INTRODUCCIÓN
El incremento de la esperanza de vida en las últimas décadas ha aumentado la población de personas mayores (PM); se estima que para el año 2050 el 16 % de la población en todo el mundo tendrá 65 años o más.(1)
A nivel latinoamericano, Chile es el país con mayor esperanza de vida al nacer, los hombres alcanzan los 80 años y 85 las mujeres,(2) mientras que el porcentaje de personas mayores aumentó de 6,6 % a 11,4 % en los últimos 25 años.(3) Este incremento en la esperanza de vida no necesariamente se ha asociado a una mejor salud y/o calidad de vida en las PM, quienes presentan una alta prevalencia de factores de riesgo cardio-metabólicos, asociados, en parte, al estilo de vida.(4) Según resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Salud de Chile (2016-2017), el 94 % de esta población es sedentaria, un 41,2 % tiene sobrepeso y el 34,5 % es obesa.(5)
Actualmente en Chile se están implementando el programa Más Adultos Mayores Autovalentes, del Ministerio de Salud, y el programa Adulto Mayor en Movimiento, del Instituto Nacional del Deporte, ambos orientados a fomentar el envejecimiento activo. En este contexto, los beneficios de la práctica de actividad física y/o ejercicio en la salud se han reportado sistemáticamente. Se sugiere que un mayor nivel de actividad física se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad, institucionalización, deterioro cognitivo y funcional. Además, que el ejercicio físico en PM tiene efectos positivos en la mejora de la fuerza muscular y masa muscular.(6)
Tradicionalmente, los programas de ejercicio basados en la fuerza muscular se recomendaban para mejorar la función neuromuscular y los de resistencia aérobica para mejorar la capacidad cardiovascular.(7) Recientemente, se ha indicado que programas que engloban ejercicios de resistencia, fuerza, equilibrio, coordinación y flexibilidad constituyen una excelente opción para mejorar la funcionalidad, reducir el riesgo de caídas, mejorar parámetros de la marcha, del equilibrio y la fuerza muscular.(8) Este modelo, conocido como ejercicio multicomponente (EMC), se fundamenta en que las mejorías de la capacidad funcional son más evidentes cuando las intervenciones están dirigidas a más de un componente de la condición física, comparadas con un único tipo de ejercicio físico.(9) Sobre la base de su aplicación en el ámbito sanitario, el Ministerio de Salud (MINSAL) en el año 2018 realizó una iniciativa para la implementación de este modelo de ejercicio, por lo que se hacen necesarios estudios que valoren sus efectos en diversas variables de salud en PM chilenas.
El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de un programa de ejercicio multicomponente sobre el riesgo de caídas, el riesgo de deterioro cognitivo, el equilibrio, la fuerza muscular, la capacidad funcional y la calidad de vida en personas mayores que viven en la comunidad.
MÉTODOS
Estudio de enfoque cuantitativo, de diseño preexperimental, longitudinal, pre-post test, sin grupo control llevado a cabo en el laboratorio de fisiología del movimiento humano de una universidad del sur de Chile entre septiembre y noviembre del 2018. Participaron del estudio un total de 17 PM (47,1 % mujeres; 52,9 % hombres), mayores de 65 años (mediana de 70 años IC 95 % 68,3-72,7) que residían en sus domicilios.
Se excluyeron a quienes presentaron antecedentes de infarto agudo al miocardio (últimos 6 meses), con diagnóstico de afección cardiovascular, hipertensión arterial no controlada (≥180/100 mmHg), insuficiencia respiratoria, diabetes mellitus tipo 2 con descompensación aguda o hipoglucemias no controladas. Además, se excluyeron a personas con algún tipo de discapacidad funcional para seguir instrucciones verbales o que durante la investigación participara de otro programa de ejercicio. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Los participantes formaron un único grupo experimental que realizaron el programa de EMC.
Procedimiento: se utilizó una ficha con datos generales y un cuestionario de aptitud para la actividad física (C-AAF) para identificar riesgos antes de iniciar un programa de EMC, el cual se llevó a cabo 2 días a la semana durante 9 semanas. Previo y posterior al programa de ejercicios se evaluaron variables físicas, cognitivas y de calidad de vida.
Este estudio se realizó respetando los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la declaración de Helsinki (actualizada en 2013). La evaluación e intervención fueron aprobadas por el comité de ética de la macrozona centro-sur de la Universidad Santo Tomás, Chile (Código 76-18) y se realizaron previa firma de un consentimiento informado.
El estudio se diseñó como se muestra en la figura 1:
Programa de ejercicio multicomponente: cada sesión duró 1 hora y se basó en la guía práctica para la prescripción de un programa de entrenamiento físico MC para la prevención de la fragilidad y caídas en adultos mayores Vivifrail.(10) Esta guía brinda una pauta de ejercicios con volumen (series, repeticiones y días a la semana), tipos de ejercicio (fuerza muscular, cardiovasculares, equilibrio, marcha y flexibilidad), intensidad, progresión y tiempos de descansos. Brevemente, la sesión se dividió en 3 estaciones, una de ejercicios de fuerza muscular, otra de equilibrio y marcha y otra de trabajo cardiovascular. Las estaciones tuvieron una duración de 15 minutos (min) cada una, completando así un tiempo de ejercicio de 45 min. Los 15 min restantes se utilizaron para realizar calentamiento al inicio de la sesión, descanso entre cada serie y ejercicios de flexibilidad una vez finalizada la sesión. Al inicio y al final de cada sesión se midió la frecuencia cardiaca (FC) y la autopercepción de esfuerzo físico con la escala de Borg modificada, como medidas de seguridad. Todos los participantes hicieron la evaluación inicial y final y completaron el mínimo de sesiones exigidas (90 % de sesiones), por lo que hubo un 100 % de adherencia. (Figura 1).
El programa de ejercicios y las evaluaciones fueron realizados por profesionales de la salud diferentes y se llevaron a cabo entre las 15:00 y 19:00 horas en instalaciones con condiciones estándar de humedad (50 %±10) y temperatura (21°±2).
Equilibrio dinámico y riesgo de caídas: se determinó con la prueba Timed Up and Go (TUG).(11) Se asume como normal si el tiempo es ≤ 10 s, riesgo leve de caída entre 11 y 20 s y riesgo alto > 20 s.
Equilibrio estático y riesgo de caídas: se determinó con la prueba Estación Unipodal (EU) y al igual que el TUG se consideran predictores de riesgo de caídas. Ambas se realizaron según indicaciones del Manual de aplicación del examen de medicina preventiva del adulto mayor.(12) Se asumió que una PM presenta alto riesgo de caídas al no mantener la posición ≥ 5 s.(11) Adicionalmente, se midió el equilibrio estático con un oscilógrafo postural, el cual, a través de sensores de carga, registra y analiza cuantitativamente las oscilaciones del centro de presión (COP) cuando un individuo se mantiene en posición bípeda quieta. El evaluado debió ubicarse sobre la plataforma y el equipo calculó un rango de variación media de la posición del COP en condición sensorial ojos abiertos y ojos cerrados, en subtest de 30 s de duración cada uno. Las variables analizadas fueron el área de desplazamiento del COP (AdCOP) y la velocidad media del COP (VmCOP).(13)
Fuerza muscular de miembros inferiores: se midió utilizando la prueba de Sentarse y Levantarse (SyL). Desde una posición sentada se indicó a las PM levantarse y sentarse la mayor cantidad de veces posible en 30 segundos. Se consideraron valores de referencia chilenos recientemente publicados.(14)
Funcionalidad de la marcha: para medir esta variable se utilizó la prueba de Marcha de 6 Minutos (TM6M).(12) Se determina a través de la cantidad de metros recorridos durante 6 min. Se realizó según indicaciones y recomendaciones utilizadas en investigaciones previas.
Percepción de calidad de vida relacionada con la salud: se utilizó el cuestionario de calidad de vida (SF-36) versión 2.0 validado para población chilena y utilizado ampliamente en estudios internacionales,(15) considera un conjunto de preguntas agrupadas en componentes físicos y mentales, cada uno valorado según escala tipo Likert con valores de 0 a 100 (de peor a mejor estado de salud).
Sospecha de deterioro cognitivo: para determinar la sospecha de deterioro cognitivo se utilizó la prueba Mini mental abreviado (MMSE).(12) Esta versión abreviada consta de 6 preguntas, con un puntaje máximo de 19 puntos. Un puntaje menor de 13 se considera sospecha de deterioro cognitivo.
Adicionalmente, para caracterizar a la muestra se midió peso, talla y se calculó IMC. El peso corporal fue medido a través de una balanza digital y la talla a través de un tallímetro con cartabón incorporado, sin zapatos y utilizando ropa ligera. Con estas mediciones se obtuvo el estado nutricional el cual fue clasificado en base a los puntos de corte del IMC según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para personas mayores.
Las variables se expresaron en mediana con un IC 95 %. Para determinar la efectividad del programa se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statisc versión 2.2 para tabular y analizar los datos. En todos los casos, se estableció un valor de significancia de p<0.05.
RESULTADOS
Se observó que las PM tuvieron una mediana de estatura de 1,60 metros IC 95 % [1,58-1,66], un peso de 72,0 kg IC 95% [64,92-79,79] y un IMC de 26,13 Kg/m2 IC 95 % [24,91-30,31] lo que equivale a la categoría sobrepeso. No se reportaron lesionados o fatigados y la FC e índice de Borg no se modificaron de manera significativa posteriormente a cada una de las sesiones.
Se observó una disminución significativa en el tiempo en el TUG posterior al programa de ejercicio (p=0,004), lo que se interpreta clínicamente como un mejor rendimiento en la prueba. Por otro lado, las PM aumentaron los segundos que podían mantenerse en equilibrio sobre la pierna derecha (p =0,023) e izquierda (p=0,005) durante la prueba EU, lo que se asocia a un mayor equilibrio estático. Con respecto a la fuerza muscular, se observó un aumento en el número de repeticiones de la prueba SyP (p =0,014), lo que se interpreta clínicamente como una mayor fuerza muscular de miembros inferiores. Adicionalmente, quienes completaron el programa aumentaron la cantidad de metros recorridos en el TM6M (p =0,006), lo que podría asociarse a una mayor capacidad funcional. No se evidenciaron efectos del programa en la estabilidad postural medida con oscilografía postural. (Tabla 1).
Al analizar las categorías clínicas del test TUG, EU derecha e izquierda y SyL, se evidenció que el programa de ejercicio MC fue capaz de disminuir la cantidad de personas con riesgo de caídas en la prueba de EU derecha e izquierda y aumentar la cantidad de personas con fuerza muscular normal en la prueba SyL. (Tabla 2).
Al realizar la comparación pre y post programa de ejercicio MC en calidad de vida y riesgo de deterioro cognitivo, se constató que después de aplicar el programa hubo un aumento de los puntajes en las dimensiones dolor corporal (p =0,003), salud mental (p= 0,000) y puntaje total del Cuestionario SF-36 (p =0,002), lo que se interpreta como una mejor percepción de calidad de vida relacionado con la salud. Con respecto al riesgo de deterioro cognitivo, no se observaron diferencias significativas en el test MMSE post ejecución. (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El principal resultado de este estudio fue que posterior al entrenamiento con ejercicio MC las PM mejoraron su equilibrio estático y dinámico en las pruebas TUG, EU derecha e izquierda, SyL aumentaron la funcionalidad en la marcha con el TM6M. Adicionalmente, mejoraron su calidad de vida en las dimensiones dolor corporal y salud mental en el Cuestionario SF-36.
Los resultados encontrados van en línea con reportes internacionales que utilizan el entrenamiento basado en ejercicios MC para mejorar parámetros de salud física y funcionalidad en población mayor que vive en la comunidad,(16) con antecedentes de caídas, con demencia, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con hipertensión, en institucionalizados.(17) Particularmente, en donde mejor se han visto efectos positivos es en la disminución del riesgo de caídas,(8) aumento de la fuerza muscular(8) y capacidad funcional(18) al igual que este estudio.
Un entrenamiento que potencie una gran cantidad de componentes resultó ser eficaz para casi todas las variables estudiadas, sin embargo, no se observaron mejoras significativas en el oscilógrafo que medía equilibrio estático. Esto podría explicarse porque las sesiones de ejercicio se enfocaron principalmente en el equilibrio dinámico que reúne una mayor cantidad de componentes del control postural, los cuales no se pueden evaluar en una plataforma estática.(19)
Adicionalmente, estos resultados son coherentes con estudios que reportaron efectos del ejercicio MC en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud. Pocas investigaciones y con resultados divergentes han evaluado el efecto del ejercicio MC en funciones cognitivas de PM. Por un lado, ensayos clínicos han mostrado efectos positivos,(20) por otro lado, y al igual que este estudio, no se han encontrado efectos.(17) La razón más plausible puede estar asociada a la condición cognitiva de base de los participantes.
En términos clínicos, se identifica con mayor beneficios funcionales a aquellas intervenciones que duren más de 5 meses, con una frecuencia de 3 o más veces por semana, de al menos 45 minutos por sesión.(16) Si bien las intervenciones basadas en ejercicios parecen una excelente alternativa en el manejo de los diversos componentes de la fragilidad y en prevenir/retrasar el inicio de esta condición, el programa de ejercicio más efectivo en esta población permanece sin ser identificado.(16) No obstante, revisiones sistemáticas recientes dan luces que intervenciones basadas en ejercicios MC que al menos consideren ejercicios de fuerza, cardiovascular y equilibrio comparadas con intervenciones de ejercicios de fuerza-resistencia o aeróbicos parecen ser la mejor estrategia para disminuir el riesgo de caídas, la discapacidad,(16) mejorar habilidades de la marcha, equilibrio y fuerza muscular(8) en PM frágiles. Estos resultados pueden ser explicados ya que los efectos del ejercicio en la capacidad funcional son mayormente visibles cuando existe más de un componente dentro del entrenamiento.
Entre las limitaciones se menciona la muestra pequeña (n=17) y la ausencia de un grupo control. Otra debilidad fue no controlar parámetros asociados a hábitos de salud como consumo de alcohol, tabaco, sedentarismo lo que podría haber generado diferencias de efectos inter-sujeto. Además, no se midió el efecto en variables físicas como sarcopenia, fuerza de miembros superiores, flexibilidad, variables psicológicas como riesgo de depresión, ansiedad o indicadores más globales de la condición como la fragilidad. Estudios posteriores en población chilena deberán dilucidar los potenciales efectos del ejercicio MC en estas dimensiones.
A nuestro conocimiento, es el primer estudio en Chile que investiga los efectos de un programa de ejercicio MC en PM que viven en comunidad. Por otro lado, se ha implementado un entrenamiento seguro, adaptado a las condiciones clínicas de esta población, con excelente adherencia y sin lesiones posteriores a su ejecución que podría servir de punto de partida para implementar programas que fomenten el envejecimiento activo y prevengan la fragilidad, como ya se ha reportado en otros países.(7) Se sugieren estudios experimentales para ratificar los efectos positivos en la salud física, cognitiva y calidad de vida de PM de diferentes condiciones de salud y edad.
En conclusión, un entrenamiento de ejercicio MC de 9 semanas de duración se asoció con un menor riesgo de caídas, mayor equilibrio, fuerza muscular de miembros inferiores, capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud de PM que viven en comunidad.
En espera de futuros estudios, estos resultados confirman los efectos beneficiosos del ejercicio MC en la disminución del riesgo de caídas, mayor equilibrio, fuerza, capacidad funcional y mejor calidad de vida en PM que viven en comunidad.
Agradecimientos
Se agradece a todas las personas mayores que participaron en el proyecto.
Conflicto de intereses:
Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores:
Conceptualización: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Curación de datos: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Análisis formal: Igor Cigarroa.
Adquisición de fondos: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Investigación: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Metodología: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Administración del proyecto: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Daniel Reyes Molina.
Recursos: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín.
Supervisión: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Andrés, Ledezma-Dames, Rafael Zapata-Lamana, Yeny Concha-Cisternas, Ana-María Leiva-Ordoñez, Daniel Reyes-Molina. Validación: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Andrés, Ledezma-Dames, Rafael Zapata-Lamana, Yeny Concha-Cisternas, Ana-María Leiva-Ordoñez, Daniel Reyes-Molina, Visualización: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Andrés, Ledezma-Dames, Rafael Zapata-Lamana, Yeny Concha-Cisternas, Ana-María Leiva-Ordoñez, Daniel Reyes-Molina, Redacción del borrador original: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Andrés, Ledezma-Dames, Rafael Zapata-Lamana, Yeny Concha-Cisternas, Ana-María Leiva-Ordoñez, Daniel Reyes-Molina.
Redacción, revisión y edición: Igor Cigarroa, Sonia Sepúlveda-Martín, Andrés, Ledezma-Dames, Rafael Zapata-Lamana, Yeny Concha-Cisternas, Ana-María Leiva-Ordoñez, Daniel Reyes-Molina.
Financiación:
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
