INTRODUCCIÓN
El diafragma es una estructura músculo-tendinosa, aponeurótica, delgada y aplanada que separa la cavidad torácica de la abdominal; es el principal músculo de la respiración en su totalidad.(1)
La primera comunicación sobre hernia diafragmática traumática (HDT) se le atribuye a Sennertus en 1541, como un hallazgo de autopsia, y en 1886 Riolfi realiza la primera reparación quirúrgica.(2)
Las hernias diafragmáticas se clasifican en congénitas y adquiridas por traumatismos.(3, 4)Constituyen una lesión poco frecuente,(1,5) y potencialmente mortal, que puede presentarse en pacientes que han sufrido un traumatismo toracoabdominal. Se define como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma. La ruptura diafragmática es un importante indicador de la gravedad del traumatismo.(1)
Las lesiones diafragmáticas son poco frecuentes,(6,7) ocurren en el tres por ciento de todas las lesiones toracoabdominales. Según las diferentes series, su frecuencia varía de 0,8 a 8 % de los pacientes con trauma múltiple.(2,6,7) Pueden no ser detectadas de manera inmediata; por tanto, las lesiones inadvertidas se presentan con una frecuencia de siete a 66 %.(6)
El diagnóstico de la hernia diafragmática traumática es difícil, a menudo puede pasar inadvertido debido a la gravedad de las lesiones que le acompañan.(1,8) En algunos casos el cuadro clínico se presenta con diversos signos y síntomas que refiere el paciente; por ende, es necesario que se realice el seguimiento oportuno y correcto a través de exámenes pertinentes y precisos.(1)
Las características de las rupturas diafragmáticas en el rayo X de tórax son sutiles e inespecíficas, mientras que en la tomografía computarizada (TC) puede identificarse un gran número de signos.
Las claves para el diagnóstico son un alto grado de sospecha y el conocimiento de los distintos signos en la TC. Una vez diagnosticada, la RD se repara quirúrgicamente para evitar complicaciones.(8)
Las dificultades diagnósticas que presenta esta entidad nosológica y las graves complicaciones que pueden traer para el paciente constituyen un reto para los radiólogos y cirujanos. Es por ello que resulta relevante dar a conocer las peculiaridades del caso que se presenta.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, de 88 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II controlada con tratamiento médico. Acudió al hospital refiriendo que, posterior a la ingestión de una comida copiosa en azúcares y grasas, presentó dolor en el hombro derecho, además, dolor abdominal localizado en el epigastrio, que se irradiaba hacia hipocondrio y flanco derecho, acompañado de vómitos en total de tres, fiebre 38.5°C y dificultad para respirar.
Refirió antecedente de accidente de tránsito hacía 35 años en el cual sufrió fractura de clavícula derecha con deformidad de la articulación esternoclavicular de dicho lado, más cuatro fracturas costales, sin precisar cuáles. Tuvo necesidad de ingreso aproximadamente 15 días hasta su recuperación.
Hallazgos clínicos:
El examen físico reveló como datos positivos: piel y mucosas ligeramente secas, aparato respiratorio (murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho con estertores crepitantes en la base pulmonar del mismo lado). Frecuencia respiratoria: 40 por minuto. Frecuencia cardíaca: 108 latidos por minutos. Abdomen: moderadamente distendido, dolor difuso a la palpación, más intenso hacia hemiabdomen derecho, impresionaba estar ocupado por una masa el hipocondrio y flanco derecho. Ruidos hidroaereos aumentados. Tacto rectal sin alteraciones.
Por tal motivo se ingresó para un mejor estudio y tratamiento.
Evaluación diagnóstica:
Se le realizaron los exámenes complementarios siguientes: Hematocrito: 41 L/L. Leucograma: 12 x 109 /L (polimorfonucleares: 85, linfocitos: 15). Conteo de plaquetas: 195 x 109 / L. Tiempo de coagulación: 7’. Tiempo de sangramiento: 1’.
Ultrasonido abdominal: se observó distención de asas intestinales con contenido líquido en su interior en relación con posible oclusión intestinal.
Rayos X simple de abdomen: presencia de gran distención de asas intestinales con abundantes niveles hidroaéreos y edemas de asas.
Rayos X de tórax vista postero-anterior: se observan niveles hidroaéreos en base pulmonar derecha. (Fig. 1).
Con estos elementos no existieron dificultades para el diagnóstico de certeza.
Intervención terapéutica:
Se realizó laparotomía exploradora observando gran distensión de intestino delgado con presencia de hernia diafragmática del lado derecho. Se procedió a realizar instilación de 50-100ml de aire hacia el tórax por sonda introducida a través del anillo herniario, se redujo contenido que permitió observar asa intestinal íleon de aproximadamente 15 cm. de la válvula ilieocecal con compromiso vascular que no recuperó motilidad, por lo cual fue necesario realizar resección del segmento afectado. (Fig. 2).
Se realizó cierre del cabo distal y anastomosis ileotransverso termino lateral en dos planos.
Se observó diafragma derecho con orificio de aproximadamente 7 cm. (Fig. 3).
Se realizó rafia del defecto herniario (Fig. 4) y pleurostomía mínima media derecha, se conectó a sello de agua.
Seguimiento y resultados:
El paciente fue seguido a los 7, 14, 21 y 30 días después de haber sido operado. Mostró evolución favorable y sin complicaciones.
DISCUSIÓN
La hernia diafragmática traumática se diagnostica durante una de las siguientes tres fases: fase aguda, que se presenta inmediatamente después del trauma; la fase de intervalo o de latencia entre el trauma y la complicación, que se asocia a síntomas transitorios y ocasionales causados por la herniación de distintos órganos abdominales y reducción espontánea de las vísceras; y la fase de las complicaciones cuando la hernia se complica con obstrucción y estrangulación de los órganos contenidos en el saco herniario.(3)
Por lo que este paciente tuvo una presentación tardía de la hernia diafragmática. El período de latencia varía considerablemente(3) y en este paciente se prolongó hasta por 35 años; durante esta fase los pacientes presentan una sintomatología poco específica con molestias abdominales leves y en ocasiones sintomatología respiratoria.
La región toracoabdominal izquierda se afecta tres veces más que el lado contralateral en traumas cerrados,(6,9,10) presumiblemente por varios factores: el papel protector hepático amortiguando el incremento súbito del nivel del hemidiafragma derecho, el hemidiafragma izquierdo presenta puntos débiles relacionados con los sitios de fusión de los esbozos embriológicos y finalmente se considera que el hemidiafragma derecho presenta mayor resistencia a la tensión comparativamente con el izquierdo. No obstante, cabe señalar que estas últimas lideran las series relacionadas con la mayor mortalidad.(10)
Contrario a lo establecido como lo más frecuente, este paciente presentó la afección herniaria en el lado derecho.
El paciente en cuestión se presentó con síntomas de oclusión intestinal con compromiso vascular. Ello es común en el período de complicaciones.(3)
El tratamiento de la ruptura diafragmática tardía varía en cada caso, se han utilizado técnicas abiertas y de mínima invasión, abordajes torácicos y abdominales. En todos los casos, la conducta quirúrgica consiste en reducción del contenido visceral y reparación del defecto diafragmático. Puede ser abdominal, torácico o mixtos, según la dificultad.(6)
En el presente caso se procedió a la reparación por vía abdominal realizando herniorrafia del defecto.
El uso de materiales protésicos está indicado en defectos mayores de 20 a 30 cm; pero es necesario evaluar la anatomía del defecto que, en casos crónicos, es difícil que los bordes retraídos puedan afrontarse de manera primaria, aunque sean defectos menores.(6)
No obstante, en este paciente, a pesar de ser crónico, los bordes y el tamaño del anillo ofrecieron bondad para realizar la rafia.
Se puede concluir que la ruptura diafragmática tardía es un padecimiento que comúnmente se asocia a trauma toracoabdominal anterior, presenta una sintomatología poco específica que puede llegar a progresar y atentar contra la vida. Por ello, resulta importante el conocimiento de esta entidad por parte del cirujano para lograr un adecuado tratamiento del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Yoisel Duarte-Linares.
Visualización: Yoisel Duarte-Linares.
Redacción-borrador original: Tania Marcelo López, Leonila Noralis Portal Benítez, Yoisel Duarte-Linares.
Redacción- revisión y edición: Tania Marcelo López, Leonila Noralis Portal Benítez, Yoisel Duarte-Linares
Financiación
Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba.
