INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea causada por la progresiva acumulación de aberraciones genéticas. Existen múltiples factores que incrementan el riesgo de desarrollarlo (edad, predisposición genética, cáncer familiar, factores hormonales, proliferaciones benignas y factores ambientales), en donde el 50 % de los casos no se identifican.(1)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) el cáncer es la segunda causa de mortalidad en el mundo, con casi 10 millones de muertes en 2020. De los tipos de cáncer más comunes, el de mama ocupa el primer lugar, con 2,26 millones de casos; como causa de muerte, ocupa el quinto lugar, con 685 000 defunciones.(2) En México, datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía en el año 2020 estiman que las neoplasias malignas ocupan el cuarto lugar dentro de las principales causas de mortalidad, registrándose un total de 90 645 defunciones por esta enfermedad.(3) De manera particular, el cáncer de mama es el más común en la mujer mexicana, con el 28,2 % de los casos y una tasa de incidencia de 40,5 por cada 100 000 habitantes.(4)
Es claro que el cáncer de mama constituye un problema de salud pública, pero resulta alarmante el incremento del número de muertes por su causa en los últimos años, aspecto que involucra al sistema de salud, el acceso a los servicios y las barreras que existen para recibir atención médica.(5) El diagnóstico de cáncer en general, y el de mama en particular, tienen un fuerte impacto emocional, ya que la percepción del paciente y las personas cercanas a él es de amenaza al bienestar y a la vida. Así, desde la espera del diagnóstico y su posterior confirmación, se incrementan los síntomas de ansiedad, incertidumbre, depresión, miedo y desesperanza, entre otros más.(6)
Por lo tanto, el diagnóstico, tratamiento y curso de la enfermedad son factores estresores acumulativos percibidos como amenazas constantes por los pacientes,(7) ya que la evaluación cognitiva y el tipo de estrategia de afrontamiento ante las situaciones estresantes les genera impacto negativo en su salud mental, en su sistema inmune, y en el estado de salud global.(8)
La OMS ha establecido que el objetivo principal del tratamiento del cáncer es curar la enfermedad o prolongar la vida del paciente hasta donde sea posible, así como mejorar su calidad de vida.(9) En este sentido, se destaca la importancia de una intervención psicológica en acompañamiento al tratamiento médico, debido a que la enfermedad oncológica es desafiante, y conlleva a distintas crisis en todas las esferas de la persona, además de la manifestación de síntomas psicológicos; por lo que el apoyo emocional e intervenciones psicosociales son una necesidad latente.(10) Es importante destacar, que durante la enfermedad y su tratamiento médico se pueden presentar una diversidad de síntomas físicos como fatiga, náuseas, debilidad, disfunción, dolor, y a nivel psicosocial estrés, miedo, ansiedad, depresión, dificultades económicas, afectos negativos ante el tratamiento, entre otras, por lo que el tratamiento psicológico debería estar presente como un componente básico y oportuno para el manejo de los retos biopsicosociales de los diferentes momentos del padecimiento.(11)
Las “terapias de tercera generación” es el nombre otorgado a una serie de terapias psicológicas surgidas durante la década de los 90 en la tradición de la terapia de conducta y cognitivo-conductual. Las principales son: Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Psicoterapia Analítica Funcional (PAF), Terapia de Conducta Dialéctica (TCD), Terapia Integral de Pareja (TIP), Activación Conductual (AC), Terapia con Base en Mindfulness (BMT) y Terapia Cognitiva con Base en la Persona para las Psicosis.(12,13)
No es sencilla la comprensión del inglés al español de la palabra mindfulness, por esta razón se han propuesto diversas traducciones de las cuales son más utilizadas “atención plena” y “conciencia plena”.(14) Una de las más claras describe que “Mindfulness es conciencia que se desarrolla prestando atención concreta, sostenida, deliberada y sin juzgar al momento presente”.(15) Otra definición menciona que esta se comprende como la presencia atenta y reflexiva de lo que pasa en el momento presente, de manera activa, con la intención de no inferir ni valorar lo que se percibe.(16)
El Mindfulness-Based Stress Reduction o MBSR por sus siglas en inglés, se traduce como Reducción del Estrés Basado en Atención Plena (REBAP), y hace referencia a una intervención terapéutica desarrollada por Kabat-Zinn en 1979.(16) El programa REBAP es una intervención psicoeducativa, estructurada, multimodal e inespecífica, que tiene como propósito desarrollar la atención focalizada en el presente.
Resulta relevante obtener un panorama más amplio del uso de estas estrategias, conocidas como de tercera generación, las cuales buscan contextualizar la situación del usuario y brindar apoyo a corto y largo plazos; recabar información acerca de resultados positivos de la aplicación de dichas intervenciones, va de la mano con la demanda en el área de salud en busca de lo eficaz, además de servir como sustento para su aplicación en otras poblaciones. El objetivo de este estudio es describir las características y la efectividad de intervenciones basadas en mindfulness en mujeres con cáncer de mama.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos de acceso libre: Crossref, Springer Open, PUBMED, y EBSCO. Para realizar la búsqueda se utilizaron las palabras clave: cáncer de mama y reducción del estrés basada en mindfulness, en español e inglés, con fecha de publicación entre enero de 2016 a diciembre de 2020. Con vistas a la selección de los artículos se utilizó la estrategia PICO (siglas en inglés de patient, intervention, comparison y outcomes: pacientes o población, intervenciones, comparación o control y resultados):(17)
1. Población: mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que se encontraran en tratamiento médico
2. Intervención: basada en el Programa de Mindfulness-based Stress Reduction MBSR.
3. Comparación: análisis pretest-postest, con o sin seguimientos, con grupo control (en lista de espera).
4. Resultados: medición del efecto de la intervención sobre las variables estudiadas.
Las publicaciones que no incluían estos requisitos fueron excluidas (Fig. 1). Así mismo, con el objetivo de comprender mejor el impacto de esta estrategia y su divulgación, se realizó un análisis descriptivo del lugar donde fue realizado el estudio, atendiendo a las variables: autor principal, fuente (revista), tipo de estudio, variables evaluadas y principales resultados obtenidos.
Para la selección de los artículos, se analizaron los documentos aportados por la búsqueda mediante las palabras clave. Inicialmente fueron identificados 110 artículos, los cuales fueron revisados en base a criterios de inclusión, características relacionadas con la población del estudio, la intervención llevada a cabo, si existía punto de comparación en el estudio, resultados vinculados a la eficacia de la intervención y año de publicación.
Los artículos encontrados se filtraron de acuerdo al esquema PICO, excluyendo los llevados a cabo en población sobreviviente de cáncer de mama, o que utilizaron otras estrategias de intervención, así como aquellos publicados en años anteriores. Finalmente, 15 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. (Fig. 1).
RESULTADOS
Con respecto a las principales características de los artículos analizados, de acuerdo con el año de publicación estos fueron publicados entre enero de 2017 y diciembre de 2020, siendo 2017 el año más prolífero, al concentrar el 40 % de títulos. (Fig. 2).
Los estudios fueron realizados en países de Asia, Norteamérica y Europa. El país que más estudios agrupó fue Irán, con el 33,33 %. (Fig. 3).
Con respecto al número de autores, el 33,33 % de los artículos fue realizado por cinco autores, de manera colaborativa por. (Fig. 4).
En cuanto a la revista en la que fueron publicados, se identificaron 14 revistas diferentes, la mayoría de ellas vinculada con el campo de la oncología o la psicooncología. (Fig. 5).
Según el diseño de estudio, en el 40 % de los estudios realizaron un ensayo controlado aleatorio, seguidos de estudios cuasi experimentales con grupos control y evaluaciones pre-post. (Fig. 6).
Las intervenciones fueron realizadas en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, considerando características particulares de la población, como el tiempo de diagnóstico, el estadio de la enfermedad y/o el tratamiento médico recibido.
Con relación a las variables evaluadas, se destacaron las de tipo psicopatológicas, psicológicas positivas y fisiológicas. Entre las primeras, el 86,7 % evaluó depresión, el 80 % ansiedad, y el 53,3 %, estrés percibido. (Fig. 7).
En el segundo grupo de variables psicológicas positivas se identificó que el 60 % evaluó calidad de vida, mientras que el 33.3 % evaluó bienestar y mindfulness, y en menor medida variables como la autoeficacia, la autocompasión, el crecimiento personal y la capacidad de afrontamiento, entre otras. (Fig. 8).
Finalmente, en el tercer grupo de variables, el 33,3 % de los estudios evaluó síntomas físicos en general, el 26,7 % fatiga, calidad de sueño y dolor, y en menor medida se evaluaron biomarcadores como IFN-gamma, cortisol, células NK e IL-6 e IL-8. (Fig. 9).
Análisis PICO
En todos los estudios participaron mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, distinguiendo uno de ellos con cáncer en estadio metastásico (Lee y colaboradores); mientras que otro solo incluyó mujeres con cáncer en estadio I y II (Sanaei y colaboradores); y dos estudiaron participantes con otros tipos de cáncer, además del de mama (Jitler y Ahmadiqaragezlou, con sus respectivos colaboradores). Algunos, además, distinguieron el tipo de tratamiento que seguían las participantes: quimioterapia o radioterapia (Sarenmalm y colaboradores); sesiones de quimioterapia (Pouy y colaboradores); post-operatorio de cirugía radical; radioterapia (Yuetong y colaboradores); con al menos un periodo de quimioterapia o cirugía (Mirmahmoodi y colaboradores); y cirugía con seguimiento de uno a seis meses (Jagielski y colaboradores).
En todos los estudios se llevó a cabo una intervención basada en el programa REBAP, con variaciones respecto al número de sesiones. En general, esta variable osciló entre las 4 y 12 semanas de duración, con diferentes cantidades de horas destinadas a la terapia cada día; aunque la mayoría (10 estudios) emplearon 8 semanas. Para el análisis de los resultados tuvieron como punto de comparación: pre-post (Park y colaboradores; Ringwald y colaboradores); enfoque mixto: además de la comparación pre-post y grupo control, entrevistas semiestructuradas (Bisseling y colaboradores; Bagherzadeh y colaboradores). En otro estudio (Witek y colaboradores) el grupo control recibió una intervención educativa sobre la enfermedad; y el resto tuvo grupo control (o en lista de espera). Todos tuvieron como objetivo determinar el efecto de la intervención en variables psicológicas y fisiológicas en mujeres con cáncer de mama en tratamiento. Obtuvieron resultados clínicos y estadísticos de la efectividad de la intervención respecto a las variables evaluadas, encontrando efectos medianos, significativos y no significativos.
DISCUSIÓN
El enfoque psicoterapéutico cognitivo-conductual se destaca por su flexibilidad, su capacidad de acompañar a los nuevos desarrollos médicos, responder a la demanda de diversas situaciones clínicas y satisfacer necesidades desde el punto de vista emocional de los usuarios, hasta ahora no suficientemente cubiertas.(18) Cuenta con una cantidad importante de evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad en diversos problemas psicológicos; además de que el campo de aplicación es muy amplio, en el área de la salud tiene como ventaja que es de tiempo limitado y puede aplicarse en grupo, con la capacidad de atender las necesidades sociales de la intervención. Las técnicas y procedimientos psicológicos que lo conforman permiten crear programas de tratamiento para diversos problemas psicológicos, así como para desarrollar y optimizar potencialidades y habilidades de las personas.(19)
Los programas basados en mindfulness realizados por el Dr. Kabat-Zinn en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts han sido pioneros en el tratamiento del estrés, dolor crónico, ansiedad, desórdenes de pánico, fibromialgia y psoriasis.(20) Existen estudios que evidencian la utilidad del programa para disminuir dolor, depresión, estrés, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, hiperactividad e impulsividad, y en respuestas emocionales relacionadas con condiciones médicas como en el cáncer, diabetes e hipertensión arterial; así como provee habilidades para la vida.(21, 22)
El programa REBAP cuenta con una guía que parte de la experiencia clínica, las investigaciones científicas y evidencias adquiridas en la Clínica de Reducción del Estrés basada en Mindfulness en la Universidad de Massachusetts, con el objetivo de brindar una estructura, base y enfoque de este entrenamiento para aliviar el sufrimiento y aumentar el bienestar de las personas.(23)
Los estudios analizados,(24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38) muestran la efectividad del programa de Reducción del Estrés Basado en Atención Plena (REBAP) en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama en tratamiento, demostrando efectos positivos y estadísticamente significativos en diferentes variables relacionadas a síntomas de estrés, ansiedad, miedo, depresión, distress, calidad de vida y de bienestar; y en indicadores fisiológicos, como son la variabilidad de la frecuencia cardiaca y en células del sistema inmunológico (IL-6), entre otras; también se identificó en algunos estudios, la permanencia de estos cambios durante el seguimiento.
Por otro lado, la estrategia de atención plena, es contextual, por lo que se adapta a las necesidades de la población, lo que puede observarse en los resultados obtenidos en los diferentes grupos, incluyendo la comparación pre-post y con el grupo control, de acuerdo a los indicadores evaluados.
Además, los estudios se llevaron a cabo en el ámbito hospitalario, por lo que es importante considerar los servicios de atención emocional y la accesibilidad en dichos sistemas sanitarios, donde se le da relevancia al bienestar de las mujeres con cáncer de mama como parte integral de su tratamiento médico, que se extiende a su recuperación y mantenimiento. Dicha situación aún no sucede en todos los escenarios del ambiente hospitalario latinoamericano, donde los equipos multidisciplinarios no utilizan estas herramientas, o simplemente no incluyen aspectos del cuidado de la salud emocional de las pacientes oncológicas como parte de sus tratamientos.
Los estudios abordados en esta revisión fueron realizados en poblaciones de diferentes regiones del mundo, sin embargo, ninguno de ellos se ubicó en Latinoamérica, por lo que el análisis de las características debe adaptarse desde el punto de vista social y cultural, para que estas estrategias sean implementadas de manera exitosa en poblaciones latinas, particularmente en aquellas con elevada incidencia, como es el caso de las mujeres mexicanas.
Esta revisión permite identificar el efecto positivo de integrar estrategias psicológicas de tercera generación al cuidado de las mujeres con padecimientos oncológicos, como una herramienta actual de bajo costo en su implementación, y con elevados beneficios con vistas a incrementar la adhesión al tratamiento, así como para coadyuvar al proceso de recuperación emocional y el mantenimiento del bienestar de las mujeres que, por su padecimiento oncológico, son usuarias de servicios de salud.
Agradecimientos
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, por el sistema de becas que hace posible el estudio de posgrados, así como a los docentes que motivan y apoyan a la realización de productos científicos.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés relacionado con la investigación.
Contribución de los autores:
Conceptualización: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz,
Análisis formal: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz,
Investigación: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma
Metodología: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma, Norma Angélica Ortega Andrade, María Leticia Bautista Díaz
Validación: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma, Norma Angélica Ortega Andrade, María Leticia Bautista Díaz
Redacción – borrador: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma
Redacción – revisión y edición: Ana Yareli Escudero Castelán, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, María Leticia Bautista Díaz
Financiación:
A cargo de los autores.
