En la literatura existen diversos trabajos que describen la prevalencia de obesidad, trastornos lipídicos e hipertensión arterial (HTA), asociados o no durante la infancia, como un problema de salud emergente y categorizan esta alteración del estado de nutrición, conjuntamente con su cortejo de alteraciones fisiopatológicas, como enfermedades emergentes asociadas a riesgo cardiovascular en poblaciones pediátricas. (1-6)
En Cuba existen también varios estudios que demuestran la presencia de signos de alarma de riesgo aterogénico en niños y adolescentes al detectar obesidad, HTA y trastornos glucolipídicos en esas edades. (8-11)
A pesar de lo expresado con anterioridad, en la infancia otros problemas relevantes acaparan la atención de los pediatras y aunque existe a nivel internacional un creciente interés en el estudio de los factores de riesgo de ateroesclerosis prematura aún es un campo en el que quedan múltiples aspectos que dilucidar.
Aunque no hay ninguna razón para afirmar que la población infantil de la provincia de Cienfuegos tenga un comportamiento distinto a otras, no es menos cierto que la prevalencia de HTA y otros factores de riesgo cardiovascular en los adultos son relevantes en esta zona, más en la ciudad cabecera, los cuales han sido sistemáticamente estudiados como parte de investigaciones cooperativas; por tanto, existen suficientes razones para interesarse por otro segmento de la población que hereda esa carga genética, los modos y estilos de vida y del cual no se tienen referencias científicamente avaladas.
Queda establecido que existe insuficiente conocimiento de los factores de riesgo aterogénicos en la población infantil de esta provincia y su estudio constituye una necesidad social; en tanto para establecer políticas de salud es necesario precisar la magnitud y relevancia real del problema en este contexto en particular.
Se defiende la idea de que la obesidad se comporta como una enfermedad trazadora de otros factores de riesgo de ateroesclerosis precoz; por ello, permitiría buscar con eficiencia otros factores de riesgo aterogénicos asociados a ella en una población libre de investigaciones previas similares.
Por tales motivos se desarrolla esta investigación con el objetivo de determinar las diferencias existentes en la frecuencia de presentación de factores de riesgo relevantes de ateroesclerosis, entre niños sobrepesos u obesos y niños con peso normal de 8 a 9 años de edad.
MÉTODOS
Se realizó una investigación analítica, de casos y controles no pareados, en un universo constituido por la totalidad de 307 niños de 8 años cumplidos y aquellos que cumplían los 9 años entre enero y julio del 2006 y que cursaban el tercer grado de educación, en 3 escuelas del área II del Policlínico Universitario “Dr. Cecilio Ruíz de Zárate” de la ciudad de Cienfuegos.
Se tomaron como objeto de estudio niños de 8 a 9 años con exceso de peso por el tamaño de los esfigmomanómetros disponibles y para hacer homogénea esta variable.
Se seleccionaron 3 escuelas primarias al azar mediante sorteo “tipo lotería” de 6 posibles. Se pesaron y midieron todos los niños.
Se seleccionaron los 51 niños con sobrepeso u obesidad de las 16 aulas de tercer grado de las 3 escuelas. Se excluyó un niño cuyos padres no aceptaron participar. A este grupo con 50 individuos se le denominó “casos”. Se consideró cada aula un estrato y de ellas se seleccionó por muestreo aleatorio simple, 50 niños de peso normal como grupo control.
Se entrevistaron a los padres para recoger datos sobre el niño y ellos mismos. A cada niño se le midió: peso, talla, perímetro de la cintura y tensión arterial. Para la clasificación se usaron las Tablas Nacionales de Crecimiento y Desarrollo. (12)
Para medir la tensión arterial (TA) se utilizaron dos esfigmomanómetros aneroides adecuados a las circunferencias braquiales, con sello de calibración actualizado, cumpliendo los requisitos habituales para esta técnica.
Se tomaron como referencia las tablas de niveles de tensión arterial según edad, sexo y percentiles de talla del Cuarto Reporte para el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes del 2004. (13)
Se utilizó el método de Recuerdo Dietético de 24 horas, a través de una entrevista realizada por los autores a los padres y al niño, en tres días diferentes. (12-16)
Se tomó como punto de corte para los niños una ingesta calórica de 1600 calorías-días y para las niñas de 1400, tomando como referencia criterios de las Guías Alimentarias de la American Heart Association del 2006. (16)
Se les midieron los valores séricos de glucosa y triglicéridos a los niños con sobrepeso u obesidad. Esta restricción del número de sujetos se fundamentó en la utilización racional de los recursos. Por no asistencia o resistencia a la extracción de sangre hubo de excluirse a 10 individuos.
Criterios para diagnóstico presuntivo de síndrome metabólico:
Presencia de 3 de los siguientes parámetros. (17,18)
-Obesidad central: Circunferencia abdominal >75 pc según edad, sexo, peso.
-Glicemia basal................ mayor de 6,1 mmol / L 150 mg. /dL
-Hipertensión arterial...... mayor del percentil 90 según edad, sexo y talla.
-Trigliceridemia................. mayor o igual 1,1mmol/ L ó 100 mg/dL.
-HDL-c...............................<1,3 mmol/L (50 mg/dL)
Modificaciones: Obesidad central: Circunferencia abdominal mayor que la media del total de niños por no disponer de tablas de referencias. No se pudo medir por falta de soporte técnico
Se realizó un análisis divariado y se presentan los datos en tablas de contingencia dicotómicas y más que dicotómicas, en números absolutos y porcentaje. Se empleó el estadígrafo Chi cuadrado con una exigencia de precisión del 95 %. Para la medición del riesgo se utilizó el estimador del riesgo relativo OR (Odds ratio en Inglés) y su intervalo de confianza (IC) del 95 %. Para comparar las medias se utilizó el test de Mathn Whitney, significativo con valores mayores de 1, 96.
En todos los casos se respetaron las normas éticas para el empleo de humanos en la investigación científica.
RESULTADOS
En el universo de referencia constituido por 307 escolares se encontró 16,61 % de niños con exceso de peso, de ellos, 30 obesos que representaban el 9,77 % del total de niños.
Se destacó el predominio de varones sobrepesos u obesos y en menor magnitud el color de piel blanco, de modo que en la población estudiada el varón tiene 4,2 veces más posibilidades de ser sobrepeso u obeso; y los niños y niñas de piel blanca 2,6 veces más que los de piel negra o mestiza. (Tablas 1 y 2)
El único antecedente personal modificable que se asoció significativamente al sobrepeso y la obesidad fue el sedentarismo. (Tabla 3)
No se encontraron diferencias significativas con respecto al peso al nacer, la lactancia materna, la ingestión de medicamentos, ni con la ingesta calórica.
En cuanto a los antecedentes familiares y elementos del entorno familiar no hubo diferencias destacables en relación a los antecedentes de muerte precoz de causa cardiovascular, presencia de fumadores convivientes, ni percápita familiar.
El sobrepeso materno y paterno fueron factores de riesgo independientes asociados a niños con similar condición. Otros factores analizados en el perfil familiar tales como HTA e hipercolesterolemia no ofrecieron diferencias significativas.
Los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y diabetes mellitus no fueron importantes y se presentaron solamente en los padres de los niños sobrepeso u obesos.
No hubo antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular. (Tabla 4)
El grupo de niños sobrepesos u obesos mostró medias de TAS y TAD por encima de las de los normopesos, aunque con un rango de valores bastante amplio en ambos grupos.
La asociación de los niveles de TA con el sobrepeso o la obesidad fue corroborada al analizar la TAS y la TAD con puntos de corte de 114 y 73 respectivamente, que fueron los valores de la media de todos los niños. Los niños con exceso de peso tenían 5 veces más posibilidades de tener cifras de TAS y 8,5 veces más de TAD por encima de la media. (Tabla 5)
La distribución de los casos y controles según percentiles de TA mostró de manera evidente la diferencia significativa existente entre ambos grupos. El 78 % de los niños con exceso de peso tenían cifras de TA mayores del 90 percentil para su edad, sexo y talla en contraste con sólo un 26 % de los normopesos. (Tabla 6)
En cuanto al perímetro abdominal se encontraron diferencias muy significativas como era lógico esperar entre niños con exceso de peso y normopesos. El resultado más relevante es que la llamada obesidad central caracterizó al 68 % de los niños con exceso de peso e incluso hubo 4 normopesos con circunferencias abdominales amplias que se corresponden con niños con tallas altas para la edad, bien nutridos.
La asociación de los niveles de TA con la circunferencia abdominal fue altamente significativa. La condición de tener un CA amplia, por encima de la media de ambos grupos, implica que es 8,5 veces más probable que se asocie a tensiones arteriales en el 90 pc o más, y a la inversa, la CA por debajo de la media hace que sea 43,2 veces más probable que la TA esté por debajo del 90 pc. (Tabla 7)
Se hizo evidente la asociación significativa entre la amplitud de la circunferencia abdominal con punto de corte en 71cms y los valores medios de TAS y TAD, de forma independiente, al comparar ambas magnitudes. El riesgo de tener niveles por encima de la media de las TAS y TAD es de 11 y 6,7 respectivamente con una circunferencia abdominal de 71cms y más. Mucho más significativa fue la relación de niveles de TAS y TAD por debajo de 115 y 73 respectivamente, con la ausencia de obesidad central (OR de 43,7 y 44,4 respectivamente). (Tabla 8 y 9)
Al analizar la confluencia de factores de riego en un mismo individuo, se encontraron diferencias muy significativas con un OR de 31,9 al comparar los niños que tenían de 0 a 3 factores con los que tenían de 4 a 7. Los niños con exceso de peso tenían asociados más factores de riesgo, algunos con 6 ó 7, mientras, la mayoría de los niños del grupo control tenían de 0 a 3 factores.
Luego de analizar el perfil de riesgo de los 40 niños con exceso de peso a los que se les pudo hacer los análisis de laboratorio, se identificaron 11 con hipertrigliceridemia para un 27,5 %. Ningún niño tuvo niveles de glicemia en ayuna que sugiriera tolerancia a la glucosa alterada ni hiperglucemia.
Se determinó que 6 niños presentaban síndrome metabólico al coincidir en ellos obesidad central, niveles de TA por encima del 90 percentil e hipertrigliceridemia; y representaron el 15 % de los niños con exceso de peso a los que se les realizaron estos estudios.
DISCUSIÓN
La frecuencia de niños con sobrepeso, y dentro de ellos los obesos es similar a otras reportadas. En varias series de América Latina se reportan prevalencias que oscilan entre un 11 % y un 17 %.( 2, 19, 20)
La condición de varón como factor asociado al sobrepeso y la obesidad en esta población investigada al parecer actúa como factor de riesgo independiente.
Predominan las investigaciones en Latinoamérica y España que confirman esos resultados. (21-26)
En cuanto al color de piel blanco como factor asociado al sobrepeso y a la obesidad pudiera estar influenciado por el tipo de muestreo en una población en la que prevalece ese color, pero los autores opinan que es un elemento distintivo de esta serie, avalado por otra investigación realizada en la ciudad de La Habana. (27)
Por otra parte, es obvio que los estilos de vida sedentarios predominantes favorecen la obesidad. Esta condición de sedentarismo pudiera parecer incongruente con la actividad física que normalmente se despliega en edades escolares, pero al parecer el régimen de doble sesión escolar con recesos que transcurren dentro de las aulas y la condición de habitar en una ciudad han limitado las posibilidades de actividad física sistemática de una parte de los niños participantes en la investigación. Según comentarios de los padres les falta tiempo disponible para favorecer la actividad física de sus hijos.
Autores cubanos y de otros países demuestran que la inactividad física permite que los niños dediquen mucho tiempo a la televisión, a los juegos de video y se alejen de la práctica de deportes, las caminatas y los juegos al aire libre, esto condiciona la ganancia excesiva de peso. Los investigadores afirman que el sedentarismo en la infancia como factor que favorece la obesidad es hoy día un problema en extensión. (10, 22,27-30)
El hecho de que la ingesta calórica no tuviera diferencias significativas, refuerza la importancia de la falta de actividad física adecuada en los niños incluidos en la investigación como elemento decisivo en la génesis del exceso de peso.
Según opinión de expertos, no ser sedentario, llevar una dieta nutricionalmente adecuada, y evitar un consumo calórico excesivo, es realmente difícil. El desafío para los profesionales de la salud es trasladar este complejo mensaje de balance de energía basado en la ciencia, en prácticas efectivas y políticas públicas de salud. Para lograr cumplir con el mensaje recomiendan consumir una dieta que incluya principalmente los alimentos ricos en nutrientes, participar en actividades físicas moderadas a vigorosas la mayoría de los días de la semana por lo menos 1 hora al día, y limitar las horas de televisión, computadora, etc. a menos de 2 diarias.(16)
Todos los niños incluidos nacieron con pesos normales. Independientemente de otros determinantes de salud, el impacto del Programa Nacional de Atención a la Madre y al Niño brinda un soporte suficiente como para esperar estos resultados.
En este sentido, los resultados son comparables con un autor chileno que encuentra en su serie de niños y adolescentes obesos sólo un 3,4 % de bajo peso al nacer. (4)
La ausencia de influencia de la lactancia materna recibida con el sobrepeso actual de los niños investigados es un resultado aparentemente contradictorio con los de otros estudios. (31) No obstante, estos estudios se refieren a la prevención de la obesidad en la adultez, por lo que pudiera ser que esos efectos no sean visibles todavía.La literatura hace referencia a la ingestión de medicamentos que poseen mecanismos obesiógenos bien definidos (6), y no fueron empleados por los niños investigados.
La situación económica tampoco guardó relación con el sobrepeso. En investigaciones revisadas aparece como un fenómeno de los países no desarrollados y de los desarrollados en capas bajas de la población que ingieren “comidas chatarras”, también de grupos transculturalizados como sucede en España y con los hijos de latinos inmigrados a EE. UU. (32-34)
En relación a los antecedentes familiares, la asociación de sobrepeso u obesidad parental con esa condición en los niños fue una característica bien definida de esta población estudiada. Esta asociación es ciencia constituida, descrita en diversas investigaciones y en ella pueden estar implicados factores genéticos, patrones de alimentación y estilos de vida obesiógenos. (4, 25, 29, 35,36)
El resultado más relevante a criterio de los autores fue la muy significativa asociación de los niveles elevados de TA con el exceso de peso. Aún considerando que para el diagnóstico individual de certeza de hipertensión arterial se deberán realizar sucesivas mediciones en diferentes días en el futuro, los valores de TA encontrados en los niños con exceso de peso resultaron muy destacables al compararse con los resultados de las mediciones realizadas en igualdad de condiciones a sus contemporáneos normopesos.
La concordancia con otros estudios en Latinoamérica y Cuba, que exhiben cifras entre 11 % hasta 30 %, es reiterativa. (4, 10, 25,37-39)
Según los resultados obtenidos se aprecia que la acumulación central del tejido adiposo, es un factor de riesgo independiente de HTA, lo cual está avalado por la opinión de varios autores que la consideran predictor de HTA y otros factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes, más importante que la propia obesidad. (5, 6, 8, 40,41)
Resulta coherente con todo lo hasta aquí analizado que la coincidencia de varios factores de riesgo en un mismo individuo sea más evidente en los niños con exceso de peso.
El hallazgo de 6 niños con síndrome metabólico es uno de los resultados más trascendentes, ya que constituye una llamada de alerta para la comunidad científica de la provincia de Cienfuegos.
Las opiniones de otros autores confirman la importancia de estos resultados. Ellos revelan prevalencia elevada de síndrome metabólico en una muestra amplia de niños y adolescentes y describen que en la mayoría de los casos el síndrome metabólico se inicia con aumento progresivo de peso corporal, resistencia a la insulina, hiperinsulinismo y dislipidemia, pasando posteriormente a un estado de hiperglucemia post-prandial (curva de tolerancia a la glucosa anormal) y/o la presencia de hiperglucemia en ayuna. (2,4, 7, 42,43)
Esta cronología de los diferentes fenómenos fisiopatológicos puede explicar por qué los niños estudiados no presentan aún niveles elevados de glicemias en ayuna. Al parecer se encuentran en un estadio en el que, aunque probablemente ya exista resistencia a la insulina, padezcan de obesidad central, niveles elevados de TA y trastornos lipídicos, aún no se expresa la tolerancia alterada a la glucosa ni la hiperglucemia en ayuna.
CONCLUSIONES
En la población infantil estudiada, el sobrepeso y la obesidad se asociaron con las siguientes condiciones: sexo masculino, color de la piel blanca, sedentarismo y antecedentes parentales de exceso de peso.
No se demostró que el sobrepeso y la obesidad estuvieran asociados al peso al nacer, la lactancia materna, la ingesta calórica, la ingestión de medicamentos, ni el percápita familiar; ni que estuvieran más expuestos a ser fumadores pasivos o que tuvieran más antecedentes familiares de muerte precoz de causa vascular que sus contemporáneos normopesos.
La mayoría de los niños con sobrepeso y obesidad tenían una distribución de la grasa de tipo central.
El sobrepeso y la obesidad así como el perímetro de la cintura por encima de la media del grupo se asociaron significativamente con niveles elevados de tensión arterial.
Se detectaron 6 niños con síndrome metabólico.
Se confirma que el exceso de peso es un factor trazador ya que constituyen una excelente referencia para pesquisar eficientemente niveles elevados de tensión arterial y otros factores de riesgo aterogénicos en niños de 8 a 9 años en la población investigada.
