INTRODUCCIÓN
Las patologías biliares obstructivas se encuentran entre las principales causas de morbilidad en Ecuador, con destaque de la colelitiasis, que ocupa el segundo lugar y ha aumentado en un 39,3 %, con un total de 11667 casos entre 2020 y 2021.(1) Si no se maneja de manera adecuada y oportuna, esta patología puede causar obstrucción de la vía biliar, lo que pone en riesgo la vida del paciente. Por esta razón, en 1968 se introdujo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como herramienta diagnóstica y terapéutica para el manejo de enfermedades de la vía biliar.(2) Debido a su amplia utilización, la CPRE se ha convertido en el método terapéutico de elección. No obstante, al tratarse de una técnica invasiva puede presentar complicaciones que, si no se manejan correctamente, pueden agravarse. Las tasas de mortalidad varían entre 0,1 % y 6 %(3) y están asociadas con tasas de morbilidad posterior al procedimiento de 4 % a 10 %.(4)
La CPRE combina fluoroscopía y endoscopía, y permite así el acceso a los conductos biliares y pancreáticos a través de la ampolla hepatopancreática para insertar herramientas o material de contraste; además de facilitar la intervención terapéutica y la visualización radiológica. Esto permite realizar procedimientos como extracción de cálculos biliares del conducto colédoco, la colocación de prótesis en casos de obstrucción biliar por enfermedades benignas o malignas, y el manejo de complicaciones postquirúrgicas, entre otros.(5, 6)
A pesar de su efectividad y seguridad, la CPRE no está exenta de complicaciones. Entre las más frecuentes se encuentran la pancreatitis post-CPRE (PPC), con una incidencia variable entre 3 % - 5 %; y como formas de presentación más comunes la leve (5,7 %) y la moderada (2,6 %). Los casos graves no abundan, con una incidencia del 0,5 %.(4) La PPC resulta generalmente de un trauma mecánico directo ocasionado por una instrumentación prolongada o dificultosa durante el procedimiento, lo que origina edema y obstrucción del flujo de jugos pancreáticos. La inyección de contraste durante el proceder endoscópico puede provocar infección por colonización ascendente de bacterias que proceden de la flora intestinal o de la contaminación del endoscopio.(4, 7) La segunda complicación más frecuente es el sangrado (2,1 %), sobre todo atribuido a la esfinterotomía biliar y pancreática.(4, 10)
Infecciones como colangitis (0,5-3 %) y colecistitis (0,5 %) pueden ser causadas mayormente por bacterias gramnegativas, y en menor proporción, grampositivas.(4, 8)
Las perforaciones intestinales son otras de las complicaciones; aunque con una prevalencia baja (0,7 %), provocan una alta mortalidad que puede llegar a ser de hasta el 20 %.(3) Las complicaciones antes descritas pueden estar relacionadas a factores vinculados al paciente o con el procedimiento en sí, como la técnica empleada, el volumen de casos atendidos y el entrenamiento del profesional que realiza el proceder.(4)
Las complicaciones post-CPRE son 20 veces más frecuentes y cuatro veces más severas que las de otros procedimientos endoscópicos,(9, 10) lo que puede aumentar la mortalidad si no se manejan adecuadamente.
Se requiere aportar evidencias que permitan mejorar las estrategias de organización y manejo de este procedimiento invasivo, y disminuir así la tasa de complicaciones derivadas de este. El presente estudio tiene el objetivo de identificar los factores asociados a las complicaciones post-CPRE.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de nivel relacional y carácter transversal y retrospectivo. La población incluyó a 57 pacientes adultos, a quienes se realizó CPRE en el Servicio de Cirugía del Hospital San Vicente de Paúl (HSVP), entre marzo de 2022 y marzo de 2023. Se excluyeron pacientes con historias clínicas incompletas.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y se procesaron para su posterior análisis mediante el software estadístico Jamovi (versión 2.3). La información fue resumida en tablas y gráficos que garantizaron una mejor comprensión y análisis de los resultados.
Este estudio se realizó bajo los principios bioéticos recogidos en la Declaración de Helsinki y las regulaciones sanitarias ecuatorianas, con vistas a garantizar la confidencialidad de la información y el tratamiento adecuado de los datos personales y sensibles de los pacientes.
Se estudiaron las variables: edad, sexo (femenino, masculino), factores de riesgos (si, no), presencia de complicaciones (si, no), complicaciones (pancreatitis, colecistitis, colangitis, perforación), año (2022, 2023) y factor de riesgo (>60 años, canulación, CPRE diagnóstica, canulación difícil, esfinterotomía, contraste, uso de balón, biopsia, sexo femenino).
Las variables cualitativas se analizaron mediante frecuencias absolutas y relativas; para las variables cuantitativas se empleó la media como medida de tendencia central, y la desviación estándar como medida de dispersión. Se usó la prueba exacta de Fisher para evaluar las relaciones entre variables cualitativas dicotómicas, con un intervalo de confianza del 95 % y significancia estadística en p<0.05.
El proyecto del cual se deriva esta investigación cuenta con la aprobación del comité de ética de la investigación en seres humanos de la Universidad Técnica del Norte (CEISH-UTN).
RESULTADOS
La población de estudio incluyó a 57 pacientes, de los cuales 23 fueron del sexo masculino y 34 del femenino, con una media de edad poblacional de 50 ± 20,3 años. La prevalencia de complicaciones posterior a la CPRE fue de 33,3 %; de estos, el 78,9 % presentó factores de riesgo. Las complicaciones identificadas fueron más frecuentes en mujeres (32,4 %) que en hombres (18,6 %), sin embargo, no se demostró una relación estadísticamente significativa entre el sexo y las complicaciones post-CPRE (p>0,05). Se observó una mayor frecuencia de complicaciones en pacientes con riesgos preexistentes (40,0 %) que en los que no tenían riesgos (8,3 %), con una relación estadísticamente significativa entre estas variables (p<0,05). (Tabla 1).
Entre las complicaciones post-CPRE registradas, la colecistitis resultó la más frecuente (40 %), seguida de las pancreatitis y colangitis, ambas con un 25 %; y de la perforación (10 %). Se observó una disminución general de las complicaciones en 2023 en comparación con 2022, con destaque de la reducción notable de colecistitis, de 30 % en 2022 a 10 % en 2023, así como la ausencia de casos de perforación en 2023. (Tabla 2).
Se identificaron asociaciones estadísticamente significativas entre la colecistitis y la realización de CPRE diagnóstica (p = 0,049), canulación difícil (p = 0,018), esfinterotomía (p = 0,003) y uso de balón (p = 0,003). Asimismo, se observó una asociación significativa entre la colangitis y la esfinterotomía (p = 0,014) y el uso de balón (p = 0,014). Además, la pancreatitis mostró relación significativa con el uso de contraste (p = 0,024) y de balón (p = 0,014). No se encontraron asociaciones significativas entre la perforación y los factores de riesgo analizados. (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Desde su introducción a finales de la década de los 70, la CPRE se ha consolidado como el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades obstructivas de las vías biliares. Aunque su eficacia es alta y la incidencia de eventos adversos es relativamente baja, se reportan complicaciones post-CPRE en un rango del 5 % al 15% de los casos, siendo la pancreatitis aguda la más frecuente. En este estudio se evidenció la presencia de complicaciones como colecistitis, pancreatitis, colangitis y perforación, con excepción de la hemorragia. Sin embargo, las frecuencias observadas difirieron de lo documentado en la mayoría de los estudios revisados. La complicación más común fue la colecistitis, seguida de la pancreatitis y la colangitis, mientras que la perforación fue la menos frecuente.(11, 12, 13) La prevalencia de complicaciones se mostró por encima de los valores expresados en la literatura, aunque con una disminución en el segundo año, hallazgos que sugieren una posible mejora en las técnicas utilizadas durante la CPRE o en el manejo de factores de riesgo. La alta incidencia de colecistitis como complicación predominante podría estar relacionada con procedimientos específicos como la canulación papilar difícil o la esfinterotomía, mientras que la perforación, aunque menos frecuente, representa un riesgo relevante que debe ser considerado en la práctica clínica.
Ting y colaboradores informaron que la colecistitis aguda post-CPRE ocurre sobre todo en pacientes con obstrucción biliar inducida inicialmente por cálculos.(8) En este estudio, el 96,5 % de la población presentaba colelitiasis, lo cual podría explicar la alta incidencia de colecistitis. Los factores de riesgo que se asociaron a complicaciones post-CPRE incluyeron la canulación dificultosa, el uso de balón, la esfinterotomía y el uso de contraste, Shavakhi y colaboradores, identificaron la inyección de contraste y la canulación difícil como factores procedimentales que predisponen a los pacientes a complicaciones.(14)
Aunque la edad mayor a 60 años y el sexo femenino no se asociaron significativamente como factores de riesgo para complicaciones en el presente estudio, otros autores como Ergin y colaboradores señalaron que el sexo femenino es un factor predisponente, pero no la edad; mientras que Deutsch identificó a dicha variable como un factor de riesgo para la colangitis.(15, 16)
Se encontraron relaciones estadísticamente significativas (p<0,05) entre pancreatitis y el uso de contraste/ balón, lo cual concuerda con lo informado por Chou, quien destacó el uso de balón papilar y la corta duración de la dilatación como factores de riesgo;(15) Cahyadi también señaló que los agentes de contraste, e incluso el agua, pueden lesionar el conducto pancreático.(12)
Asimismo, se identificaron relaciones significativas (p<0,05) entre la colecistitis y la CPRE diagnóstica, la canulación difícil, la esfinterotomía y el uso de balón, en concordancia con lo señalado por Ting y colaboradores, quienes mencionaron la esfinterotomía y el uso de balón para la dilatación papilar como factores de riesgo importantes.(8)
Finalmente, se observaron relaciones significativas (p<0,05) entre la colangitis y la esfinterotomía/uso de balón, en correspondencia con los hallazgos de Chen sobre el papel de los procedimientos mecánicos en las infecciones de las vías biliares.(13)
La principal limitación de este estudio fue su diseño retrospectivo, ya que la utilización de datos previos de los registros médicos podría introducir sesgos de información, Además, el tamaño de la muestra fue reducido, limitado a dos años de procedimientos de CPRE.
Las complicaciones post-CPRE se vieron asociadas con factores de riesgo específicos. La pancreatitis se relacionó significativamente con el uso de contraste y balón, mientras que la colecistitis estuvo vinculada a la CPRE diagnóstica, la canulación difícil, la esfinterotomía y el uso de balón, La colangitis también se relacionó con la esfinterotomía y el uso de balón; en cambio, la perforación no mostró ninguna asociación significativa con los factores estudiados. La colecistitis fue la complicación más común, lo que difiere de otros estudios donde predomina la pancreatitis, posiblemente debido a la alta prevalencia de colelitiasis en la muestra. Los factores de riesgo del procedimiento se asociaron principalmente con la colecistitis, excepto las biopsias, que estuvieron relacionadas con la colangitis.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Contribución de los autores:
Conceptualización: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya
Curación de datos: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya, Lennyn Bolaños
Análisis formal: Jorge Luis Anaya, Pedro Proaño, Lourdes González
Investigación: Joseph Cartagena, Pedro Proaño, Lennyn Bolaños
Metodología: Jorge Luis Anaya, Lourdes González
Administración del proyecto: Jorge Luis Anaya
Software: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya, Lennyn Bolaños
Supervisión: Jorge Luis Anaya, Pedro Proaño
Validación: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya, Lennyn Bolaños
Visualización: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya, Lennyn Bolaños
Redacción – borrador original: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya
Redacción – revisión y edición: Joseph Cartagena, Jorge Luis Anaya, Lourdes González
Financiación:
Los autores declaramos que esta investigación no ha sido financiada por ninguna institución y que no existen conflictos de interés de ninguna índole.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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