INTRODUCCIÓN

El dengue es la arbovirosis más diseminada a nivel global, transmitida por el mosquito Aedes aegypti y en algunas ocasiones por el albopictus. La incidencia en los últimos años ha aumentado casi ocho veces desde el año 2000, en consecuencia, se notifican cada año alrededor de 5,2 millones de casos a escala mundial. Desde principios de 2023 y hasta finales de julio, se reportaron en las Américas más de tres millones de nuevas infecciones por dengue, de los cuales 14 985 corresponden a la región del Caribe.^(1,2)

El espectro clínico de la enfermedad varía desde una infección asintomática hasta una enfermedad febril grave. De manera frecuente, los síntomas se caracterizan por dolores de cabeza, óseos, articulares y musculares. Las manifestaciones más severas incluyen la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) y el síndrome de shock por dengue (DSS), con la presencia de anomalías de la coagulación, fuga de plasma y aumento de la fragilidad vascular. La pérdida de líquido conduce a un shock hipovolémico y falla multiorgánica.^(3,4)

La clasificación operacional del dengue ubica los casos en dos categorías principales: dengue (con o sin signos de alerta) y dengue grave (conocido con anterioridad como dengue hemorrágico). Está concebida para ayudar a los profesionales de la salud a seleccionar pacientes para su ingreso hospitalario, a fin de someterlos a observación estrecha, y reducir al mínimo el riesgo de que evolucionen hacia la forma más grave de la enfermedad.^(2,5)

Los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto cuando presenten condiciones médicas coexistentes o riesgo social que modifiquen el tratamiento o el lugar de seguimiento. Si el paciente presenta uno o más signos de alarma es necesario referirlo a un centro de salud para la reposición hidroelectrolítica e internación.^(3,6)

En la práctica clínica se ha constatado que durante la ocurrencia de una misma epidemia de dengue coexisten factores del hospedero, propios del virus y medioambientales, que condicionan la gravedad y evolución de los casos. A este respecto, se destacan factores de riesgo como la edad (lactantes y ancianos), el sexo femenino, el estado inmunológico, la virulencia de la cepa infectante, la carga viral, algunas afecciones crónicas como asma, diabetes mellitus y obesidad, entre otras.^(5,7)

En los pacientes en que se tenga la sospecha clínica de dengue, los estudios de laboratorio deben incluir hemograma completo con hematocrito en la fase febril temprana. El descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico, de igual modo la disminución rápida en el número de plaquetas. Un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestivo de progresión a la fase crítica de extravasación plasmática.^(4,8)

Otros estudios adicionales (en casos con signos de alarma, comorbilidad o graves) incluyen: pruebas de funcionamiento hepático, glucemia, albúmina, electrolitos séricos, urea y creatinina séricos. La determinación de bicarbonato o lactato séricos, enzimas cardiacas, examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria, también resultan de utilidad. Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico no son necesarias para el manejo clínico de los pacientes en etapa de epidemia, pero sí en fase interepidémica.^(6,9)

Desde la óptica del comportamiento de las variables hematológicas en la infección por dengue se puede resumir que las principales alteraciones presentes son: trombocitopenia, hemoconcentración y leucopenia. El elemento de mayor importancia resulta ser la trombocitopenia, lo que genera manifestaciones hemorrágicas. Constituye uno de los signos de alarma más importantes y, desde los primeros momentos, se comienza a observar un descenso paulatino de los valores.^(5,10)

En Cuba, la pesquisa en los hogares y centros de trabajo es una tarea de primer orden del gobierno y el estado, en el control del dengue. Sin embargo, a pesar de que el país cuenta con un fuerte sistema de vigilancia y control vectorial, la alta incidencia hace que la enfermedad constituya un riesgo constante. En tal sentido, se necesita de manera periódica el fortalecimiento de las acciones de vigilancia, prevención y control.⁽¹¹⁾

En términos generales, el dengue es un problema de salud pública a nivel mundial, con consecuencias fatales que dañan la vida y la salud de las personas. En Cuba, al cierre de la semana 37 del año 2022 las provincias con mayor tasa de incidencia de casos sospechosos fueron Santiago de Cuba, La Habana, Guantánamo, Las Tunas, Matanzas y Mayabeque, así como el municipio especial Isla de la Juventud. El mayor número de focos del mosquito se concentró en Santiago de Cuba, La Habana, Camagüey, Holguín, Matanzas y Villa Clara.⁽¹²⁾

Si bien se aprecian resultados positivos en la contención del virus, a partir de las acciones intensivas que se implementan, todavía no se logra el control deseado. La alta prevalencia del dengue y su carácter endémico en Cuba, y sobre todo en la provincia de Camagüey motivaron la realización del presente estudio, cuyo objetivo es describir las variables hematológicas y bioquímicas en pacientes hospitalizados con sospecha clínica de dengue.

MÉTODOS

Se llevó a efecto una investigación descriptiva, de corte transversal, en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Amalia Simoni de Camagüey, en el periodo enero-diciembre de 2022. La muestra objeto de estudio quedó conformada por 157 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de elegibilidad:

Criterios de inclusión

• Paciente que ingresó con diagnóstico presuntivo de dengue en el propio hospital y no en una dependencia del mismo.
• Paciente con historia clínica confeccionada y registro de todas las variables en los diferentes puntos de corte evaluados en el estudio.

 Criterios de exclusión

• Pacientes con edad inferior a los 19 años.
• Paciente en el que durante la estadía hospitalaria se descartó el diagnóstico de dengue por confirmarse otra enfermedad.

Las variables analizadas incluyeron:

Grupo etario (19-39, 40-59 o ≥60).

Sexo (masculino o femenino).

Variables hematológicas

• Hematocrito (valores de referencia): en el hombre (H): 0,41-0,54 L/l y en la mujer (M): 0,37-0,47 L/l.
• Conteo global de leucocitos (valores de referencia): entre 5-10x10⁹/L.
• Conteo de plaquetas (valores de referencia): entre 150-450 x 10⁹/L.

(Se consideraron valores alterados los que se encontraron por encima o por debajo de los valores de referencia).

Día (s) de iniciado (s) el/los síntomas (1,2,3,4,5,6,7).

Fórmula diferencial

• Polimorfonucleares (valores de referencia): entre 0,55-0,65 %.
• Linfocitos (valores de referencia): entre 0,25-0,35 %.
• Monocitos (valores de referencia): entre 0,03-0,06 %.
• Eosinófilos (valores de referencia): entre 0,02-0,04 %.
• Basófilos (valores de referencia): entre 0,00-0,01 %.

(Se consideraron valores alterados los que se encontraron por encima de los valores de referencia).

Variables bioquímicas

• Glucemia en ayunas (valores de referencia): <5,6 mmol/L.
• ASAT (valores de referencia): <46 U/L.
• ALAT (valores de referencia): <49 U/L.
• Fosfatasa alcalina (valores de referencia): 100-290 U/L.
• GGT (valores de referencia): en el hombre (H): 10-45 U/L y en la mujer (M): 5-32 U/L.
• Triglicéridos (valores de referencia): en el hombre (H): 0,68-1,88 mmol/L y en la mujer (M): 0,46-1,60 mmol/L.
• Colesterol (valores de referencia): entre 2,9-5,2 mmol/L.
• Ácido úrico (valores de referencia): en el hombre (H): 208-428 µmol/L y en la mujer (M): 155-367 µmol/L.
• Urea (valores de referencia): entre 3,3-8,3 mmol/L.
• Creatinina (valores de referencia): entre 47,6-113 µmol/L.

(Se consideraron valores alterados los que se encontraron por encima de los valores de referencia).

La información se obtuvo de las historias clínicas individuales de los pacientes, disponibles en el archivo del hospital. Para tal efecto se diseñó una planilla de recolección de datos con la totalidad de las variables motivo de análisis.  

La normalidad de las variables cuantitativas se verificó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para la descripción de las categóricas se emplearon números y por cientos, entretanto para las cuantitativas se calculó la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión o variabilidad.

Se utilizó la prueba de comparación de medias (t-Student) para los valores de las variables hematológicas entre el ingreso y el tercer día, con un 95 % de confianza. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa cuando p<0,05.

La investigación fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital Amalia Simoni de Camagüey. Los datos obtenidos se utilizaron con fines científicos y solo serán socializados en eventos y publicaciones en revistas de reconocido prestigio. Los investigadores se comprometieron a no registrar datos que permitan identificar a los pacientes del estudio y así como, ningún participante fue excluido por motivos de color de la piel, sexo o ideología. Se tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki.⁽¹³⁾

RESULTADOS

Predominó el grupo de etario de 40-49 años con el 51,0 %, mientras el sexo masculino aportó el 50,3 % de los casos. En términos generales, la media para la edad resultó de 49,8 años, con una desviación estándar de 6,03. (Tabla 1).

El análisis de las variables hematológicas permitió constatar que, de manera general, existió aumento del hematocrito por encima de los valores de referencia, sobre todo en mujeres (12,1 %). La leucopenia estuvo presente en el 42,7 % de los casos y en el 19,1 % se constató trombocitopenia. En el análisis según días de evolución, resultó un hallazgo importante el hecho de que el hematocrito en el 41 % de las mujeres durante el segundo día de la enfermedad, presentara valores por encima del de referencia (>0,47 L/l). Este hecho no se constató en los hombres, en los cuales hubo mayor frecuencia de pacientes con hematocritos por debajo de los valores establecidos, observable durante todos los días de evolución. La leucopenia estuvo presente a partir del segundo día de la enfermedad, para llegar a afectar a un grupo considerable de pacientes al quinto día de iniciado los síntomas. En cuanto al conteo de plaquetas hubo reducción con cifras porcentuales que oscilaron entre 9,7-13,9 % del tercer al séptimo día. (Tabla 2).

Los resultados promedios de la fórmula diferencial, permitieron observar neutrofilia (82,2 %) y linfocitosis (78,3 %). La neutrofilia estuvo presente desde el ingreso y durante la mayoría de los días, en más del 50 % de los casos. La frecuencia de presentación de linfocitosis resultó superior entre el cuarto y sexto día de evolución, en tanto en un pequeño número de pacientes (entre el 1,4 y el 2,2 %) existió incremento de monocitos entre el tercer y sexto día. En el resto de los componentes del diferencial no se constataron valores alterados respecto a los de referencia, motivo por el cual no se representaron dichas cifras. (Tabla 3).

En general, todas las variables bioquímicas mostraron valores promedios dentro del rango normal, con excepción de los valores de GGT, los cuales evidenciaron una media de 62,3 U/L para ambos sexos. La determinación de ASAT y de ALAT revelaron cifras superiores al 21 % y el 19,7 % respectivamente. De la misma manera, el 21 % los valores de creatinina se mantuvieron por encima del valor de referencia. El resto de los parámetros bioquímicos presentaron menos alteraciones (<6 %). (Tabla 4).

En consideración a las variables hematológicas y fórmula diferencial, se constataron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) con respecto a los valores del conteo de leucocitos al ingreso y al tercer día de la enfermedad. De manera similar ocurrió con los valores de neutrófilos y linfocitos (p< 0,05). En resto de las variables hematológicas no arrojaron diferencias estadísticas entre el ingreso y el tercer día (p> 0,05). (Tabla 5).

DISCUSIÓN

En el dengue, los exámenes de laboratorio constituyen un valioso aporte auxiliar para la clasificación de casos y manejo del paciente. Permiten orientar sobre la evolución del enfermo y la respuesta al tratamiento. La presente investigación exhibe resultados de las variables hematológicas y bioquímicas en pacientes hospitalizados con diagnóstico presuntivo de dengue, que serán objeto de discusión.

Con respecto al grupo etario se encontraron hallazgos similares a los reportados por diversos autores.^{(14,15,16,17)} En el artículo publicado por Catalá y otros,⁽¹⁰⁾ de una muestra de 141 pacientes con dengue, el grupo etario más representativo resultó ser el de la cuarta década de vida, resultados con los que no concuerdan los autores del presente estudio. En relación con el sexo, el predominio de masculinos resultó mayor que el observado en la investigación actual, motivo por el cual no existen coincidencias.

Benavides y otros,⁽¹⁸⁾ revisaron las bases de datos del Instituto Departamental de Salud y del Hospital Universitario Departamental de Nariño, en Colombia, donde obtuvieron predominio de pacientes mayores de 40 años, datos con los que no se constatan semejanzas. Los autores, sin embargo, encontraron una preponderancia discreta de pacientes del sexo masculino, resultados con los que el presente estudio muestra similitud.

La media obtenida por Luque y otros,⁽¹⁴⁾ en el estudio realizado en Piura, Perú, durante el año 2023, fue de una edad media de 46 años en la muestra objeto de análisis. Los resultados encontrados muestran semejanzas a los determinados en la presente investigación.

Múltiples estudios,^(8,9,10) evaluaron los cambios experimentados por las variables hematológicas en el curso de la infección por dengue. Bernal y otros,⁽¹⁹⁾ reportaron ligeros incrementos del hematocrito a partir del segundo día, aparejado de una reducción del conteo global de leucocitos. El valor de plaquetas se comportó de manera general con cifras por encima de 150 000 cél/µl, resultados con los que encuentra similitud la presente investigación.

En el estudio realizado por González y otros,⁽¹⁵⁾ dispusieron de análisis de laboratorio en la totalidad de los pacientes con dengue. La biometría hemática mostró un recuento medio de leucocitos de 4679±2534/mm³, un valor del hematocrito de 39±4 % y un recuento medio de plaquetas de 187 073±59607/mm³. En la serie que ocupa, se encontraron menores frecuencias de leucopenias y trombocitopenia que en la reportada por dichos autores.

En el estudio llevado a efecto por Catalá y otros,⁽¹⁰⁾ se identificaron como principales alteraciones hematológicas el predominio de leucopenia, seguido de hemoconcentración y trombocitopenia, resultados semejantes se encontraron en la serie actual. 

Ortega y otros,⁽²⁰⁾ en una investigación efectuada en pacientes hospitalizados con dengue, constataron en las pruebas hematológicas leucopenia <5 000/mm³, máxime en mujeres con signos de alarma. En el sexo masculino, resultaron más frecuente la trombocitopenia y la elevación del hematocrito, sobre todo en los que tenían más de cinco días de hospitalización.

Por último, con la finalidad de evaluar las variables bioquímicas, Fernando y otros,⁽²¹⁾ obtuvieron muestras de sangre seriadas de 55 pacientes adultos con dengue desde el momento del ingreso hasta el alta. En términos generales los niveles de aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT) y gamma glutamil transferasa (GGT) estuvieron elevados. Los niveles más altos de AST se observaron al quinto día de la enfermedad, mientras los de GGT permanecieron elevados durante el todo el curso de la infección.

Este mismo aspecto fue abordado por Prasad y otros,⁽²²⁾ quienes en 102 pacientes pediátricos encontraron transaminasas elevadas. Los porcentajes obtenidos en la presente investigación fueron menores a los reportados por los autores en cuestión. Los valores máximos de transaminasas fueron al quinto día, asimismo la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transferasa obtuvieron preponderancia al séptimo día.

Los valores elevados de creatinina, en conjunto con otros criterios, permiten diagnosticar la falla renal aguda en pacientes con esta infección. El daño renal en el dengue grave es consecuencia de una serie de trastornos hemodinámicos (hipovolemia, coagulación intravascular diseminada). La proteinuria constituye un predictor de las formas graves, además, a nivel renal se puede presentar glomerulonefritis proliferativa por depósito de complejos inmunes y de complemento.^(8,9)

Ren y otros,⁽¹⁶⁾ recopilaron datos de laboratorio de pacientes con dengue ingresados en el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Zhejiang. A este respecto, observaron que el 97,8 % tenía niveles elevados de aspartato aminotransferasa; el 82,3 % altos valores de lactato deshidrogenasa; el 49,4 % creatinina por encima de los valores normales, y el 35,5 % creatina quinasa, con resultados que superan las frecuencias de las alteraciones encontradas en el presente estudio.

Se alcanzó a analizar las variables hematológicas y bioquímicas en pacientes hospitalizados con sospecha clínica de dengue. Los resultados contenidos en el presente informe podrán ser utilizados como material de estudio para estudiantes, profesores y demás profesionales, así como de herramienta predictora del curso hemoquímico de la enfermedad. Las principales limitantes consistieron en la exclusión de los pacientes pediátricos en la investigación y el tamaño de la muestra.

Se concluye que, el análisis permitió constatar diferencias estadísticas significativas entre los valores del conteo de leucocitos, neutrófilos y linfocitos, al ingreso y al tercer día. Las enzimas aspartato aminotransferasa y ganma glutamil transferasa resultaron elevadas en un por ciento representativo de casos.

 

Conflicto de interés

Los autores no refieren conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Yoánderson Pérez Díaz, Yanet Pérez Guerrero.

Curación de datos: Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga, Yanet Pérez Guerrero.

Análisis formal: Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga.

Investigación: Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga, Yanet Pérez Guerrero.

Metodología:  Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga.

Visualización: Yoánderson Pérez Díaz.

Redacción del borrador original: Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga

Redacción, revisión y edición:  Yoánderson Pérez Díaz, Rolando Rodríguez Puga

Financiación

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Amalia Simoni. Camagüey, Cuba.

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