INTRODUCCIÓN
La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una deformidad tridimensional de la columna vertebral,(1) que afecta entre el 1 y el 3 % de los adolescentes y la edad más compleja y peligrosa está entre los 10 y 16 años.(2-4) Un ángulo de Cobb mayor de 40 grados, es por lo general tributaria de tratamiento quirúrgico.(5)
La EIA no tratada adecuadamente, puede traer consigo trastornos funcionales, cardio-respiratorios y estéticos importantes.(5)
Desde Harrington, con el desarrollo de su sistema de barras y ganchos, Luque con la introducción del concepto de instrumentación segmentaria, Cotrel-Dobousset, etc., mucho se ha desarrollado en cuanto a la corrección y la instrumentación de la deformidad tridimensional y la conservación de la biomecánica de la columna vertebral. La corrección y la estabilización de la deformidad se ha desarrollado mucho desde la incorporación de los tornillos pediculares lumbares.(4-6)
A partir de aquí surgieron muchos sistemas híbridos combinando los tornillos pediculares con ganchos y alambres sublaminares, que tuvieron resultados alentadores.(6) Fue el Dr. Suk pionero en el uso de tornillos pediculares torácicos, con corrección multiplanar y fijación estable de todos los pedículos. Sin embargo, se reportaron muchas complicaciones en cuanto a la ruptura del pedículo, mal posición de los tornillos, daños neurológicos y prominencia de la instrumentación.(7)
El objetivo fundamental de este estudio, es caracterizar los pacientes operados de escoliosis idiopática del adolescente en la provincia de Cienfuegos, con un sistema hibrido modificado por el autor, teniendo en cuenta el ángulo de Cobb preoperatorio, posoperatorio inmediato y al año de la cirugía, así como sus complicaciones.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos con los primeros 15 pacientes operados de escoliosis del adolescente en la provincia de Cienfuegos, con un sistema de instrumentación hibrido modificado por el autor; en el periodo de enero de 2016 a diciembre de 2017.
Se estudiaron los primeros 15 pacientes operados con esta técnica por el autor, con un seguimiento de al menos un año. Periodo de consulta trimestral.
Se evaluaron variables como edad, sexo, ángulo de Cobb preoperatorio, posoperatorio inmediato y al año de la cirugía; tiempo quirúrgico, tipo de curva según clasificación de Lenke y complicaciones posquirúrgicas encontradas.
Los pacientes clasificados acorde al tipo de curva según Lenke,(8) fueron distribuidos de la siguiente forma: 8 tipo 1 (curva torácica mayor), 2 tipo 3 (doble mayor), 4 tipo 5 (tóraco lumbar/lumbar) y 1 tipo 6 (doble curva tóraco-lumbar/lumbar, mayor lumbar). (Cuadro 1).
Técnica quirúrgica con imagen que ilustra resultados de un caso
Se realiza un abordaje posterior de la columna vertebral, se esqueletizan láminas, articulares y transversas a ambos lados, se liberan las partes blandas, para hacer más flexible la curva y lograr mayor corrección. Se colocan tornillos pediculares en la vértebra final inferior bilateral, en el lado cóncavo en la inmediata superior y en el lado convexo se deja una vértebra por medio.
En el lado convexo se colocan tornillos corticales de 4,5mm a nivel del ápex de la curva. Si el ápex es una vértebra, se colocan tres tornillos, uno a nivel del ápex y uno en las vértebras adyacentes superior e inferior; si el ápex es un disco, se colocan tornillos corticales en las vértebras adyacentes a este. En el lado cóncavo, en las vértebras que se les colocó tornillo cortical, se utilizan alambres sublaminares dobles de 1.2 mm. En el resto de las vértebras se colocan alambres sublaminares simples de 1.2 mm a ambos lados y dobles en la vértebra final superior.
Se coloca primero la barra del lado cóncavo; se une a los tornillos pediculares y alambres, amoldada a la curva, luego se realiza la desrotación y corrección en el plano coronal y sagital. Se fijan los tornillos pediculares de ese lado y se aprietan los alambres sublaminares. Seguidamente se coloca la barra del lado convexo, por fuera de los tornillos corticales, se fijan alambres sublaminares y tornillos pediculares.
Los tornillos de corticales pueden usarse con efecto cantiléver y dan más resistencia que un alambre de cortical, lo que aumenta la corrección y disminuye la pérdida de esta en el tiempo. (Figura 1).
RESULTADOS
Del total de 15 pacientes, 14 fueron del sexo femenino para un 93,3 % con un promedio de edad de 13,9 años. El ángulo de Cobb promedio en el preoperatorio fue de 59.1 grados, teniendo como resultado en el postoperatorio inmediato de 15.2 grados, es decir, una media de corrección de 43.9 grados. Al año de la cirugía, el promedio de la curva fue de 18.1, lo que resultó en una media de corrección de 46.9 grados. Como resultado una pérdida media al año de 2.9 grados. Se logró una corrección en el posoperatorio inmediato del 79,4 % con relación al ángulo preoperatorio. El tiempo quirúrgico promedio de la cirugía fue de 190.25 minutos con un rango más menos de 30 minutos. (Tabla 1).
En el estudio se utilizó la clasificación de Lenke para identificar el tipo de curva. De los 15 pacientes, 8 (53,33 %) fueron del tipo 1, dos del tipo 3 (13,33%), cuatro del tipo 5 (26,67 %) y solo un paciente del tipo 6 (6,67%). (Tabla 2).
Las curvas tipo 1, tuvieron un ángulo promedio preoperatorio de 66,5 grados con un rango de 48 a 82 grados. En el posoperatorio, el ángulo promedio fue de 12,5 grados con un rango de 6 a 38 grados y al año de la cirugía, fue de 14,4 con rango de 9 a 42 grados. El rango de diferencia en grados fue en el posoperatorio inmediato de 54 grados y al año de 52,1 grados. La pérdida promedio al año fue de 1,9 grados. Las curvas tipo 1 fueron las de mejor resultados con una corrección en el posoperatorio del 81,2 %.
Las curvas tipo 3, con solo dos pacientes, la curva promedio en el preoperatorio fue de 44 grados, es decir un paciente con curva de 40 grados y otro con curva de 48 grados. En el posoperatorio, la curva promedio fue de 8 grados y al año de 10 grados, con rango de diferencia en el posoperatorio inmediato de 36 grados y al año de 34 grados. La pérdida promedio al año de la cirugía fue de 2 grados.
Cuatro pacientes presentaron una curva tipo 5, con una curva promedio de 53,3 grados en el preoperatorio y 10,25 en el posoperatorio con rango entre 5 y 14. Al año, la curva promedio fue de 14 grados. El rango de diferencia en cuanto a grados fue de 43,05 grados en el posoperatorio inmediato y 39,3 grados al año de la cirugía, con una pérdida promedio al año de 3,75 grados. Solo un paciente se presentó con curva tipo 6. En la serie no hubo pacientes con curvas del tipo dos ni cuatro. (Tabla 2).
Las complicaciones presentadas fueron solo dos, que representaron el 13,3 % del total de pacientes, un paciente con radiculopatía, producida por tornillo pedicular y una infección superficial de la herida quirúrgica que se resolvió totalmente sin más repercusión. (Tabla 3).
El grado de satisfacción de los pacientes fue elevado, teniendo en cuenta el alto grado de corrección de la curva y mejoría significativa en cuanto a la estética.
DISCUSIÓN
Los adolescentes son los más afectados en cuanto a las escoliosis con criterio quirúrgico y fundamentalmente del sexo femenino. La mayoría de los estudios reportan una edad promedio para la cirugía de la escoliosis entre los 13 y los 16 años.(1,3,9)
El objetivo fundamental de la cirugía en la escoliosis es lograr un balance coronal y sagital con una buena fusión y tratando de fusionar el mínimo de segmentos. La corrección de la escoliosis con tornillos pediculares es la instrumentación de elección, se reportan los mejores resultados con este sistema,(5,10) pero los resultados que se reportan con la fijación pedicular, son muy similares a los logrados con nuestra modificación.
La instrumentación con tornillos pediculares se ha convertido en un tratamiento común para los pacientes con escoliosis idiopática del adolescente.(4,5,7-9,11-14) Algunos estudios han demostrado que los tornillos pediculares logran una corrección efectiva y segura de la deformidad comparados con los sistemas híbridos y los ganchos.(15)
Sin embargo, en nuestro estudio, con un sistema hibrido modificado, logramos una corrección similar a los reportados en la literatura con los tornillos pediculares, así como complicaciones mínimas.
En un estudio comparativo entre la fijación pedicular (SFP) y sistema hibrido (HI) en el tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente, Çeçen y col. reportan un tiempo quirúrgico de 317 minutos con SFP y 291 con HI, nuestro tiempo quirúrgico promedio esta alrededor de los 190 minutos, la pérdida de sangre de 2321.05 ml con PSF y 2052.63 ml con HI, en nuestra serie, tuvimos un promedio de 750 ml. Como protocolo, los pacientes llegan al acto quirúrgico con más de 14 mg de Hb y se les realiza hemodilución normovolémica.(4)
Mingkui Shen y col. en su estudio con el uso de fijación con tornillos pediculares de baja y alta densidad, reportaron un porciento de corrección de 67,9 y 74,3 con una pérdida al final del estudio de 1,9 y 1,4 grados respectivamente, en curvas Lenke 1.(15) En nuestro estudio alcanzamos una corrección del 79,4 % en el posoperatorio con una pérdida de 2.9o al final del estudio en la escoliosis idiopática del adolescente; en las curvas Lenke 1, se logró una corrección del 81,2 % con una pérdida de 1,9 grados al año de la cirugía.
Este mismo estudio reporta un 21,1 % de complicaciones con el uso de cada uno de los sistemas (sin diferencias entre uno y otro).(4) Con la técnica que aquí se presenta solo hubo dos complicaciones (13, 3 %). Zhen Liu y col. reportan un 17 % de tornillos pediculares torácicos en posición inadecuada.(16)
Se puede concluir que el sistema de instrumentación híbrido modificado por el autor logra una excelente corrección de la escoliosis idiopática del adolescente con una buena compensación y una muy buena satisfacción de los pacientes con mínimas complicaciones, lo que confirma la eficacia del sistema.
Conflicto de intereses:
Los autores plantean que no poseen conflicto de intereses.
Contribución de los autores:
MSc. Dr. Jorge A. Jerez Labrada: idea original del estudio, objetivos, método, estadística, discusión y revisión de la literatura.
Dr. Ernesto Fleites Marrero: introducción, objetivos, método, discusión y revisión de la literatura.
Dra. Zunaimi Lores Creagh: desarrollo, recolección de datos y revisión de la literatura y escritura del artículo.
Lic. Dania Zúñiga Estrada: recolección de datos, revisión de la literatura y escritura del artículo.
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto.
