INTRODUCCIÓN

El reconocimiento de la responsabilidad de los ciudadanos con el cuidado de la salud es un fenómeno cada vez más presente a nivel mundial. Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido apela a la responsabilidad individual para hacer que las personas cuiden de sí mismas y utilicen los servicios de salud de manera responsable.⁽¹⁾

El uso de incentivos o penalizaciones económicas para promover una mayor responsabilidad con la salud es una práctica dentro de los sistemas sanitarios de varios países.⁽²⁾ Se ha reportado la restricción del acceso a cuidados de salud a personas con estilos de vida poco saludables.⁽³⁾ Algunos consideran todas estas acciones como poco éticas e inefectivas, dado que propician la culpabilización de las víctimas, profundizan las disparidades en salud y fallan en el supuesto objetivo de promover el bienestar y salvar vidas.^(4,5)Otros defienden estas medidas como parte del principio de corresponsabilidad en salud.⁽⁶⁾

Más allá del debate internacional sobre el tema, desde hace algunos años en Cuba se multiplican los llamados a la población para ser más responsables y las denuncias por indisciplinas ciudadanas e incumplimiento de deberes para el cuidado de la salud individual o comunitaria. Temas como la práctica de una recreación sana, las medidas para el control de las arbovirosis, la salud ocupacional y más recientemente el uso de mascarillas o el distanciamiento físico como aportes individuales para evitar la propagación de la COVID - 19, ejemplifican estas preocupaciones.^{(7,8,9,10,11,12)}

A pesar de que en el país la publicación de investigaciones científicas sobre este tópico es escasa, existe una percepción compartida por profesionales de varias disciplinas, personas con poder de decisión en políticas y parte de la ciudadanía sobre la necesidad de incrementar los niveles de responsabilidad personal con la salud en la población cubana actual.^(7,8,13) Una tesis de terminación de la residencia en Higiene y Epidemiología realizada en el año 2017, encontró que un 68 % de la población encuestada poseía bajos niveles de responsabilidad con su salud.⁽¹⁴⁾

La conceptualización del Modelo Económico y Social Cubano de Desarrollo Socialista hasta 2030, reconoce que el progreso económico, social y cultural al que se aspira solo podrá lograrse con la responsabilidad personal y la participación de todos los ciudadanos mediante el ejercicio de sus derechos y deberes. Además, para lograr la sostenibilidad de las principales conquistas sociales del país, este documento identifica la necesidad de “… asegurar un adecuado equilibrio entre las responsabilidades que competen al Estado, el Gobierno y las correspondientes a los individuos, la comunidad, y la familia.”⁽¹⁵⁾

Entre estas conquistas sociales, el derecho a la salud ocupa un lugar relevante, por lo cual la búsqueda de estrategias para incrementar los niveles de la responsabilidad personal con la salud en la población cubana es un tema de máxima vigencia. Sin embargo, fomentar esa responsabilidad tan necesaria presenta grandes desafíos. Primero, se trata de promover un cambio en creencias, percepciones, actitudes y comportamientos con alcance nacional. Segundo, se carece de datos empíricos confiables sobre los niveles actuales de esa responsabilidad que pretendemos llevar a cotas superiores. Tercero, se debe planificar para un horizonte de tiempo largo, al menos diez años. Se trata, pues, de un complejo problema de Salud Pública, con altas cuotas de incertidumbre, que no debe ser abordado desde las tradicionales prácticas de planificación.

Desde hace algunos años, los estudios de futuro y, dentro de ellos, la prospectiva estratégica para la construcción de escenarios, constituyen una herramienta eficaz en el proceso de toma de decisiones en problemas complejos. La prospectiva estratégica es una disciplina que estudia las dinámicas de cambio en un objeto en estudio, diseña escenarios de futuro posibles y permite trabajar proactivamente en la consecución del futuro deseado. El “futuro” se concibe como un tiempo que aún no ha acontecido, un espacio de incertidumbre, pero también como una oportunidad para la construcción social.^(16,17)

De las múltiples metodologías de prospectiva estratégica existentes, una de las más utilizadas es la desarrollada por la Escuela de Prospectiva Estratégica francesa que cuenta con una caja de herramientas creada por Michael Godet para su implementación. La caja de herramientas está conformada por un conjunto de software que favorece la aplicación de la metodología en cada paso.⁽¹⁶⁾

El Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología de Cuba (INHEM) desarrolla una línea de investigación que emplea el enfoque prospectivo para el fomento de la responsabilidad personal con la salud con un escenario hasta el 2030. Esta investigación emplea la metodología de la Escuela de Prospectiva Estratégica francesa para: a) identificar las variables estratégicas para el cambio futuro, b) realizar el análisis del juego de actores involucrados en ese cambio, c) definir los posibles escenarios y su probabilidad de ocurrencia y d) identificar las posibles políticas y/o acciones a desarrollar para alcanzar el escenario futuro escogido como meta.

El presente artículo presenta los resultados del primero de estos pasos, el análisis estructural del problema, con el uso del método Matriz de impactos cruzados- Multiplicación aplicada a una clasificación y el software LIPSOR-EPITA-MICMAC® (en lo adelante simplemente MICMAC). Los objetivos de esta investigación son identificar las variables relacionadas con los niveles de responsabilidad personal con la salud en la población cubana, describir las relaciones entre ellas y determinar aquellas que por sus niveles de dependencia e influencia en el sistema resultan estratégicas para fomentar el cambio anhelado: un incremento en los niveles de responsabilidad personal con la salud en la población cubana en un horizonte temporal hasta el 2030.

MÉTODOS

El estudio de prospectiva estratégica se desarrolló en dos partes. La primera de ella ocurrió desde enero del 2018 hasta septiembre del 2019. Posteriormente, dada la emergencia del tema de la responsabilidad personal dentro de las acciones para el control de la COVID – 19, se consideró oportuno continuar el estudio durante el primer trimestre del año 2020.

Para seleccionar los expertos se utilizó un muestreo no probabilístico de casos críticos. Resultaba de especial interés reclutar representantes de los Órganos Locales del Poder Popular a nivel nacional y provincial (escogiéndose en cada caso miembros de la comisión salud del Parlamento y de la provincia La Habana), académicos e investigadores de especialidades afines al tema estudiado, personas con experiencia en la toma de decisiones dentro del Ministerio de Salud Pública y representantes de Organizaciones no Gubernamentales interesados en el tema de la activación social. Atendiendo estos criterios se elaboró una lista de 32 individuos a los que se les envió una carta de invitación. Finalmente, 24 aceptaron participar y se les incluyó en el estudio.

El análisis estructural se desarrolló siguiendo los tres pasos establecidos por la metodología:⁽¹⁶⁾  

Paso 1. Listado de las variables: se solicitó a los expertos reflexionar sobre las variables que podían influir, positiva o negativamente, en la responsabilidad personal con la salud en la población cubana. Se elaboró una lista de las variables agrupadas en cinco dimensiones (socio-política, salud, participación, económica y normativa), acompañadas de su definición y la explicación de su importancia.

Paso 2. Descripción de las relaciones entre variables: se utilizó el método Matriz de impactos cruzados – Multiplicación aplicada a una clasificación y el software MICMAC para describir la relación entre las variables. Se trata de un programa de multiplicación matricial que, mediante las propiedades clásicas de las matrices booleanas, permite jerarquizar las variables por orden de dependencia (capacidad de ser influenciada por el accionar de otras variables) e influencia (capacidad de generar movimiento en otras variables) y estimar las relaciones directa, indirecta y potencial entre ellas. Se consideró directa la influencia que ejerce una variable i sobre una variable j si no existen variables intermedias entre ellas. La influencia es indirecta o potencial cuando la variable i influye sobre la variable j a través de otra variable. Las relaciones potenciales son producto de la influencia de una variable i sobre la variable j a través de dos o más variables intermedias.

La matriz inicial se elabora como una tabla en la cual cada variable debe encontrarse en un cruce con las variables restantes. Para su llenado se entrevistó a cada experto mediante la siguiente pregunta: ¿Según su criterio, existe una relación de influencia entre la variable i y la variable j? Cuando la respuesta fue “NO” anotamos (0), en el caso contrario les solicitábamos, según su criterio, evaluar esa influencia en débil (1), mediana (2), fuerte (3) o potencial (P). Una vez asignadas las puntuaciones en la matriz de impactos directos, el software MICMAC realiza una clasificación directa sobre la base de la suma de las puntuaciones de influencia (filas) y dependencia (columnas) para cada variable.

Paso 3. Análisis del mapa de influencia – dependencia e identificación de las variables estratégicas:

A partir de los pares de valores asociados a cada elemento en la fase anterior, se obtiene el mapa de influencia - dependencia directa de las variables del sistema de estudio. El mapa es un gráfico de ejes cartesianos en el que se identifican cuatro zonas a partir de las cuales se clasifican las variables.

• Zona de poder: ubicada en el cuadrante superior izquierdo. Contiene las variables de alta influencia y de baja a mediana dependencia Son variables que condicionan el resto del sistema, pero de difícil manejo estratégico. No obstante, según la evolución que sufran a lo largo del período de estudio se convierten en frenos o motores del sistema. Se les llama variables determinantes.
• Zona de conflicto: localizada en el cuadrante superior derecho. Las variables de esta zona (llamadas variables clave) están influidas por las variables determinantes y ejercen fuerte influencia sobre las variables de resultado. Son por naturaleza inestables y se corresponden con los retos del sistema.
• Zona de salida: ubicada en la parte derecha inferior. En ella se encuentran las variables con baja influencia, pero muy dependientes. Son las llamadas variables resultado. Se trata de variables que no se pueden abordar directamente.
• Zona de entrada: localizada en el cuadrante inferior izquierdo. Reúne las variables poco motrices y poco dependientes que reciben el calificativo de autónomas. Se corresponden con tendencias pasadas o inercias del sistema por lo que no constituyen parte determinante para el futuro. Normalmente son desechadas durante el ejercicio de planificación estratégica, pues, comparativamente, los esfuerzos que se destinen ofrecerán mejores frutos en variables situadas en los otros grupos.

Aunque la ubicación de las variables en el sistema de ejes es producto del programa, la interpretación del mapa de influencia - dependencia es cualitativa y los criterios de los investigadores poseen un valor esencial para clasificar las variables. Esto es especialmente importante para las variables que se encuentran cercanas a los límites entre cuadrantes. Por ejemplo, se consideran como variables objetivo del sistema aquellas localizadas cerca del límite derecho del gráfico y de la división entre la zona de conflicto y la zona de resultado. Se caracterizan por un elevado nivel de dependencia, lo que permite actuar sobre ellas con un margen de maniobra que puede considerarse elevado. Deben considerarse como las aspiraciones manifiestas o metas a las cuales debe dirigirse la planificación estratégica.

A continuación, se identificaron las variables estratégicas según su ubicación en el mapa de influencia - dependencia y su correspondencia con el eje estratégico, que es una bisectriz que atraviesa desde el cuadrante inferior izquierdo al cuadrante superior derecho. La cualidad de variable estratégica es resultado de la combinación de influencia en el futuro con el valor de dependencia que origina que al actuar sobre ellas se produzcan efectos de evolución en el resto del sistema.

Esta investigación forma parte del proyecto “La determinación social de la salud en Cuba y territorios seleccionados durante el periodo 2017-2021” aprobado por el comité de ética de la investigación del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Se obtuvo el consentimiento informado de los expertos. La información personal se conserva bajo los principios de confidencialidad y no se revela la identidad de los participantes en el estudio.

RESULTADOS

Se obtuvo el mapa de influencia - dependencia directa (Fig. 1) en el cual las variables se distribuyeron de la siguiente forma:

• Zona de poder (26,3 % de las variables): concepto de salud, estilos de planificación, rendición de cuentas del Estado-gobierno, economía nacional y capital económico individual.
• Zona de conflicto (31,6 % de las variables): acción intersectorial, rendición de cuentas individual, normas sociales y marco regulatorio, enfoque paternalista en salud, alfabetización en salud, apoyo al cuidado.

• Zona de salida (15,8 % de las variables): disciplina social, activismo en salud, disponibilidad de datos (evidencia empírica).
• Zona de entrada (15,8 % de las variables): cohesión social, características socio – culturales, traducción del conocimiento en acción.

Se definieron como variables estratégicas del sistema las siguientes: 

1. Acción intersectorial
2. Normas sociales y marco jurídico
3. Rendición de cuentas individual
4. Enfoque paternalista en salud
5. Rendición de cuentas del Estado-gobierno
6. Alfabetización en salud
7. Apoyo al cuidado y bienestar

DISCUSIÓN

Los estudios de prospectiva estratégica cubren una amplia gama de metodologías para investigar sistemáticamente el futuro y fomentar la colaboración para iniciar cambios transformadores en las sociedades.⁽²⁷⁾Ampliamente utilizada para analizar múltiples problemas de la vida social, en los últimos años se le considera una herramienta útil para reducir la incertidumbre ante problemas sanitarios complejos, además de servir de guía para la toma de decisiones y la formulación de políticas públicas sanitarias.^{(27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,38)}

Vollmar y colaboradores identificaron 41 artículos que reportaban el uso de diferentes metodologías de prospectiva estratégica aplicadas en salud. Sobresalen las investigaciones dirigidas a la planificación de los recursos humanos y financieros para dar sostenibilidad a las demandas de atención sanitaria, la organización de los servicios para responder a retos demográficos como el envejecimiento y enfermedades como la demencia o el cáncer, además de prever el desarrollo de tecnologías en el campo de la medicina de precisión, la genética, las nanociencias entre otros.^(31,32) Los autores de este artículo no hemos encontrado referencias de investigaciones que, utilizando la prospectiva estratégica como marco metodológico, aborden el tema de la responsabilidad personal con la salud.

En el contexto nacional, los estudios de prospectiva estratégica en Cuba se remontan a la década de los 60´s. Se ha aplicado exitosamente en la investigación económica, el desarrollo territorial, la biotecnología, la industria azucarera, el deporte y el turismo.^(27,33,35) En el campo de la Salud Pública, las evidencias del uso de esta metodología en el país son escasas.^{(34,36,37,38)} Ninguna de las investigaciones encontradas se relaciona con el tema de la responsabilidad personal en el cuidado de la salud. No descartamos que en Cuba existan otras investigaciones que utilicen la metodología de prospectiva estratégica en el ámbito de acción del MINSAP pero, de existir, han escapado a los circuitos habituales de socialización científica y es difícil identificarlos y obtenerlos. De acuerdo con la búsqueda realizada, esta investigación podría considerarse entre los primeros estudios publicados sobre el uso de la prospectiva estratégica en el sector salud en Cuba.

Los resultados de la presente investigación sugieren que los niveles de responsabilidad personal con la salud en la población cubana dependen de elementos de diversa naturaleza, integrados en las dimensiones socio-política, salud, económica, normativa y participativa que englobaron las variables identificadas por los expertos. Internacionalmente se ha relacionado la responsabilidad personal con la salud a las ideologías neoliberales, la búsqueda de sostenibilidad económica de los sistemas de salud, la activación de los ciudadanos y formas empoderadas de participación.⁽³⁹⁾

La necesidad de “…asegurar el adecuado equilibrio entre las responsabilidades que competen al Estado, el Gobierno y las correspondientes a los individuos, la comunidad, y la familia” plasmada en la conceptualización y las bases del plan nacional de desarrollo hasta el 2030, posiciona el tema en el nivel nacional y se relaciona con la búsqueda de una sociedad menos paternalista, aunque sin llegar a excesos neoliberales.^(15,40) De hecho, en los últimos años en Cuba, se ha intentado reforzar formal o informalmente la responsabilidad individual y familiar ante la solución de problemáticas que anteriormente fueron de casi absoluta responsabilidad estatal, como por ejemplo el empleo y el reordenamiento de gastos y servicios sociales.⁽⁴¹⁾ El paternalismo fue una de las variables estratégicas identificadas por los expertos e incluida como estratégica en el análisis.

El alto nivel de influencia de la variable acción intersectorial, su ubicación en la zona de conflicto y su selección como una variable estratégica indica que el fortalecimiento de los niveles de responsabilidad personal con la salud de la población cubana es una meta que excede los esfuerzos del MINSAP, aunque se necesita su liderazgo. Los principios del sistema nacional de salud reconocen la necesidad de las acciones intersectoriales por su respuesta superior en cantidad, calidad y dinamismo para enfrentar situaciones y orientar una gobernanza colaborativa con liderazgo del sector que esté representado en el problema seleccionado.⁽⁴²⁾

Otra variable estratégica es la necesidad de actualización de las normas sociales y los marcos regulatorios vigentes en Cuba acorde a la nueva Constitución.⁽⁴³⁾ Por marco regulatorio entendemos el conjunto de leyes, decretos, reglamentos, resoluciones e instrucciones con valor regulatorio que existen en el país, no solo los directamente promulgados por el MINSAP o relativos a salud. Además, los documentos de consenso y/o políticas públicas que, aunque no poseen fuerza legal vinculante, determinan la interpretación del marco legal y la implementación de medidas por las instituciones estatales que aún tienen un gran poder catalizador de la vida social.  Las normas sociales, aunque no están tipificadas por ley, configuran el conjunto de valores morales y comportamientos considerados aceptables por la comunidad.

También, se considera una variable estratégica la efectiva rendición de cuentas de los individuos por sus comportamientos en relación con la salud personal y colectiva. Esto significa trascender el rol pasivo de población-objeto. En la actualidad, es un desafío implementar formas de participación que incluyan al ciudadano común como parte y ente activo en la consecución de una mejor salud para todos, lo que no predomina en la legislación ni en los modos de actuación cotidianos. Por ejemplo, la actual Ley de Salud Pública⁽⁴⁴⁾ y sus reglamentos derivados, solo reconocen deberes de las personas en relación con la salud como usuarios de los servicios, mientras otras disposiciones imponen reglas de conducta por un imperativo de convivencia social, utilizando como principal herramienta las multas, como medidas coercitivas para regular comportamientos de trascendencia ambiental o en situación de epidemias.

Un ejemplo significativo lo constituye fumar en lugares públicos y cerrados, lo cual es considerado una contravención.^[1] La exposición al humo de segunda mano ocurre cuando las personas que no fuman respiran el humo que exhalan los fumadores o el humo proveniente de la quema de productos de tabaco. Los niveles de exposición al humo ambiental de tabaco y la inadecuada percepción de este riesgo, denotan una insuficiente conducta de autoprotección, de responsabilidad con la salud de otros y un insuficiente conocimiento del problema y sus consecuencias, que podría comprometer los futuros resultados de la salud pública cubana.⁽⁴⁵⁾ A pesar de la existencia en el país de leyes que regulan el acto de fumar en lugares públicos, el nivel de rendición de cuentas exigido a los ciudadanos es muy bajo. Si un individuo es identificado por un inspector mientras realiza esta práctica, puede ser multado con el importe de 3,00 pesos cubanos.⁽⁴⁶⁾ Esta cantidad es la equivalente a 0,12 dólares americanos o 0,10 euros según el tipo de cambio oficial con relación al peso cubano (CUP) vigente el 2022-02-16. Además, representa el 0,07 % del salario medio y el 0,1 % del salario mínimo del país para el 2021.^(47,48) En ambos casos el monto se considera económicamente irrelevante y un desincentivo al cumplimiento de la norma, lo cual ilustra la necesidad de revisar el marco legal actual.

Contrario a lo que ocurre en otros países, en Cuba son escasas las acciones que recompensen los comportamientos saludables y las prácticas protectoras de la salud comunitaria.^(2,39) Todos estos aspectos deberían ser tomados en cuenta en la intersección entre rendición de cuentas individual y responsabilidad personal con la salud.

La responsabilidad social se basa en el equilibrio entre los derechos y deberes de los diferentes actores que la componen, por lo que además de la rendición de cuentas de los individuos por sus comportamientos en relación con la salud, también al Estado, entiéndase como tal las instituciones de gobierno y aquellas que brinden servicios públicos, se le solicita formas más eficientes de rendir cuenta ante los ciudadanos. Este aspecto se analiza y reconstruye actualmente como parte de la visión de país al 2030.⁽¹⁵⁾ Sobre la rendición de cuenta estatal y sus modos de hacer, adscribimos las palabras del intelectual cubano Iroel Sánchez “(…)Todavía tenemos deformaciones en el aparato estatal, empresarial, que generan inmovilismo: ese de trabajar más hacia arriba que hacia la transformación, más hacia arriba que hacia el pueblo. Ello tiene que ver con la falta de mecanismos adecuados de rendición de cuentas, de transparencia, lo cual conduce, por supuesto, a la cultura de la espera, del inmovilismo, de esperar que te digan qué hacer, aunque la realidad te demande actuar”.⁽⁴⁹⁾

La alfabetización es también una variable estratégica. Los expertos enfatizaron la necesidad de que los ciudadanos desarrollen habilidades funcionales, comunicativas y críticas para la toma de decisiones en temas de prevención de enfermedades, promoción de la salud, búsqueda de atención, cuidado sanitario y mejora de la calidad de vida. La existencia de asociación y retroalimentación positiva entre la alfabetización de salud y el desarrollo de comportamientos saludables ha sido demostrada en otras investigaciones.^(21,50,51) Los estudios disponibles en Cuba evidencian bajos niveles de alfabetización en salud en la población.^(22,23)

Otra variable estratégica es el apoyo que se debe brindar a los ciudadanos para que desarrollen acciones para el cuidado de la salud individual y colectiva, dado que los cambios de estilo de vida no dependen solamente de motivación individual y fuerza de voluntad, sino que necesitan apoyo relacional, emocional y social.^(52,53) Se insistió por los expertos en trascender del apoyo a grupos vulnerables a implementar acciones que apoyen el cuidado a nivel poblacional con el uso de e-Salud, la promoción de la colaboración entre pares y el desarrollo de intervenciones, basados en modalidades de coaching de salud y automonitoreo, entre otras.

Se coincide con otros autores en que las estrategias de apoyo al cuidado tienen el potencial de acelerar el cambio del paciente pasivo tradicional a un paciente activo, informado, comprometido y empoderado, equipado para participar en la toma de decisiones compartida y asumir la responsabilidad personal de promover la salud y autocontrolar su enfermedad.^(53,54,55) Además de ser un motivador de cambio de comportamientos y condición necesaria para la sostenibilidad de comportamientos saludables.

La variable comportamientos saludables y empoderamiento en salud alcanzaron los más altos niveles de dependencia además de ubicarse cerca del eje que limita las zonas de conflicto y de salida. En el análisis realizado por los expertos se les consideró como variables objetivo, pues, sin dudas, resumen en ellas el cambio que se pretende lograr. ¿Que comportamientos deben ser promovidos desde un enfoque de responsabilidad personal con la salud? En una investigación realizada en un municipio del país, se evaluó la percepción sobre derechos en salud en una población seleccionada y, además, se elaboró una propuesta consensuada de comportamientos que pudieran ser tipificados como deberes para el cuidado de la salud. Estos comportamientos no se limitan a acciones de autocuidado, sino que incluyen el desvelo por la salud comunitaria.⁽⁵⁶⁾ La importancia de la propuesta radica en que fue construida desde la ciudadanía y se evaluó la disposición de su cumplimiento. Éste podría este ser un marco de referencia para establecer prioridades en un futuro diseño de carta de derechos y deberes en salud para la población cubana.

La ubicación de las variables disciplina social, activismo en salud y disponibilidad de datos en la zona de salida significa que las mismas deben ser consideradas indicadores descriptivos del impacto de las acciones que se deben implementar. El aumento de los niveles de cada una de estas variables son efectos deseados. Así lo reconoce la “visión de la nación hasta el 2030” que se mueve hacia una nueva construcción colectiva del orden, donde el Estado continúe siendo un actor de importancia decisiva, más no el único.⁽¹⁵⁾ Tal y como lo indica la nueva Constitución de la República de Cuba, el énfasis debe ponerse en asegurar igualdad en derechos y oportunidades para otorgar mayores responsabilidades y obtener una participación más activa y empoderada de la población en diferentes esferas de la vida.^(43,57)

Un análisis especial merece, entre estas variables de resultado, el activismo en salud, tema que ha sido poco tratado en la literatura científica nacional. Durante años, en Cuba, el activismo social se ha ejercido fundamentalmente desde la membrecía en las llamadas organizaciones de masas, que constituyen la vía formal de participación ciudadana en el país y agrupan diferentes sectores de la población para la representación de sus intereses.⁽⁵⁸⁾ Más allá del aporte que estas organizaciones han realizado, se debe reconocer que el espacio participativo se ha ampliado a otras organizaciones menos formales - mejor definidas como redes de solidaridad identitaria- que con el desarrollo actual de las tecnologías de la información y la comunicación han encontrado en internet espacios de asociación y nuevas formas de difundir contenidos y generar movilización en temas específicos. Esta es una realidad que ha llegado para quedarse, como sello del fenómeno globalizador en el que Cuba también está inmersa.

El llamado es a asumir con visión de futuro la participación ciudadana en salud desde un enfoque que integre todas las formas de activación ciudadana. Existen experiencias de varias instituciones subordinadas al MINSAP que han mostrado la importancia del trabajo con redes de activistas, promotores y voluntarios en pro de la salud. Una de ellas es la experiencia del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/SIDA que creó en el año 2000 el proyecto de prevención de sida en hombres que tienen sexo con otros hombres, hoy reconvertida en Red HSH Cuba, y visualizó la necesidad de vincular a las poblaciones más afectadas por esta epidemia en la prevención de la misma. Este centro, igualmente, desarrolló proyectos socioculturales de prevención del VIH en todas las provincias del país, dirigidos a sensibilizar, motivar, movilizar y empoderar a través del arte a los distintos grupos poblacionales, trabajando en tres dimensiones: personal, institucional y comunitaria.⁽⁵⁸⁾

En los últimos años el Centro Nacional de Educación Sexual (CENESEX) también ha dedicado su quehacer a la articulación de redes sociales comunitarias que abarcan diferentes objetivos de trabajo y poblaciones claves. ^[2] Estos ejemplos demostraron la capacidad sinérgica y potencializadora de las intervenciones implementadas con la participación responsable de las personas.^(59,60,61)

Por otro lado, la sociedad civil también ha revelado su capacidad de colaboración con las instituciones gubernamentales en aras del bienestar, la salud en su más amplio sentido y el cuidado de la población cubana. Aquí referiremos solo tres ejemplos: a) El Centro Félix Varela, organización ciudadana, voluntaria, de carácter civil, no gubernamental, autónoma y sin fines de lucro interesada en fortalecer una ciudadanía activa y ambientalmente responsable, participante en el desarrollo y transformación en ámbitos comunitarios de la sociedad cubana, desde una perspectiva ética, humanista y de equidad social^[3]; b) El proyecto AKOKAN, iniciativa civil, sin fines de lucro, que promueve acciones creativas, solidarias y participativas para el desarrollo integral de la comunidad, la transformación social, la sostenibilidad ambiental-social-económica y la equidad social en línea con metas nacionales y globales de la agenda 2030^[4]; c) Proyecto Palomas, sin fines lucrativos, se define como una casa productora de audiovisuales para el Artivismo Social, que combina el cine y el trabajo comunitario por la diversidad, los cambios en los estilos de vida, y el fomento de una cultura de paz.^[5] Desafortunadamente, la ausencia de publicaciones científicas que aborden el trabajo de estas y otras organizaciones ha invisibilizado su aporte.

Para las siguientes fases del ejercicio de planificación se sugiere que se consideren por su valor estructural las variables determinantes, elementos que actúan a modo de fuerzas condicionantes, con una influencia consolidada que viene de tiempo atrás. A favor de la brevedad del artículo, solo nos detendremos en dos de ellas.

El capital económico individual, frecuentemente, es definido a expensas del ingreso o salario de un individuo y, como variable, es más común que en la mayoría de las investigaciones tome el nombre de situación económica. Sin embargo, la definición desarrollada por los expertos, en este caso, se dirige al conjunto de bienes de una persona y su capacidad de facilitar el acceso a otros bienes y servicios ya sea mediante el trueque o su conversión en dinero, además de abrir puertas a redes de apoyo social, expandir las oportunidades de vida y asegurar la posibilidad de escoger entre varias opciones de comportamiento.^(62,63,64) En todo caso, cualquiera sea su definición o el nombre que adopte la variable, se reconoce que la economía es un determinante social de la salud y un aspecto a tomar en cuenta para implementar normas de atribución de responsabilidad personal por un acto de cualquier índole.⁽⁵¹⁾ En Cuba, se le considera uno de los componentes diferenciadores de los grupos que conforman la estructura social del país.⁽⁶⁵⁾  Investigaciones recientes muestran diferencias en salud y sus determinantes entre individuos diferenciados por el nivel de ingreso, así como el efecto directo e indirecto de esta variable en la formación y reproducción intergeneracional de la salud.⁽⁶⁶⁾ Internacionalmente, los bajos niveles de ingreso económico se asocian a peor salud, baja utilización de los servicios sanitarios, mayor morbilidad o mortalidad y poca participación social.⁽⁶⁷⁾ En comparación con individuos con recursos reducidos, las personas con mayor cantidad de bienes, ingreso económico y poder adquisitivo se inclinarán a percibir las causas de las situaciones problemáticas como interna, cambiante y controlable, atribuibles a su propia gestión por lo que se consideran personalmente responsables de la solución.^(68,69) Tener opciones en el entorno social fomenta un sentido más fuerte de control sobre la vida propia lo cual favorecerá la toma de decisiones responsables, la participación social, la disciplina, el empoderamiento y la activación ciudadana.⁽⁷⁰⁾

La situación económica del país enfrenta desafíos en los procesos de descentralización, oferta de servicios y bienes a la población. La voluntad política del gobierno cubano para asegurar la salud del pueblo se encuentra más allá de toda duda.⁽⁷¹⁾ Históricamente, el gasto nacional en salud es del 8-10 % del Producto Interno Bruto y entre el 10 %-20 % del presupuesto anual.^(72,73)

El sector salud ha sufrido el recrudecimiento del bloqueo económico, comercial y financiero de los Estados Unidos de América contra Cuba. Entre abril y diciembre del 2020 se estima que el bloqueo causó pérdidas a Cuba en el orden de los 3 mil 586,9 millones de dólares, de los cuales, el daño al sector de la salud ascendió a más de 198 millones 348 mil dólares que se traducen en disminución de los recursos financieros disponibles para garantizar el derecho a la salud con las consiguientes insatisfacciones de la población. En este tiempo, además, agravado por el azote de la COVID – 19. El bloqueo limita la posibilidad de rendir cuentas a la población con información tranparente sobre socios comerciales, proveedores y la balanza de gastos e ingresos, porque toda esa información es aprovechada por el gobierno de los Estados Unidos para imponer sanciones políticas y comerciales con carácter extraterritorial a quienes colaboran o comercian con Cuba.⁽⁷⁴⁾

La cohesión social, los características socio – culturales y las dinámicas de traducción del conocimiento en acción fueron clasificadas como variables autónomas. Por metodología, normalmente estas variables son desechadas durante el ejercicio de planificación estratégica, pues, comparativamente, los esfuerzos que se destinen ofrecerán mejores frutos en variables situadas en los otros grupos. Por este motivo no nos detendremos en su discusión.

Se puede concluir que el análisis estructural permitió identificar las variables relacionadas con los niveles de responsabilidad personal con la salud en la población cubana, describir las relaciones entre ellas e identificar las que presentan valor estratégico. De acuerdo a los resultados obtenidos, el incremento de los niveles de responsabilidad personal con la salud dependerá de una fortalecida acción intersectorial, apoyado por una actualización del marco jurídico y formas innovadoras para la rendición de cuenta de todos los actores sociales. Será necesario, además, alcanzar mejoras en la alfabetización en salud de la población cubana, un mayor acompañamiento a los esfuerzos de los individuos para el cuidado de la salud y el abandono de prácticas paternalistas que expropien a los ciudadanos de sus responsabilidades.

Fortalezas y limitaciones del estudio:

La fortaleza de la metodología utilizada se sustenta en la ayuda que brinda a los expertos para plantearse buenas preguntas, reducir la complejidad de un sistema en sus variables esenciales y contribuir así a un debate más eficaz. El rigor en la selección de los expertos se suma a la disponibilidad de un software que analiza la información cuantitativa y genera mapas y gráficos fáciles de comprender. Así el análisis de las relaciones de las variables no es solo resultado del análisis teórico y de la apreciación del investigador, con lo que permite interpretar los resultados sin perder la rigurosidad científica y técnica.

Las limitaciones de este estudio se relacionan con las debilidades de la metodología prospectiva en general: la imposibilidad de predecir el futuro. En el análisis estructural se reflexiona sobre el presente, tomando en cuenta lo que conocemos del pasado y estimando el porvenir, pero el resultado final está permeado por la subjetividad de los expertos que participaron y del equipo de investigación.

La lista de variables no puede considerarse exhaustivo o definitivo, porque podrían existir otras variables no identificadas o que no alcanzaron el consenso de los expertos y por tanto no incluidas, a pesar de su importancia para explicar el fenómeno. Por ejemplo, algunos consideraron que los bajos niveles de responsabilidad personal con la salud podían explicarse por el desconocimiento o la minimización de los peligros a la salud y otros mencionaron la falta de confianza de los ciudadanos en las capacidades individuales y comunitarias para resolver los problemas. Sobre ambos temas no existió consenso por lo que las variables percepción de riesgo y autoeficacia no fueron incluidas en el análisis.

Para finalizar resulta importante subrayar que la prospectiva estratégica no define las políticas ni los objetivos, ni reemplaza los procesos de planeación y la toma de decisiones existentes, sino que complementa estas áreas, incrementando su efectividad, a partir de la generación de información estratégica para la formulación de políticas basada en evidencia científica confiable.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a los expertos que participaron en la investigación ya que son precisamente sus aportes los que permitieron arribar a los resultados obtenidos. Además, al Dr. C. Jacinto Duverger Goyanes por la información brindada sobre los antecedentes del uso de la Prospectiva Estratégica en Salud Pública en Cuba y su apoyo para la mejor comprensión del software MICMAC y la elaboración de los gráficos presentados en este artículo.

 

Conflicto de intereses

Los autores plantean que no existe conflicto de intereses.

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Isabel Pilar Luis Gonzálvez

Curación de datos: Isabel Pilar Luis Gonzálvez, Yusdanys Torres Jiménez 

Análisis formal: Isabel Pilar Luis Gonzálvez

Investigación: Isabel Pilar Luis Gonzálvez, Yusdanys Torres Jiménez

Metodología:  Isabel Pilar Luis Gonzálvez

Administración del proyecto: Adolfo Álvarez Pérez

Supervisión: Adolfo Álvarez Pérez

Visualización: Isabel Pilar Luis Gonzálvez

Redacción del borrador original: Isabel Pilar Luis Gonzálvez, Adolfo Álvarez Pérez, Yusdanys Torres Jiménez

Redacción, revisión y edición:  Isabel Pilar Luis Gonzálvez, Adolfo Álvarez Pérez, Yusdanys Torres Jiménez

Financiación

Esta investigación forma parte del proyecto “La determinación social de la salud en Cuba y territorios seleccionados durante el periodo 2017-2021” desarrollado por el Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).

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