Introducción
La oclusión intestinal mecánica es una enfermedad frecuente en los servicios quirúrgicos; sin embargo el vólvulo de intestino delgado es una de sus causas poco frecuentes.(1)
El vólvulo de intestino delgado (VID) consiste en una torsión anormal, alrededor del eje o de su propio mesenterio. Produce una obstrucción mecánica del intestino. Puede acompañarse también de torsión y oclusión de los vasos mesentéricos, que conducen a isquemia intestinal y finalmente necrosis.(1)
Esta entidad es poco frecuente en el adulto, representa únicamente el 0,5-2,5 % de los casos de oclusión intestinal; su presentación clínica es la de un abdomen agudo. Se trata de una entidad rara, pero importante. Las oclusiones intestinales son relativamente frecuentes, debido a diversos factores; sin embargo, dentro de sus factores causales es muy infrecuente el hallazgo de vólvulos en el intestino delgado fuera de la edad pediátrica. Los predispuestos a esta condición, se debe a una mala rotación intestinal congénita. Los registros recogen muy pocos casos anuales.(1)
El diagnóstico preoperatorio de esta condición es muy difícil y se realiza en solo el 20 % de los casos, debido a su infrecuencia. Los hallazgos radiográficos son atípicos.(1)
Los síntomas y signos dependerán del sitio de la oclusión y de la existencia o no de compromiso vascular. El dolor es de tipo cólico en las obstrucciones simples (con duración de 3 min), hasta desaparecer y regresar nuevamente. Cuando se establece el compromiso vascular, el dolor cambia su carácter de tipo cólico para hacerse continuo. Si radica en los segmentos terminales, el vómito es tardío y de menor cantidad; al comienzo se vomita el contenido gástrico teñido con bilis, más tarde el contenido del yeyuno e íleon se vacían en el estómago y desde allí son expulsados.(1)
El vólvulo de intestino delgado es una rara entidad clínica que representa alrededor del 1 % de todos los casos de oclusión intestinal en el adulto y su presentación clínica es la de abdomen agudo; consiste en la torsión anormal del intestino delgado alrededor del eje de su propio mesenterio, produciendo una obstrucción mecánica del intestino.(2)
En dependencia de su etiología se puede dividir el VID en primario y secundario. El vólvulo primario ocurre en cavidades abdominales en las que no existe un defecto anatómico predisponente. Esto se presenta con mayor frecuencia en África, India y países de Medio Oriente. Estas altas incidencias parecen estar relacionadas con los hábitos alimentarios: en estas zonas es común la ingesta de grandes volúmenes de alimentos con alto contenido de fibra, después de períodos de ayunos prolongados durante el Ramadán; por otra parte, el VID secundario ocurre en presencia de lesiones predisponentes, ya sean congénitas o adquiridas; estas incluyen malrotaciones, bridas y adherencias, entre otras. Es importante señalar que el VID no es sinónimo de malrotación intestinal, ya que no hay alteraciones anatómicas en la fijación intestinal y mesentérica.(3)
Cuando se produce una obstrucción hay acumulación o secuestro de los líquidos y gases por arriba del obstáculo, no solo por lo que no se absorbe sino por los que normalmente produce el intestino. Las alteraciones provocadas por la distensión y proliferación bacteriana llevan a una disminución de la capacidad de absorción y al aumento de las secreciones y gases.(3)
El compromiso de la circulación sanguínea, más la distensión y proliferación de los microorganismos, lleva al peligro de necrosis, perforación y peritonitis.(3)
Por la poca frecuencia con que se presenta el vólvulo de intestino delgado, específicamente de íleon terminal (aunque en este caso siempre está indicada la cirugía), no existen pautas que establezcan cuál sería el tratamiento de elección. Se revisaron artículos con escasa información relacionada con el tema, algunos de ellos fueron excluidos.
Por las razones ya expuestas y en ocasión de la oportunidad de prestar colaboración médica en un Servicio de Cirugía de un hospital de la Azcienda Sanitaria Consenza, de la Región de Calabria en Italia, se decidió la presentación del caso de interés médico.
Presentación del caso
Paciente femenina, de 64 años de edad, de procedencia de la región de Calabria, fumadora, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial, para la cual lleva tratamiento y de intervenciones quirúrgicas previas, histerectomía total abdominal por neoplasia de ovario y hernioplastia incisional. Acudió al hospital por presentar dolor abdominal y vómitos, en regulares condiciones, facies álgida, afebril, deshidratada.
Datos positivos al examen físico:
Piel y mucosa: secas e hipocoloreadas.
Aparato respiratorio: presencia de disnea. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultaron estertores.
Sistema cadiovascular: ruídos cardíacos rítmicos y de buen tono, no se auscultaron soplos.
Abdomen: presencia de cicatriz media infraumbilical, distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda, peristalsis abdominal presente, timpanismo abdominal aumentado, ruidos hidroaéreos presentes de buen tono y frecuencia.
Tejido celuar subcutáneo: no infiltrado.
Parámetros vitales: TA: 120/63; Fc: 88 lat. x min.; Fr: 18 x min.; SO2: 98 % ; Temp: 36,7°C
Exámenes de laboratorio: (Al ingreso)
Hb: 14,0 g/dL. (Valores de referencia)
- Hto: 38,0 %
- Leucocitos: 5,84 10^ 3/uL (4-11)
- Glicemia: 205 mg/dL 60-110
- Creatinina: 2,5 mg/dL (0,4-1)
- Azotemia: 72 mg/dL (10-50)
- Ionograma:
- Sodio: 138, 0 mmol/L (135,0-147,0)
- Potasio: 4,50 mmol/L (3,50-5,10)
- Calcio: 11,7 mg/dL (8,9-10,3)
- Proteina C Reactiva: 1,32 mg/Dl (0,000-0,800)
A las 48 horas
- Hb: 11,8 g/dL.
- Hto: 31,6 %
- Leucocitos: 6,10 10^ 3/uL (4-11)
- Glicemia: 114 mg/dL 60-110
- Creatinina: 3,1 mg/dL (0,4-1)
- Azotemia: 118 mg/dL (10-50)
- Ionograma:
- Sodio: 134, 0 mmol/L (135,0-147,0)
- Potasio: 3,80 mmol/L (3,50-5,10)
- Calcio: 11,7mg/dL (8,9-10,3)
- Cloro: 84,0 mmol/L (98,0-110)
- Proteina C Reactiva: 1,16 mg/Dl (0,000-0,800)
Radiografía anteroposterior de abdomen en dos posiciones: se realizó estudio radiológico donde se apreció dilatación de asas intestinales y múltiples niveles hidroaéreos. (Fig. 1 y 2)
Se realizó tomografía axial computarizada que mostró las asas del íleon de aspecto convaleciente, llenos de material líquido. En el área ilíaca común izquierda, formación ovular hipodensa con densidad de líquido superfluido de aproximadamente 2 cm. Colon dólico con curso tortuoso sobredistendido por el gas. Ampollas rectales distendidas por gas. Estómago sobredistendido por gas y repleto de material fluido. Hígado con densidad no homogénea. Vesícula biliar con contenido no homogéneo. (Fig. 3, 4 y 5)
Terapéutica:
Se ingresó en sala de Cirugía General y se comenzó a reanimar su estado de salud general con:
- Administracion de hidratación con cloruro de sodio al 0,9 %, ringer lactato.
- Sonda nasogástrica de levine abierta, bolsa y aspiración.
- Catéter vesical conectado a bolsa colectora y medición de diuresis diaria.
- Antibióticoterapia.
- Administración de analgésicos.
A las 48 horas de ingresada se decidió realizar intervención quirúrgica de urgencia.
Operacion realizada:
- Laparotomía exploratoria.
- Lisis de brida, desvolvulación, descompresión y sutura en dos planos con Vickryl 2/0 de deserosamiento del íleo terminal.
- Toilette de cavidad y colocación de drenaje en fondo de saco de Douglas.
Hallazgos operatorio: marcada distensión de asa intestinal delgada (íleon) con cambio de la coloración, fuerte brida o adherencia que provoca la torsión de un segmento de íleonterminal, líquido peritoneal. (Fig. 6 y Fig. 7)
Discusión
El vólvulo de intestino delgado es una entidad infrecuente, se presenta más comúnmente en niños. En su patogenia, se plantea que cuando se ingieren los alimentos, progresan en las asas del yeyuno, donde adquieren mayor peso, provoca su caída hacia el cuadrante inferior izquierdo, mientras que las asas vacías de íleon y yeyuno distal, giran en sentido horario alrededor de la base estrecha sigmoidea. La posible causa, en este caso, son bridas inflamatorias a nivel de la unión ileocecal, de acuerdo con los antecedentes.(1)
El vólvulo del intestino delgado se puede atribuir a causas primarias o secundarias. El vólvulo primario se define como el vólvulo que ocurre en ausencia de defectos anatómicos, mientras que el vólvulo secundario es el que ocurre como consecuencia de defectos anatómicos. El tipo secundario es más común en la sociedad occidental.(3)
El diagnóstico preoperatorio de esta condición es muy difícil y se realiza en solo el 20 % de los casos, debido a su infrecuencia. Los hallazgos radiográficos son atípicos.(1)
Los síntomas y signos dependerán del sitio de la oclusión y de la existencia o no de compromiso vascular. El dolor es de tipo cólico en las obstrucciones simples (con duración de 3 min), hasta desaparecer y regresar nuevamente. Cuando se establece el compromiso vascular, el dolor cambia su carácter de tipo cólico para hacerse continuo.(1)
Si radica en los segmentos terminales, el vómito es tardío y de menor cantidad; al comienzo se vomita el contenido gástrico teñido con bilis, más tarde el contenido del yeyuno e íleon se vacían en el estómago y desde allí son expulsados.(1)
La radiografía simple del abdomen, ayuda a determinar el diagnóstico y el sitio de la obstrucción, muestra niveles hidroaéreos dentro de las asas obstruidas.(1)
Aprender a reconocer las imágenes del vólvulo del intestino delgado por ecografía, es imprescindible. El signo del remolino, es patognomónico del vólvulo de intestino delgado, pero también puede ser originado en pacientes con bridas posquirúrgicas, con alteración en las relaciones anatómicas. El tratamiento es eminentemente quirúrgico, se impone la resección intestinal del segmento afectado siempre que el tejido intestinal no sea viable.(1,2,3)
El vólvulo intestinal como causante de un proceso obstructivo debe tomarse en cuenta ante cualquier paciente que cuente con un antecedente quirúrgico previo. Un cuadro clínico característico de dolor abdominal tipo cólico difuso acompañado de distensión abdominal, vómitos de contenido progresivo (alimentario, bilioso e incluso fecaloide), constipación y obstipación son sugestivos de obstrucción intestinal, y se debe tomar en cuenta el antecedente de intervenciones quirúrgicas previas, se puede plantear el síndrome adherencial, en donde puede presentarse el vólvulo de intestino delgado.(1,2,3)
El diagnóstico del vólvulo de intestino delgado no es simple, requiere un alto índice de sospecha debido, a la infrecuencia en el paciente adulto. Es una entidad en la que la sospecha clínica durante su valoración en urgencias es muy importante, por lo cual se precisa un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que de lo contrario se pone en riesgo la vida del paciente.(4,5)
Frente a un paciente con abdomen agudo obstructivo con antecedente de intervención quirúrgica previa, debe sospecharse en una complicación secundaria a síndrome adherencial, teniendo al vólvulo de íleon como una de sus expresiones clínicas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Jorge Luis Estepa Pérez, Paolo Martini, Annalisa Noemi Garrini.
Visualización: Jorge Luis Estepa Pérez.
Redacción-borrador original: Jorge Luis Estepa Pérez, Paolo Martini, Annalisa Noemi Garrini, Biagio Di Trani.
Redacción-revisión y edición: Jorge Luis Estepa Pérez.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de este artículo.
