indicó como tratamiento de la luxación de cadera, el uso de la férula en abducción por el periodo de tiempo necesario para que la cadera se comportara estable desde el punto de vista clínico, hasta tanto la radiografía mostrara características anatómicas normales de las estructuras implicadas. Y como tratamiento de la osteomielitis se realizó lavado articular de la cadera y tratamiento antibiótico específico contra el estafilococo, en este caso vancomicina y amikacina.
La férula fue colocada con vistas a que los muslos del niño se mantuvieran en flexión con un ángulo de 90 a 110 grados con relación al abdomen, y con una abducción entre 45 y 70 grados entre los muslos, evitando llegar a la abducción extrema de 90 grados. Esta posición del niño con la férula colocada garantizó que el eje del cuello del fémur se orientara al cartílago trirradiado (fondo de la articulación), como criterio de adecuada reducción. (Fig. 2, fig. 3).
A los siete meses de edad, el examen físico de la paciente reveló simetría de ambos miembros inferiores, abducción normal de ambas caderas y buena movilidad de la cadera afectada. (Fig. 4).
El estudio radiográfico realizado en este momento mostró ambas caderas de configuración normal, con sus respectivos acetábulos cóncavos, cuenca acetabular osificada uniformemente en ambas caderas, borde externo de los acetábulos puntiagudos y bien definidos, el núcleo de osificación de ambas cabezas femorales bien osificadas y con densidad ósea homogénea. (Fig. 5). El valor del índice acetabular ya era normal. (Fig. 6). La cabeza del fémur y extremo proximal del fémur en ambas caderas se observaron localizados en el cuadrante ínfero interno de Ombredanne, lo cual denotó normalidad. (Fig. 7).
Caso 2
El segundo caso se trata de un paciente masculino, que a sus 12 días de nacido comenzó a presentar temperatura elevada, sin antecedentes patológicos perinatales, y sin evidencia clínica que lo justificara. Los pediatras que atendieron el caso a los 21 días de nacido encontraron, al examen físico, limitación a la movilidad del miembro inferior izquierdo y contractura en flexión de cadera de ese mismo lado. Por tal motivo, solicitaron interconsulta con Ortopedia, donde se constataron los mismos síntomas, así como la tumefacción en la raíz del muslo y la limitación a la extensión de rodilla, lo que llevó a pensar en una parálisis de los cuádriceps. Se indicó estudio radiográfico antero posterior de la pelvis, cuyas imágenes mostraron luxación patológica de la cadera en el curso de artritis séptica y osteomielitis del cuello del fémur; ensanchamiento del espacio articular; y separación del macizo trocantérico con relación al acetábulo. (Fig. 8, fig. 9). Los signos de luxación fueron claramente evidentes en la cadera izquierda. (Fig. 10).
Se decidió entonces indicar el uso de la férula en abducción (Fig. 11, fig. 12) para lograr la reducción concéntrica de la cabeza del fémur en el acetábulo; así se mantuvo mientras permaneció ingresado en sala de Neonatología. Como tratamiento del proceso osteomielítico se realizó lavado articular y terapia antibiótica vía intravenosa por un periodo de dos semanas.
A los 11 días de concluida la terapia antibiótica, se evidenció la recuperación de la movilidad articular y la extensión de rodilla. Y a las seis semanas del tratamiento con la ortesis, se pudo apreciar a través de otra radiografía de la pelvis (Fig. 13) la restauración de la relación normal entre el macizo trocantérico y el acetábulo en la cadera izquierda; así como la reparación del tejido óseo del cuello del fémur izquierdo.
Como parte del seguimiento a este paciente, un nuevo rayos X realizado a los seis meses mostró características normales de ambas caderas: acetábulos cóncavos, cuenca acetabular osificada uniformemente, borde externo del acetábulo puntiagudo, bien definido; núcleo de osificación de la cabeza del fémur presente, y osificación regular. (Fig. 14, fig. 15).
A los 10 meses se observó igual evolución satisfactoria, tanto al examen físico (Fig. 16), como desde el punto de vista radiográfico. (Fig. 17).
DISCUSIÓN
En los casos presentados el control de la reducción se realizó mediante el uso del rayos X simple.(6, 7, 8, 9) El tratamiento de la luxación de cadera derivada de una OM del cuello del fémur en un recién nacido debe ir encaminado a la reducción concéntrica de la cabeza del fémur en el acetábulo, siguiendo los mismos principios que en el tratamiento de la luxación o subluxación de caderas en el curso del desarrollo displásico de la cadera.(4, 5, 7, 8, 9)
La férula en abducción de cadera, mantiene las caderas en un grado de abducción entre 35-70 grados y flexión entre 90 y 110 grados con lo que se garantiza que las cabezas del fémur, en este período sin osificar, en estadio cartilaginoso, se mantengan centradas en el acetábulo. Garantizando esta postura se reduce la luxación patológica de la cadera, se evita que el niño adopte la postura de flexión y aducción, en cambio se mantenga en abducción y flexión en límites seguros.(10)
La cápsula articular distendida por el proceso séptico e inflamatorio se retrae con esta postura, y se logra la estabilidad. Mientras tanto se produce la remodelación de la luxación, el proceso infeccioso se combate con la terapia antibiótica y el lavado de la articulación.(8, 9, 10, 11)
El tiempo requerido para mantener la férula colocada al niño es aquel que garantice la estabilidad de las caderas desde el punto de vista clínico, y que, desde el punto de vista radiográfico, logre que los acetábulos tengan una configuración normal; además, las cabezas del fémur deben mostrar una osificación, tamaño y densidad normales; y la relación entre el macizo trocantérico y la pelvis debe ser normal, procediendo de igual manera que en el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera.(8, 9)
Con el tratamiento ortésico en el curso de una luxación de cadera derivada de osteomielitis del cuello del fémur, se logra mantener la reducción concéntrica de la cabeza del fémur en el acetábulo, la estabilización de la articulación y se lleva la cadera a la normalidad.
Conflicto de intereses:
No existen conflictos de intereses.
Contribución de autores:
Conceptualización: José J. Requeiro Molina
Curación de datos: José J. Requeiro Molina, Ana María Machado Consuegra
Liyanira Alonso Leiva
Análisis formal: José J. Requeiro Molina, Ana María Machado Consuegra
Liyanira Alonso Leiva, José J. Requeiro Morejón
Supervisión: Requeiro, Roberto, Karina Leonor Fernández Sánchez
Visualización: José J. Requeiro Molina
Redacción – borrador original: José J. Requeiro Molina, Juana María Morejón Fernández, Gabriela María Requeiro Molina, José Julio Requeiro Morejón
Redacción – revisión y edición: José J. Requeiro Molina, Ana María Machado Consuegra
Financiación:
Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, Cienfuegos.
