Introducción
En la piel se manifiestan muchas enfermedades internas, por lo que el examen minucioso de ella es de gran ayuda en el reconocimiento de dichas dolencias.
La piel puede ser el asiento de lesiones metastásicas directas, consecutivas a la localización en la dermis de los islotes tumorales secundarios, como las metástasis cutáneas de carcinomas viscerales.(1)
Las metástasis cutáneas (MC) de neoplasias malignas internas son relativamente poco frecuentes, y es el carcinoma de mama el tumor primario que más se asocia a diseminación cutánea en las mujeres, como lo es el cáncer de pulmón en varones. El cáncer de mama es uno de los tumores malignos más frecuentes en mujeres, con una alta morbimortalidad, tanto por los efectos originados por el tumor primario como por la alta capacidad de este para producir metástasis a distancia.(2)
Las metástasis cutáneas se producen cuando la piel es infiltrada por células proliferantes que derivan de tumores malignos situados a distancia. Se trata de un proceso complejo y no del todo bien conocido, que depende de factores como la capacidad de migración, moléculas de adhesión, angiogénesis, factores de crecimiento y microambiente del órgano huésped. Aunque no es frecuente que un órgano interno produzca metástasis cutáneas, su incidencia varía del 0,7 al 9 % de todos los pacientes con neoplasias internas.
Las MC del cáncer de mama ocurren mayoritariamente en cara, parte anterior del tórax, espalda y cuero cabelludo; la mayoría de ellos corresponde a carcinomas ductales infiltrantes, y con menos frecuencia, a comedocarcinomas, carcinomas medulares, lobulillares, coloides e inflamatorios, cistosarcoma filoides y carcinomas sarcomatoides.(3, 4)
Se presenta el caso de una paciente con múltiples lesiones cutáneas, como signo de presentación de un carcinoma lobulillar de mama, sin evidencia de afectación visceral en el momento del diagnóstico, pero con gran invasión tumoral luego de un estudio intencionado, lo cual supuso un pronóstico desfavorable.
Presentación del caso
Se presenta el caso de una paciente de 45 años, piel blanca, con antecedentes referidos de artritis reumatoidea, en seguimiento por la especialidad de Reumatología, sin tratamiento en ese momento, pero si con uno anterior (metilprednisolona para las crisis). Acudió a consulta de Dermatología del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, por la presencia de lesiones en piel de alrededor de 8 meses de evolución, asintomáticas, pero que aumentaron en número, según fue referido por la paciente. Al examen físico se constataron lesiones numerosas tipo nódulos, pequeños, eritematosos; y otras del mismo color de la piel, diseminados a cara, parte anterior del tórax y región intermamaria. (Fig. 1).
Ante el tipo de lesiones y considerando los antecedentes personales, se decidió realizar biopsia de piel con los posibles diagnósticos de lupus eritematoso sistémico, erupción polimorfa lumínica, sarcoidosis y enfermedad de Hansen (lepra). Se le prescribió uso de fotoprotectores y se dio reconsulta.
Quince días después se recibió biopsia cutánea que informó depósitos de mucina en dermis y epidermis, así como células sugestivas de malignidad, (Fig. 2) con el subsecuente planteamiento de metástasis de un adenocarcinoma. Se decidió reevaluar a la paciente, indicar complementarios (hemoquímica sanguínea, marcadores tumorales, ultrasonido abdominal, de tiroides, mamas y ginecológico; y citología vaginal).
En este primer momento, la ultrasonografía de mamas informó una imagen mal definida ecogénica pequeña, en cuadrante superior interno de la mama derecha, por lo cual se le realizó biopsia por aspiración con aguja fina (BAFF), pero la muestra obtenida fue insuficiente para concluir diagnóstico, (Fig. 3) por lo cual se le indicó, además, mamografía y tomografía.
La hemoquímica solo reflejó anemia ligera 104g/l, para lo cual se le indicó tratamiento mientras continuó en estudio, pendiente de tomografía y mamografía. Un mes después, la paciente fue reevaluada en consulta multidisciplinaria, con las especialidades de Dermatología, Oncología y Cirugía. Por los resultados de los estudios complementarios, se concluyó como diagnóstico un carcinoma lobulillar de la mama con metástasis cutánea como debut de la enfermedad, y metástasis ganglionar y ósea rápidamente progresivas.
Discusión
Las MC de neoplasias internas son un fenómeno relativamente poco frecuente. Resultan de la infiltración de la piel por proliferaciones de células procedentes de tumores malignos situados a distancia. Además, suelen relacionarse con un estadio avanzado en el curso de la enfermedad, ya que indican la presencia de un trastorno sistémico. Sin embargo, también pueden presentarse como el primer signo de un tumor desconocido o como la primera manifestación de una recurrencia.
Entre un 50-69 % de las MC tienen un origen mamario, solo superadas por MC de melanoma.(5, 6)
La invasión cutánea por neoplasias de mama ocurre con más frecuencia por extensión directa o diseminación linfática, precisamente la vía hematógena menos común. En el momento del diagnóstico la afectación cutánea suele estar presente solo en el 6 % de las mujeres, y únicamente en un 3,5 % de los casos constituyen la primera manifestación de un tumor primario no diagnosticado y asintomático,(7, 8) como aconteció en la paciente descrita.
La mayoría de las MC de cáncer de mama se presentan como nódulos intradérmicos o subcutáneos únicos o múltiples, que pueden ulcerarse o contener pigmento, sin embargo, se han descrito otros tipos clínico-patológicos de MC de cáncer de mama, como el carcinoma erisipeloide, en coraza telangiectásico, del pliegue submamario, carcinoma metastásico mamario palpebral, alopecia metastásica y enfermedad de Paget.(9, 10)
El diagnóstico de MC debe seguirse siempre de la realización de los estudios necesarios para descartar afectación de otros órganos, la afectación cutánea en casos de carcinoma de mama es un indicador de mal pronóstico; se describen en diversos estudios supervivencias de pocos meses, que se reducen claramente si existe afectación multiorgánica.(3)
En el caso específico de esta paciente, para concluir el diagnóstico definitivo fueron de vital importancia los resultados de los exámenes complementarios de laboratorio, imagenológicos e histopatológicos, así como la evaluación multidisciplinaria. Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento por oncología, con un pronóstico poco favorable. Siempre llamó la atención que no refiriera sintomatología compatible con la enfermedad.
En conclusión, la presencia de MC por cáncer de mama, implica por lo general, una amplia diseminación de la enfermedad, y por lo tanto, un mal pronóstico, por ello, conocer las distintas manifestaciones cutáneas de las metástasis, puede ser de gran ayuda cuando son el primer signo de malignidad. Se requiere, por lo tanto, de una alta sospecha diagnóstica, y siempre, ante la duda o la mala respuesta al tratamiento, se recomienda indicar biopsia de las lesiones. Las MC deben considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión cutánea, incluso en pacientes sin antecedentes oncológicos y asintomáticos, como lo evidencia el caso presentado.
Conflicto de intereses:
Los autores plantean que no existe conflicto de intereses.
Contribución de los autores:
Conceptualización de ideas: Daymi Martínez Rodríguez
Visualización: Elizabet Fernández López
Redacción- borrador original: Daymi Martínez Rodríguez, Elizabet Fernández López, Susana Graciela Hernández Delgado
Redacción- revisión y edición: Daymi Martínez Rodríguez, Elizabet Fernández López, Susana Graciela Hernández Delgado
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos
