INTRODUCCIÓN
El desgarro perineal posparto es una de las complicaciones más importantes del parto vaginal,(1) y es la segunda causa de hemorragia posparto después de la atonía uterina caracterizada por sangrado vaginal activo.(2)
El desgarro perineal es una lesión caracterizada por la pérdida de continuidad que se produce en las partes blandas del canal del parto. Se identifica según la región anatómica comprometida.(3)
Diversos factores incrementan el riesgo, como la falta de protección perineal con la expulsión incontrolada del feto, macrosomía fetal, diabetes gestacional, edad materna extrema y periodo expulsivo prolongado.(4,5,6) Tienen como efecto adverso dolor perineal crónico y dispareunia, así como prolapso genital, incontinencia urinaria, incontinencia fecal(7) y disfunción sexual.
A nivel mundial, la incidencia del desgarro perineal es de 31 % (esto es considerando todos los tipos de partos);(1) el 65 % de ellos ocurre en mujeres que tienen partos vaginales;(1) y se estima que entre el 80-85 % se complican con alguna lesión perineal, de las cuales un 70 % requiere sutura.(8)
En el Perú existe una alta incidencia de desgarros perineales, la cual oscila entre 0,9 y 2,1 por cada 10 mujeres, según diferentes fuentes oficiales.(9) Durante el último año se observó en una población altoandina de Ayacucho, que tres de cada siete madres sufren esta complicación, debido a factores como la inaccesibilidad al servicio de salud por residir en zonas geográficas accidentales, control prenatal inadecuado, o porque son referidas desde puestos de salud muy alejados con partos inminentes. Por otro lado, una serie de variables clínicas pueden verse asociadas al desgarro perineal, y su estudio y mejor conocimiento contribuyen al abordaje preciso y oportuno de las pacientes.
El presente estudio tiene el objetivo de determinar el grado de asociación entre el desgarro perineal posparto y variables obstétricas y sociodemográficas en mujeres peruanas altoandinas.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio analítico, retrospectivo, de casos y controles, en un Centro de Salud Altoandino peruano, San Juan Baut, ubicado en la región de Ayacucho, durante el año 2020. Se incluyeron 171 mujeres con diagnóstico de desgarro perineal posparto (casos) y 200 sin esa patología (controles), elegidas aleatoriamente.
La información acerca de las variables se extrajo de las historias clínicas, y fue dispuesta en una ficha de registro. Los datos se clasificaron, ordenaron y fueron ingresados en una base de datos mediante el SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Se analizaron variables sociodemográficas y obstétricas. Entre las primeras: edad materna extrema (a partir de 35 años); recibieron psicoprofilaxis obstétrica; control prenatal < 4 consultas; e inicio de la atención prenatal pasadas 12 semanas de gestación. Las obstétricas (igualmente todas dicotómicas): talla menor de 1,50 m (aunque los diferentes estudios la encuadran como fisiológica, biológica o gestacional); antecedente de trauma perineal; primiparidad; parto precipitado, considerando el de duración de 3 a 5 horas; parto inducido o con estímulo para generar contracciones uterinas; periodo intergenésico corto, considerado cuando fue menor de dos años; ganancia exagerada de peso (mayor a 15 Kg en partos a término); infección vaginal; anemia posparto; infección del tracto urinario; hipertensión inducida por el embarazo; y polihidramnios. La asociación entre estas y el desgarro perineal fue estimada a través de la prueba Chi cuadrado de Pearson, con IC 95 % y significancia estadística menor a 0,05.
El estudio contó con la autorización del Establecimiento de salud, aunque no representó riesgo para las participantes. Además, la identidad de estas se mantuvo en el anonimato.
RESULTADOS
La frecuencia de desgarros perineales posparto eutócico representó el 46,1 %. Como factores más frecuentes en los casos con desgarro perineal posparto en comparación al grupo control, se encontraron las infecciones del tracto urinario (16,2 % versus 21,6 %); inicio de la atención prenatal pasadas 12 semanas de gestación (12,7 % vs 11,1 %), periodo intergenésico corto (11,1 % vs 3,0 %), partos inducidos (18,4 % vs 7,5 %), talla materna menor de 1,50 m (11,9 % vs 8,4 %), primigesta (8, 4 % vs 20,2 %) y con preparación en psicoprofilaxis obstétrica (8,4 % vs 20, 2 %). (Tabla 1).
Entre las variables sociodemográficas, solo la edad materna extrema mostró asociación con el desgarro perineal posparto (OR= 3,08; IC 95 %; 1,47-6,44). Así mismo, entre las obstétricas, las principales fueron el parto precipitado (OR=10,85; IC 95 %; 3,74 – 31,4); periodo intergenésico corto (OR=5,41; IC 95 %; 2,68–10,93); infección vaginal (OR= 4,10; IC 95%; 2,0 – 8,41); el antecedente de trauma perineal (OR= 3,74; IC 95 %; 1,86–7,51) y otras, aunque en menor medida. La psicoprofilaxis obstétrica, ganancia exagerada de peso durante el embarazo, la infección del tracto urinario y polihidramnios fueron algunas de las que no tuvieron asociación con la entidad. (Tabla 2).
DISCUSIÓN
La frecuencia de desgarros posparto vaginal en mujeres peruanas altoandinas de la región Ayacucho, en el periodo estudiado, difiere de la hallada a nivel nacional (65 %);(10) así mismo, Lorenzo y Villanueva(11) observaron valores superiores al 50 % en el Hospital de la mujer de México, mientras que Abril(12) identificó desgarros que requirieron sutura en más de la mitad de los casos (54,4 %).
El parto precipitado resultó un factor de riesgo de peso para el desgarro perineal posparto, al aumentar el riesgo diez veces más respecto a gestantes sin lesiones, similar a lo reportado por Rubio,(13) quien obtuvo un riesgo incrementado de tres veces; este hallazgo podría deberse a la elevada intensidad de las contracciones uterinas, que impiden la distención paulatina del periné y el agotamiento de la musculatura uterina tras el parto.(2)
Así mismo, la edad materna extrema aumentó la probabilidad de desgarro tres veces, similar a lo hallado por Santos,(14) enfatizando que se trató de desgarros del I y II grados; en el caso de las adolescentes, tal vez debido a una estrechez del canal blando dada la inmadurez física; y en las mayores de 35 años, por mayor incidencia de enfermedades crónicas y rigidez del periné.(15) Sin embargo, otros estudios(16,17,18) exponen hallazgos no coincidentes, al reportar mayor frecuencia en las jóvenes debido a que la mayor proporción de participantes tenían edades ideales para un embarazo.
La talla menor de 1.50 m aumenta dos veces más la probabilidad de presentar un desgarro perineal posparto, aunque no se encontraron estudios para la contrastación correspondiente. Es de destacar que las mujeres peruanas tienen talla promedio de 1,53 m,(19) característica que las sitúa en desventaja respecto a la entidad estudiada.
El antecedente de trauma perineal también aumenta el riesgo (cinco veces); García obtuvo un resultado similar, con un OR de 4,5;(20) esta similitud podría deberse a la lesión antigua que vuelve rígidos los músculos blandos del suelo pélvico.(2)
La primiparidad aumenta mínimamente la probabilidad de riesgo de desgarros perineales, en oposición al estudio de Sánchez y colaboradores,(21) quienes hallaron un riesgo 10 veces mayor, y señalan que las que experimentan un parto eutócico por primera vez, tienen un periné rígido en su mayoría; sin embargo, las mujeres altoandinas tienen como principal actividad la agricultura, ejercitando el piso pélvico y perineal para mayor distensión en el trabajo de parto.
Cuando no han transcurrido aproximadamente dos años, el aparato reproductor no se ha restituido anatómica y funcionalmente, de ahí que un nuevo embarazo antes de ese lapso de tiempo pueda tener consecuencias negativas. El periodo intergenésico corto también mostró una razón de riesgo importante (cinco veces más), lo cual coincidió con otros estudios realizados en población peruana.(20,22)
El control prenatal recibido en menos de cuatro ocasiones resulta insuficiente, pues no es posible un seguimiento adecuado en tan pocos encuentros. Aunque el riesgo solo se vio aumentado solo dos veces por esta variable, autores como Barros y Velazco,(23) establecen que la pesquisa prenatal inadecuada o su carencia, está relacionada con esta y otras complicaciones del parto. Por supuesto, estos resultados probablemente se deban a la inaccesibilidad a los servicios de salud para estas mujeres.
La infección vaginal aumentó el riesgo cuatro veces más. Esta debilita el tejido del suelo pélvico, haciéndolo friable a laceraciones o desgarros.(24)
Diversos estudios(4,16,25) defienden que la primípara tiene un periné rígido, condición que implica riesgo de desgarro perineal posparto; sin embargo, otros(4,26) aseveran que el desgarro perineal es consecuencia de la episiotomía debido al debilitamiento de los músculos del suelo pélvico, los cuales tienen un rol protector en partos instrumentales;(27,28) cabe señalar que el estudio excluyó a puérperas con episiotomías.
Factores como haber recibido psicoprofilaxis obstétrica; ganancia exagerada de peso durante el embarazo; inicio de atención prenatal pasadas 12 semanas de gestación; anemia posparto; infección del tracto urinario; y polihidramnios no se asocian al desgarro perineal posparto; similar a lo observado por Woog(29) ─ello probablemente porque el estudio se refirió a todos los tipos de desgarro sin valorar el grado de compromiso anatómico─, y en oposición a García(20) y Cuellar,(30) quienes señalan a la anemia crónica como factor de riesgo asociado al desgarro perineal posparto.
Una limitación del estudio fue la poca población incluida, además se recurrió a datos secundarios que podrían tener algún sesgo de información.
En general, son muchos los factores relacionados al desgarro perineal posparto. Se concluye que el parto precipitado, el periodo intergenésico corto y las infecciones vaginales fueron las variables que más se asociaron al desgarro perineal posparto en mujeres altoandinas de la Región Ayacucho, Perú. Estos y otros de los factores que expresaron determinado riesgo, pueden ser modificados mediante un acercamiento a la mujer desde la etapa preconcepcional.
Conflicto de interés:
No existen conflictos de intereses.
Contribución de los autores:
1. Conceptualización: Katherin Yurfa Villanueva Navarro
2. Curación de datos: Edwin Jony Toral Santillán
3. Análisis formal: Rossibel Juana Muñoz De la torre
4. Investigación: Charo Jacqueline Jauregui Sueldo
5. Metodología: Jenny Mendoza Vilcahuamán
6. Recursos: Ruth Quispe Aroni
7. Validación: Apoyo de expertos en ginecología y obstetricia
8. Redacción – borrador original: Jenny Mendoza Vilcahuamán
9. Redacción – revisión y edición: Rossibel Juana Muñoz De la torre
Financiación:
Autofinanciado.
