INTRODUCCIÓN
La formación de especialistas en pediatría no es homogénea a nivel global; sin embargo, los objetivos a lograr en los currículos definidos son similares. La mayoría de los programas coinciden en formar pediatras que alcancen un grado de desarrollo de determinadas habilidades, sustentadas en un sistema de conocimientos profundos que permita tomar decisiones médicas de manera acertada.
En el contexto cubano, específicamente, el programa de formación de especialista en Pediátrica asume las concepciones didácticas generales de otros países de Iberoamérica. Sin embargo, el contenido fundamental de la especialización no solo incluye los conocimientos de las disciplinas pediátricas, sino que pone énfasis en el aprendizaje de los métodos propios de la práctica médica, que constituyen la base para la experticia en la toma de decisiones. Esta última constituye un proceso de índole intelectual mediante el cual el ser humano identifica y selecciona, entre opciones, la más adecuada para dar solución a un problema existente.(1)
En realidad, el especialista de Pediatría en formación realiza un acercamiento a la toma de decisiones como habilidad profesional en el período de pregrado, pues existe una relación entre el método clínico y la toma de decisiones. Así, aunque al graduarse como Médico General deberá demostrar, hasta cierto nivel, la formación de la habilidad toma de decisiones, se requiere continuar el desarrollo de esta habilidad en el posgrado, de manera que pueda alcanzar niveles superiores de desempeño.(1,2,3)
La sistematización de las investigaciones respecto a la formación del especialista en Pediatría, y en particular con respecto al desarrollo de la toma de decisiones como habilidad profesional, no siempre se ha vinculado a las actividades de enseñanza-aprendizaje que se organizan en las diferentes rotaciones que conforman los programas de formación de especialistas. Por ello, este elemento constituye uno de los temas que demanda la reflexión didáctica sobre la cual se sustenta este tipo de posgrado en Iberoamérica.(2,3,4,5)
El objetivo esencial de este artículo es presentar una estrategia didáctica para la toma de decisiones en la formación del especialista en Pediatría en Cuba, con énfasis en la determinación de premisas, orientaciones metodológicas y etapas con sus correspondientes acciones.
MÉTODOS
Para diagnosticar el estado de desarrollo de la toma de decisiones como habilidad en la formación del especialista en Pediatría, se consideró pertinente iniciar el estudio empírico en el curso 2017-2018, con el análisis de los documentos normativos para la formación de los especialistas en Pediatría. El objetivo fundamental fue identificar las precisiones que los programas le adjudican a la toma de decisiones como habilidad y la existencia de orientaciones en relación con su enseñanza-aprendizaje, con énfasis en su reconocimiento como habilidad profesional. Al mismo tiempo, se asumió la necesidad de explorar la práctica y centrar los esfuerzos en contrastar las concepciones de la investigadora principal, desde su experiencia como profesora del programa de la especialidad de Pediatría durante 18 años.
Lo anterior permitió, a partir de la definición de tres categorías de análisis, identificar las problemáticas esenciales que condujeron a la fundamentación y elaboración de la estrategia didáctica que se presenta. Estas problemáticas son:
- Insuficiencias teóricas que obstaculizan la toma de decisiones basadas en evidencias y conocimiento científico, respaldados por la ciencia
- Omisión de pasos de la lógica del Método Clínico que guían la toma de decisiones médica adecuadas.
- Total apego a protocolos médicos establecidos, lo que obstaculiza la toma de decisiones adecuadas.
- Dependencia de los especialistas para tomar decisiones médicas coherentes.
- Insuficientes actividades prácticas para potenciar el desarrollo autónomo de la toma de decisiones en los escenarios docente-asistenciales en las que se desempeñan los residentes.
Se realizó una fundamentación de la educación médica en su vínculo epistemológico con otras ciencias, al considerar el principio de la educación en el trabajo. Se tuvieron en cuenta, además, las particularidades de la educación de posgrado y la singularidad de las especialidades médicas. Lo anterior permitió a los autores identificar la estructura de la estrategia que se propone, a partir de los criterios y posiciones referidas con anterioridad, destacando su importancia y validez en el proceso de formación del especialista en pediatría para el desarrollo de la toma de decisiones como habilidad profesional.
La formación durante el régimen de residencia responde al conjunto dinámico y complejo de acciones que despliega el profesor o tutor con su grupo de residentes y está encaminada a desarrollar el proceso enseñanza-aprendizaje a través de las actividades docentes durante la atención médica. En cada una de las actividades el residente participa como miembro del equipo de salud, a la par de sus profesores. En ellas se tienen en cuenta las interrelaciones entre las categorías, objetivo, contenido, método y evaluación, convirtiéndose así la actividad en un proceso educativo donde se integran la docencia, la atención médica y la investigación, durante la educación en el trabajo.(4,5,6,7)
Las etapas de la estrategia didáctica definidas por los autores fueron: Etapa cognitiva, Etapa Metodológica y Etapa de Evaluación, las que se profundizan en la sección Discusión del presente artículo.
Además, se definieron como premisas esenciales, entre otras:
- La formación de habilidades profesionales del residente en Pediatría, en los escenarios docente-asistenciales en el que se forman, tales como: servicio de urgencia, salas generales, especializadas y atención primaria de salud.
- La concepción de la educación en el trabajo con rotaciones modulares.
- La presencia del profesor/tutor en el proceso de formación del especialista
- La preparación metodológica del profesor/tutor para facilitar la formación de la habilidad toma de decisiones.
- La toma en cuenta de los contenidos (sistemas de conocimientos, habilidades y valores) previos sobre Pediatría adquiridos en la carrera de Medicina.
- La consideración de la autopreparación y las alternativas de solución que presenta el residente ante el problema de salud presentado, considerando los protocolos a seguir.
- La complejidad de las acciones en dependencia del año de la especialidad en que se encuentre el residente en formación.
- La utilización de métodos de enseñanza que demanden la participación del profesor/tutor y el residente, sobre la base del estudio independiente y el Método Clínico.
- La comunicación acertada entre el residente y familiar de los pacientes pediátricos.
- El manejo de protocolos y políticas establecidos por el programa materno infantil en Cuba.
- La formación humanista inherente a la ética de la medicina en la etapa pediátrica.
Consecuentemente, y en estrecha relación con las premisas y etapas definidas, los autores elaboraron orientaciones metodológicas para la implementación de la estrategia didáctica, cuyos resultados se muestran en el acápite siguiente. Estas acciones metodológicas incluyen:
- Encuentro inicial con los profesores/tutores de la especialidad de Pediatría, para intercambiar sobre los principales fundamentos que, desde el punto de vista teórico, sustentan la toma de decisiones como habilidad profesional, su estructura interna y pasos para su desarrollo.
- Precisión de las responsabilidades de cada participante (profesor/tutor y residente) en la implementación de la estrategia didáctica.
- Precisión de los objetivos para el desarrollo de la toma de decisiones como habilidad profesional, en dependencia de los años de formación de los residentes.
- Desarrollo de actividades científico-metodológicas con el colectivo de profesores/tutores de la especialidad de Pediatría, sobre la toma de decisiones como habilidad profesional, sus características y requerimientos teórico-prácticos, pasos y etapas.
- Definición de los criterios de evaluación (indicadores de logro) de la toma de decisiones como habilidad profesional.
RESULTADOS
Para realizar la implementación práctica de las acciones definidas en la estrategia didáctica, se tuvieron en cuenta las orientaciones metodológicas enunciadas en el apartado anterior. Asimismo, se implementaron las acciones correspondientes a cada etapa de la estrategia, mediante la realización de observaciones al proceso de formación del especialista en Pediatría. El contexto de aplicación de la estrategia didáctica fue el Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, de la provincia de Cienfuegos.
Las acciones metodológicas ofrecidas se llevaron a cabo mediante la ejecución de un taller de socialización, el registro de actividades prácticas con profesores/tutores y residentes en diferentes escenarios docente-asistenciales que incluyen el Cuerpo de Guardia, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y la Sala de Pediatría General; y un taller para residentes y profesores/tutores sobre la determinación de parámetros de evaluación de la toma de decisiones. Los principales resultados de los talleres de socialización se describen a continuación.
Taller de socialización con los profesores /tutores.
El primer taller de socialización se realizó con 12 profesores/tutores y tuvo como objetivo: socializar los principales fundamentos que, desde el punto de vista teórico, sustentan la toma de decisiones como habilidad profesional, siguiendo la lógica del método clínico en la formación del especialista en Pediatría.
Se realizó, en un primer momento, una presentación oral sobre los resultados esenciales de la investigación, sus categorías y relaciones y los aspectos generales, particulares y singulares de la toma de decisiones como habilidad profesional (conceptos, posiciones críticas y estructura interna de la habilidad).
Se expusieron las dificultades identificadas en el desarrollo de la habilidad toma de decisiones en el residente en formación de Pediatría, identificadas en el diagnóstico de la investigación, resaltando los elementos fundamentales que se requieren transformar con la aplicación de la estrategia. En ese sentido, se tuvieron en cuenta los criterios de análisis siguientes en el debate:
- Pertinencia de la estrategia,
- Papel de los conocimientos previos para la toma de decisiones,
- Aspectos teóricos esenciales para el desarrollo de la habilidad siguiendo la lógica del Método Clínico.
Posteriormente, se realizó un debate sobre la pertinencia de la estrategia didáctica y la viabilidad de su aplicación durante el proceso de formación del residente, asumiendo la educación en el trabajo como forma organizativa, con casos reales y siguiendo la lógica de la profesión (método clínico), en la que el profesor/tutor es responsable y facilitador de la puesta en práctica de las acciones de la estrategia didáctica.
Dentro de las valoraciones que resultaron significativas de este taller sobre la estrategia didáctica propuesta, destaca que el 83,3 % de los profesores/tutores consideraron que para desarrollar la toma de decisiones como habilidad en los residentes, es necesario el diseño de actividades prácticas con ese fin particular, complejizando las acciones a realizar para elevar el nivel académico del futuro especialista. El 16,6 % restante de los participantes en el taller resaltaron la importancia del estudio independiente, como vía para desarrollar de forma satisfactoria la toma de decisiones.
Se identificaron, además, las características individuales de cada residente que participaría en la aplicación de la estrategia didáctica, determinando sus necesidades y/o fortalezas, para fomentar la autoevaluación en cuanto a la toma de decisiones médicas, el estudio independiente y la ética médica.
Los profesores/tutores, en su totalidad, sugirieron darle un papel protagónico al residente en la toma de decisiones en todos los momentos. Asimismo, resaltaron que es necesario observar sus pasos para lograrlo, resaltar la importancia del interrogatorio y el examen físico, con la convicción de que los exámenes complementarios pueden confirmar las hipótesis clínicas, facilitar una apreciación más integral y completa del problema y de esta forma contribuir a excluir posibilidades diagnósticas.
Taller para residentes y profesores/tutores sobre la determinación de parámetros de evaluación de la toma de decisiones
Con el objetivo de llegar a establecer los parámetros de evaluación de la toma de decisiones como habilidad profesional, se realizó un taller de intercambio y consenso entre los profesores/tutores y los residentes participantes en el estudio. Intervinieron en el taller los 12 profesores/tutores y 19 residentes de la especialidad de Pediatría involucrados en la investigación.
El procedimiento empleado para la elaboración de los parámetros y criterios de evaluación de la toma de decisiones como habilidad profesional fue consensuado a partir de la lógica asumida por los investigadores, sobre la base de la educación en el trabajo y la toma de decisiones siguiendo los pasos del método clínico. Fue fundamental en este momento de la aplicación el criterio de los residentes, para determinar los indicadores de logro que se tendrían en cuenta tanto para el proceso de autoevaluación del desarrollo de la habilidad, como para la evaluación de su desempeño por parte de los profesores/tutores.
Del intercambio y la reflexión derivaron los siguientes criterios: 1) Definición del problema, 2) Desarrollo de opciones de solución, 3) Evaluación de las opciones y selección de la mejor en situaciones previamente programadas, 4) Evaluación de las opciones y selección de la mejor en situaciones previamente no programadas, 5) Implementación y seguimiento de la decisión.
Para evaluar el desempeño de los residentes en relación con la toma de decisiones como habilidad profesional en la formación de los especialistas en Pediatría, se describieron los patrones de logro que deben alcanzar los residentes. Para ello se emplearon tres escalas valorativas: muy adecuado, adecuado y poco adecuado. Asimismo, se describieron las características de cada patrón, sobre la base de la cual los profesores/tutores y los residentes serían capaces de evaluar el desarrollo de la habilidad.
La evaluación del desarrollo de la habilidad toma de decisiones se realizó en todas las etapas. La reiteración de conceptos y métodos para su desarrollo y la periodicidad de las acciones y su graduación en dependencia de los niveles de complejidad alcanzados en los años de residencia, hicieron posible el resultado satisfactorio expresado en el modo de actuación del residente al finalizar la implementación.
Dentro de los aspectos a resaltar, los investigadores constataron la autonomía lograda por los residentes, el grado de enfrentamiento a la incertidumbre con conocimientos y habilidades profesionales pertinentes, así como la convicción de que la evidencia científica constituye la base de la toma de decisiones médicas.
DISCUSIÓN
El sistema de acciones definidas en la estrategia debe ser orientado y controlado por el profesor/tutor, en tanto se conciben para cada una de las modalidades de la educación en el trabajo, utilizando el método problémico como método de enseñanza y el método clínico como método científico de la profesión.
Durante la Etapa Cognitiva, se parte de considerar la estrecha relación entre los conocimientos previos que poseen los especialistas en formación, a partir de su tránsito por la formación inicial como médicos, y los nuevos conocimientos que se aportan a partir de la estrategia. En ese sentido, se pone énfasis en el tratamiento de los contenidos relacionados con los conceptos, posiciones críticas, tendencias, problemas de salud, el aprendizaje y la experiencia. Asimismo, se tienen en cuenta los valores profesionales para la toma de decisiones médicas, sobre la base del método clínico y el entorno social, considerando la etapa del desarrollo físico y mental del paciente.
El objetivo esencial de esta etapa es: potenciar el aprendizaje de los contenidos necesarios para la toma de decisiones como habilidad profesional, en la atención a los problemas de salud del niño en los diferentes escenarios en que se forma el residente.
Se definen acciones tanto para el profesor/tutor como para el residente, las que se resumen a continuación.
Acciones del profesor/tutor:
- Fomentar los conocimientos necesarios sobre Pediatría, para la toma de decisiones médicas en los escenarios docente-asistenciales en que se forma el residente.
- Estimular el empleo de los métodos de enseñanza que posibilitan la toma de decisiones como habilidad profesional, tales como la discusión de casos, pases de visita, entre otros.
- Estimular el seguimiento de las fases del método clínico como lógica de la profesión para la toma de decisiones con los pacientes pediátricos.
- Sensibilizar al residente con la necesidad de desarrollar la toma de decisiones como habilidad profesional para su desempeño profesional.
- Fomentar la autoevaluación del residente sobre la toma de decisiones considerando los pasos de la formación de la habilidad.
- Posibilitar la atención individual y colectiva que necesita cada residente en su formación, en beneficio del desarrollo de la toma de decisiones como habilidad profesional.
- Reforzar la práctica de la ética médica.
Acciones del residente:
- Reflexionar sobre los contenidos necesarios que requiere la toma de decisiones como habilidad profesional en la atención al niño, tanto desde el punto de vista cognitivo como ejecutor.
- Demostrar el conocimiento teórico y práctico alcanzado en la atención al niño, en los diferentes escenarios docente-asistenciales.
- Interiorizar las limitaciones latentes en la ejecución de los pasos de la toma de decisiones como habilidad profesional.
- Desarrollar sesiones de autopreparación para cumplir las exigencias de la toma de decisiones médicas en los casos que se presentan.
- Desarrollar el trabajo independiente inherente a los contenidos del año en que se encuentre.
- Aplicar los fundamentos éticos en la toma de decisiones.
En esta primera etapa, se motivó y sensibilizó al residente con la necesidad de desarrollar la toma de decisiones como habilidad profesional. Se les incitó a desplegar de manera intencionada los aspectos cognitivos que el profesor/tutor, de manera individual, ha gestionado para elevar el nivel de desarrollo (cognitivo y ejecutor) que poseen y modelar de manera personalizada el modo de actuar que exige la habilidad en cuestión. Como resultado de esta primera etapa, se espera que el residente de Pediatría reflexione sobre las situaciones cotidianas y emergentes para la toma de decisiones en su contexto profesional.
En segundo lugar, se presenta la Etapa Metodológica y se promueve la identificación de las exigencias de la toma de decisiones como habilidad profesional en la formación del especialista en Pediatría. La esencia radica en el seguimiento de los pasos de la estructura de la habilidad y los recursos para la toma de decisiones (identificar el motivo de consulta, obtener la información clínica, plantear las hipótesis diagnósticas, indicar e interpretar los exámenes complementarios, determinar la conducta médica a seguir con el paciente, elaborar el plan terapéutico y evaluar las decisiones tomadas).
El objetivo de esta etapa: fue ejecutar las acciones relacionadas con los contenidos necesarios inherentes al desarrollo de la toma de decisiones como habilidad profesional. Para ello se transitó por las siguientes acciones:
Acciones del profesor/tutor:
- Explicar la estructura y recursos de la habilidad toma de decisiones.
- Ejemplificar, mediante casos reales, los pasos del método clínico para la toma de decisiones médicas en Pediatría.
- Complejizar las acciones del residente de forma gradual, en correspondencia con el año en que se encuentre.
- Orientar el análisis de los resultados encontrados en el niño y la toma de decisiones basadas en la evidencia científica.
- Valorar las implicaciones que tienen los estados emocionales, en el éxito y fracaso en la toma de decisiones médicas en Pediatría.
Acciones del residente:
- Identificar la secuencia de pasos que intervienen en la toma de decisiones durante la aplicación del método clínico
- Considerar el grado de urgencia de la situación a resolver para adecuar los procedimientos a utilizar en la confección de la historia clínica, el tiempo a emplear para ello y la extensión y profundidad de la información a obtener.
- Interrogar al niño o familiares para obtener los síntomas del paciente, organizarlos cronológicamente (cronopatograma) y precisar sus características semiográficas.
- Indagar sobre otros elementos clínicos (antecedentes personales y familiares, factores de riesgos teniendo en cuenta la edad, intervenciones quirúrgicas, ingresos previos, enfermedades asociadas entre otros), epidemiológicos, psicológicos, económicos o sociales que puedan ser de utilidad.
- Realizar un examen físico detallado por sistema, teniendo en cuenta las características del niño según la edad, identificando los signos vitales, y signos que puedan ser alarmantes.
- Determinar si existe necesidad de indicar exámenes complementarios para comprobar el diagnóstico clínico, o realizar precisiones al mismo.
- Proponer los exámenes complementarios en correspondencia con las hipótesis clínicas sospechadas.
- Precisar información relacionada con asistencia médica previamente recibida, exámenes complementarios realizados y sus resultados, así como tratamientos realizados, con sus correspondientes efectos.
- Realizar un nuevo interrogatorio, de ser necesario, para la obtención de información adicional a partir de los hallazgos al examen del paciente.
- Iniciar una aproximación progresiva a las hipótesis diagnósticas del niño.
- Reconocer entre las entidades sujetas a comparación aquella o aquellas que, sobre la base de su frecuencia, manifestaciones clínicas, asociación a determinados factores de riesgo, elementos epidemiológicos o aspectos socioeconómicos; tienen más probabilidades de corresponderse con la situación del niño.
- Conformar un criterio acerca de la gravedad, los riesgos, la posibilidad de evolución desfavorable o la posibilidad del niño de ser ingresado.
- Informar al familiar y/o al niño del resultado del proceso diagnóstico efectuado, con argumentos objetivos, mostrar amabilidad y manejo de la incertidumbre.
- Enumerar las variantes de conducta que más frecuentemente son utilizadas por el especialista en Pediatría en su contexto de actuación.
- Reconocer dentro de las variantes de conducta, si existe alguna preestablecida para el problema de salud diagnosticado y, en dependencia de la edad del niño, decidir si el niño queda ingresado o puede continuar las orientaciones en casa.
- Determinar si el niño requiere la valoración de especialistas de otras subespecialidades, en dependencia de la patología y los factores de riesgo.
- Comparar las variantes de conducta y seleccionar la más conveniente.
- Dar seguimiento a la conducta seleccionada.
Por último, la Etapa de Evaluación, se concibe para valorar el despliegue del dominio teórico- metodológico que alcanza el residente en la toma de decisiones como habilidad profesional una vez concretadas las acciones de las etapas cognitiva y metodológica. En esta etapa predomina el seguimiento de la estructura interna de la habilidad a través del método clínico, en cada momento del proceso de atención del niño. Además, se valora el grado de autonomía, manejo de la incertidumbre y adherencia a los protocolos de actuación ante situaciones que se salen de la rutina, integrando conocimientos al momento de tomar decisiones y hacerlo de forma adecuada.
El objetivo de esta etapa es evaluar el dominio (actual y potencial) de la toma de decisiones como habilidad profesional y, por consiguiente, el nivel de desarrollo que alcanza el especialista en Pediatría en formación. Para ello se tuvieron en cuenta las acciones que se refieren a continuación:
Acciones del profesor/tutor:
- Valorar si el residente logra la entrevista médica, estableciendo buena relación con el niño y el familiar y cuidando de la ética médica.
- Evaluar las decisiones del residente durante todo el proceso de atención al niño (interrogatorio, examen físico, indicación de exámenes complementarios, diagnóstico y tratamiento), con dominio de la toma de decisiones como habilidad profesional y adecuado manejo de la incertidumbre y la ansiedad.
- Comprobar si se trabaja con diversas variantes de conducta y se considera la existencia de la opción de conducta preestablecida.
- Constatar si en la evaluación de opciones son consideradas las particularidades del niño y del contexto, aplicando para ello el enfoque social de la asistencia médica.
- Evaluar si el residente actúa sobre la base del conocimiento científico, evitado la impulsividad y el seguimiento ciego de rutinas y protocolos, desechando la utilidad de la medicina basada en evidencia.
- Valorar la posición de los residentes en torno a los errores; sin que esto signifique respaldar la negligencia, la resignación ante la incompetencia y el abandono de los esfuerzos dirigidos a reducir la ocurrencia de estos en la medida de lo posible.
Acciones del residente:
- Valorar la ejecución de la entrevista médica cumpliendo los principios bioéticos durante el proceso comunicativo.
- Valorar el conocimiento de la estructura interna de la habilidad toma de decisiones, siguiendo la lógica del método clínico.
- Evaluar la realización del interrogatorio y examen físico, indicación de complementarios y planteamiento diagnóstico, consciente de que la toma de decisiones es un proceso continuo durante la atención medica al niño.
- Valorar la determinación de los síntomas y signos empleados para llegar al síndrome adecuado y el planteamiento diagnóstico.
- Evaluar si la conducta a seguir en cuanto al tratamiento y seguimiento se realizó de forma a adecuada.
- Reflexionar sobre si la autonomía y decisión se adhirieren a los protocolos, sin tratarse de un seguimiento ciego y de rutinas.
- Valorar su capacidad de tomar decisiones independientes y fundamentadas, evitando el error.
En todos los casos, se tienen en cuenta, además, las relaciones de subordinación entre las etapas, así como el tránsito por los componentes de la didáctica como elemento esencial para el cumplimiento del objetivo propuesto. Asimismo, se significa el papel de las orientaciones metodológicas en la implementación de la estrategia didáctica.
Conflicto de intereses
Los autores plantean que no existe conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Lourdes Pérez Toledo.
Investigación: Lourdes Pérez Toledo.
Metodología: Lourdes Pérez Toledo, Adrian Abreus González, Dunia María Chávez Amaro.
Visualización: Rolando Caballero Pérez.
Redacción del borrador original: Lourdes Pérez Toledo, Rolando Caballero Pérez.
Redacción, revisión y edición: Adrian Abreus González, Dunia María Chávez Amaro.
Financiación
Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cienfuegos. Cuba.
