INTRODUCION
La cara en crecimiento es una estructura compleja y es mucho más que un mero incremento de tamaño, es un proceso equilibrado que gradualmente se modela y da una nueva forma a la cara desde la niñez hasta terminar en el adulto. Al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general. (1, 2)
La fisiología respiratoria supone inspiración por vía nasal, esto es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y por consiguiente un crecimiento esquelético armonioso. Lamentablemente no todos respiramos correctamente. (3)
Este hábito puede manifestarse en cualquier edad y sus repercusiones son más evidentes en el niño, pero no sólo trae consecuencias perniciosas en el complejo dentomaxilofacial; por ejemplo, cuando se presenta en el lactante, este no puede ser amamantado durante largo tiempo, pues la succión se interrumpe con frecuencia para respirar por la boca. Esto altera su nutrición, al no recibir las calorías necesarias para su desarrollo, lo mismo ocurre en etapas posteriores al comer con dificultades y no masticar bien los alimentos. Por tal motivo, la respiración bucal influye en varios procesos del organismo, y contribuye a que se produzcan alteraciones que interactúan unas con otras. (4)
Los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, esta desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de este; la tensión de los músculos varía, lo que produce una serie de alteraciones de la función muscular que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena postural del individuo. (5- 8)
El acto de levantar la cabeza, adoptando una posición de extensión, es un mecanismo inconsciente para aumentar la dimensión del flujo de aire bucal. Mientras este levantamiento de la cabeza altera el tono muscular facial originando cambios morfológicos craneofaciales, también se presentan alteraciones posturales que pueden ser leves o severas, tales como: cabeza inclinada hacia atrás, hombros inclinados hacia alante (cifosis), pecho hacia adentro, abdomen hacia afuera (lordosis) y pie plano. (9-11)
Las adenoides y las amígdalas se sitúan en formas “caprichosas”, como guardianes en las dos puertas más comprometedoras que nuestros cuerpos abren al mundo externo (la vía respiratoria y digestiva); ambas, junto a las amígdalas y los folículos linfáticos faríngeos posteriores, constituyen el anillo de Wardeyer; no siempre son meritorias de bienvenida por lo que al tornarse patológicas se debe proceder al tratamiento quirúrgico. (11,12)
Los ortodoncistas poseen una gran responsabilidad, no sólo con respecto a la corrección morfológica maxilar y dentoalveolar; sino también, en la detección de las causas de la alteración con el fin de eliminarlas lo más temprano posible y poder restablecer y/o mantener un equilibrio morfofuncional estable. (12, 13)
El objetivo de este estudio es caracterizar las maloclusiones de clase II de Angle de los respiradores bucales entre las edades de 5 a 11 años y su asociación con alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y correlacional, de los niños de pre-escolar a 6to grado de la escuela primaria “Guerrillero Heroico”, de edades de 5 a 11 años, durante el período comprendido entre diciembre de 2004 y noviembre de 2005.
Del total de dichos niños (833) se estudiaron todos aquellos clasificados como respiradores bucales y con maloclusión clase II de Angle (60 niños), de edades comprendidas en el rango ya mencionado y cuyos padres o tutores lo permitieron. En este trabajo no se realizó muestreo. Se excluyeron los niños que padecían de asma, sicklemia, cardiopatías y epilepsia.
Para detectar los niños portadores del hábito en cuestión, se realizó el examen facial para la observación directa de las características del cuadro clínico correspondiente y se indagó con la maestra(o) si en el aula se mantenía algún niño con la boca abierta permanentemente. En cuanto a la maloclusión de clase II de Angle se escogieron aquellos niños con dentición mixta y permanente, ya que con la arcada en oclusión, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la fosa central del primer molar inferior. Los niños estudiados fueron vistos por un especialista en ortopedia para diagnosticar la presencia de las siguientes alteraciones: cifosis, escoliosis y pie plano y por un especialista en otorrinolaringología para el diagnóstico de hipertrofia de amígdalas, adenoiditis, desviación septal, pólipo nasal y operado de adenoides.
En la consulta de ortodoncia de la Clínica de Especialidades se realizó:
- Examen físico bucal para detectar la incompetencia bilabial y las anomalías dentomaxilofaciales (ADMF).
- Toma de impresión superior e inferior con alginato, para modelos de estudio, en los niños con dentición mixta y permanente siempre que estuvieron presentes los 4 incisivos inferiores.
- En dichos modelos o en las mediciones en boca se determinó la presencia de anomalías de la oclusión como: micrognatismo transversal a través del índice de Mayoral para la dentición permanente y el índice de Bogue para la dentición temporal y mixta.
Las mediciones fueron realizadas mediante la utilización de un pie de rey previamente calibrado.
Se obtuvo el estadígrafo Chi cuadrado con una precisión del 95 % donde p ≤ 0,05.
Con la intención de valorar cuales de las alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas estaban en relación más fuerte con las ADMF se decidió aplicar una prueba de correlación logística con una variable que condicionara a las demás por ser un estudio no comparativo. Para esto se creó una variable con la suma del puntaje de cada una de las otras variables del estudio, siendo 1 cuando existía la afección y 0 si esta no estaba presente. Esto se hizo con 11 variables cuya sumatoria, por lo tanto, fue desde 0 a 11 puntos.
Se realizó el punto de corte en el 5 denominando “muy afectado o afectado” si estuvo por encima, igual, o por debajo de esta cifra; esta variable de nueva creación se consideró como dependiente siendo dicotómica y cualitativa nominal. Se aplicó la regresión logística utilizándose el método “adelante Wald”. Para cada una de las variables que se incluyen en el modelo se calculó el coeficiente β, error típico de β, estadístico de Wald, grados de libertad, nivel de significación del estadístico de Wald y razón de riesgo del exponencial β.
RESULTADOS
El mayor por ciento de respiradores bucales se encontró en las edades de 10 y 11 años, para ambos sexos, con predominio en las féminas con un 63,3%. Se debe destacar que no se encontraron niños respiradores bucales en la edad de 7 años, por no cumplir con los criterios de inclusión. (Tabla 1)
La alteración nasorespiratoria más frecuente fue la adenoiditas, en la mayoría de las ADMF, sin embargo, en la adaquia la alteración nasorespiratoria que predominó fue la hipertrofia de las amígdalas con un 30,8 %, seguida por la adenoiditis y la desviación septal con valores similares de 23,1 %. (Tabla 2)
Para todas las ADMF la alteración ortopédica que predominó fue la cifosis, seguida del pie plano, excepto en la vestibuloversión. donde después de la cifosis se encontró la escoliosis con un 46,0 % mientras que en la incompetencia bilabial se presentó después de la cifosis, la escoliosis y el pie plano con un valor para ambas de 44,1 %. (Tabla 3)
Predominaron las alteraciones ortopédicas sobre las nasorespiratorias, excepto en el macrognatismo transversal, donde predominaron las segundas, mientras que en el micrognatismo transversal ambas alcanzaron valores similares. (Tabla 4)
Al calcular el modelo de regresión logística, según el estadígrafo de Wald, se presentaron en orden descendente la hipertrofia de las amígdalas, la desviación septal, el apiñamiento y el pie plano. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Este estudio obtuvo que a medida que aumenta la edad existe más posibilidad de establecerse la respiración bucal con la maloclusión de clase II de Angle, ya que la edad que más predominó fue 11 años con un 35,0 % y la menos afectada fue 5 años con 6,7 %.
Coincide con este estudio un trabajo sobre hábito de respiración bucal en niños (1) en el cual se obtuvo predominio del sexo femenino y el aumento del hábito con la edad. Otras investigaciones* (6,13-15) reportan que las alteraciones nasorespiratorias que predominaron fueron la adenoiditas y la hipertrofia de amígdalas en segundo lugar.
Proffit señaló que la obstrucción de la vía de aire superior puede ser causada por hipertrofia de las amígdalas y/o adenoiditis. No obstante, cree que está pendiente la demostración de los efectos de la obstrucción respiratoria en el desarrollo facial y oclusal. (2)
En la dentición mixta, la ADMF que más predominó fue la incompetencia bilabial con el 100 %, seguida por el micrognatismo transversal con un 66,7 %, coincidiendo este resultado con los de estudios realizados por Parra y Mondragón. (5) A pesar de que pocas investigaciones muestran resultados significativos en este tipo de dentición, es importante el diagnóstico temprano de las ADMF, ya que al no ser tratadas precozmente perdurarán durante el período de dentición mixta y permanente, lo que posibilita su agravamiento.
Coincide con los resultados obtenidos, un trabajo realizado sobre la presencia del sobrepase aumentado y su asociación con las enfermedades respiratorias en 112 niños de 4-6 años. (15)
En la dentición permanente las ADMF más frecuentes fueron la incompetencia bilabial, seguida por el apiñamiento, la vestibuloversión, el resalte aumentado, el micrognatismo transversal y el sobrepase aumentado, resultados similares a los de varios estudios. (2,16-19)
La presencia de cualquier hábito deformante es clínicamente significativa, por lo que indica la presencia de una base psicológica que requiere de la vinculación del ortodoncista y el psicólogo para resolver primero, las causas del hábito y luego, las anomalías que pudieran presentarse.
La alteración nasorespiratoria más frecuente fue la adenoiditis seguida de la hipertrofia de las amígdalas, excepto en el macrognatismo transversal. Sin embargo, en la adaquia la alteración nasorespiratoria que predominó fue la hipertrofia de las amígdalas con un 30,8 %, seguida por la adenoiditis y la desviación septal con valores similares de 23,1 %.
La mayoría de las investigaciones consultadas obtienen como resultado que existe asociación entre las afecciones respiratorias y las maloclusiones en general. En Chile, la tercera afección odontológica más frecuente son las ADMF y la causa de su aparición se debe a múltiples factores entre los cuales se destacan las afecciones nasorespiratorias. (20) Algunos autores se refieren a la aparición de la respiración bucal durante la dentición mixta, lo que provoca alteraciones morfológicas del complejo craneofacial; igualmente se ha abordado su asociación con los problemas respiratorios, los cuales inducen a la respiración bucal pudiendo ocasionar maloclusión. (21)
García-Lores (22) en una investigación efectuada con el propósito de demostrar si existe relación entre los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal y un tipo específico de maloclusión dentaria, utilizando la clasificación de Angle, encontró resultados que difieren de los obtenidos por el presente estudio con respecto a las alteraciones respiratorias que predominaron en los respectivos grupos estudiados.
En la relación de las ADMF con respecto a las alteraciones ortopédicas, los resultados coinciden dos de los estudios consultados, aunque uno de ellos fue realizado en edades más tempranas. (7,23) En la actualidad se conoce que el respirador bucal con maloclusión clase II de Angle tiene un gran riesgo de manifestar este tipo de alteración debido a que con frecuencia está obligado a adquirir posturas compensadoras para respirar mejor, lo que lo lleva a alteraciones en la relación del cráneo y la columna cervical y por tanto, al cambio de la posición de los hombros.
Clínicamente, se evidenció que existen trastornos en el aparato estomatognático, así como en las funciones asociadas a este, que no solamente afectan a la respiración, sino también la fonación, al establecerse una relación inadecuada entre los órganos articulatorios que intervienen en la pronunciación de los fonemas.
En investigaciones realizadas a niños de 5-13 años con incompetencia en la respiración nasal, se encontró que presentaban alteraciones en el crecimiento, alteraciones nasorespiratorias, ortopédicas y crecimiento vertical de la mandíbula. (24)
Proffit (2) plantea que la respiración por la boca puede modificar la postura de la cabeza, los maxilares y la lengua; para poder respirar por la boca, es necesario deprimir la mandíbula y la lengua y extender (inclinar hacia atrás) la cabeza, lo que favorece la aparición de alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas junto a las ADMF.
Las alteraciones ortopédicas en pacientes respiradores bucales con maloclusiones han sido menos investigadas a nivel internacional, nacional y regional que las alteraciones nasorespiratorias; esta podría ser una causa del predominio de las primeras sobre las últimas.
Parra, (8) en su investigación, encontró un predominio de la cifosis, mientras que la escoliosis y el pie plano se presentaron con igual cantidad; no resultó igual en otros estudios reportados. (29) Probablemente, la cifosis predominó porque además de tener como factor importante el poco desarrollo muscular, los cambios adaptativos de la cabeza en flexión dorsal, llevan a una hiperlordosis cervical compensadora y esta a su vez a un aumento de la cifosis dorsal compensando a la primera.
Cuando se realizó un análisis individual de cada alteración ortopédica, se observó que el valor más elevado fue la cifosis. Se ha reportado mayor afectación en el sexo femenino por estas alteraciones ortopédicas, lo que pudiera estar dado por el hecho de que estos factores actúen como agravantes en la musculatura constitucionalmente más débil del sexo femenino.
Las variables que incluyó la regresión logística demostraron consecuentemente el riesgo de presentar estos trastornos, en el caso de los niños estudiados fue tan elevado como 21 veces más para la hipertrofia de las amígdalas, 19 en el caso de la desviación septal y 5 para el apiñamiento. En el caso del pie plano fue el trastorno ortopédico que el modelo incluyó, por su importancia clínica, aunque sin significación estadística (p= 0,58).
La regresión logística, en este estudio, fue capaz de discriminar entre todas las variables, las cuales se comportaron como factores de riesgo o efectos mayores.
Con los resultados de esta investigación se evidenció que la respiración bucal con clase II de Angle constituye una afección en relación directa con las manifestaciones nasorespiratorias y ortopédicas. Las grandes alteraciones que provocan en los diferentes componentes del aparato estomatognático, justifican la necesidad de su detección precoz para evitar el agravamiento de estas alteraciones del macizo cráneofacial que repercuten en el crecimiento y desarrollo físico del individuo.
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*Haces Yánez M. de los S. Intervención de salud bucal en escolares de 5 a 11 años portadores de hábitos bucales deformantes [tesis]. Cumanayagua: Policlínico “Aracelio Rodríguez Castellón”; 2007
