INTRODUCCIÓN
Las características generales de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) se obtienen de estudios clínico-epidemiológicos sobre determinadas enfermedades, de bases de datos para construir escalas pronósticas y de estudios multicéntricos que aportan estadísticas de las instituciones o países participantes.(1)
Varias de las investigaciones existentes sobre el tema se desarrollaron en décadas pasadas,(2-6) pero las actuales se basan en problemas específicos de salud como la sepsis, para lo cual emplean registros prospectivos de pacientes ingresados en la UCI.(1) A su vez, muchas de ellas se dirigen a caracterizar la población de enfermos adolescentes(7) y ancianos,(8) traumatizados graves,(9) o que requieren ventilación mecánica artificial (VMA),(10) por citar algunos ejemplos.
El proyecto europeo National Surveillance Study of Nosocomial Infection in the ICU Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance (registro ENVIN-HELICS) que se ejecuta en España desde el año 1994 para infecciones adquiridas en UCI, entre otros, sirve de base para describir las características y evolución de enfermos con determinados rasgos o “case-mix” (como se nombra en la literatura anglosajona).(1,11) Este último concepto se refiere a un conjunto interrelacionado, pero bien distinto de atributos de los pacientes entre los cuales se encuentran la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad del tratamiento, necesidad de actuación médica y consumo de recursos.(12)
El conocimiento de las características generales de los pacientes atendidos en las UCIs y la evaluación de sus cambios en el tiempo permiten una adecuada provisión y planificación de recursos para estos servicios, la comparación de datos crudos entre diferentes unidades y el diseño de políticas hospitalarias dirigidas a priorizar la UCI en materia de organización y gestión.(1)
En Cuba, desde el año 2011 se desarrolla el Proyecto Multicéntrico Nacional Disminución de la Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos (DINUCIs), auspiciado por la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Un resultado complementario del estudio es identificar las características de la población que ingresa en las UCIs del país.(13) La UCI del hospital general universitario Carlos Manuel de Céspedes, de Bayamo, Granma, ha participado en todas las fases del proyecto.
Por las razones antes expuestas y disponer del registro institucional DINUCIs, se diseñó el presente estudio, con el objetivo de identificar las características y evolución de los pacientes ingresados en la UCI, considerando sus tendencias y variaciones temporales.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y prospectivo en la UCI del Hospital General Universitario Carlos Manuel de Céspedes, de Bayamo, provincia de Granma, Cuba. Para tal fin se emplearon datos del registro institucional DINUCIs, específicamente de los años del 2015 al 2017; el cual incluyó a pacientes atendidos durante los meses de septiembre a noviembre de cada año.
Para el presente análisis se seleccionaron 300 pacientes ingresados por más de 24 horas, que se siguieron por parte de los investigadores del proyecto, desde el momento de la admisión hasta su egreso de la unidad.
La serie fue analizada según edad, sexo, lugar de origen (quirófano, servicio de Emergencias, sala de hospitalización, otras UCIs: cuidados intensivos coronarios, cuidados intermedios o cuidados intensivos de ictus, u otro hospital; diagnóstico; gravedad; mortalidad; factores de riesgo; instrumentaciones técnicas y tratamientos; tipo de infección: presentes al ingreso o relacionadas con el cuidado sanitario o adquiridas en la UCI.
Los pacientes fueron clasificados atendiendo al diagnóstico o razón del ingreso, en las categorías siguientes:
a) Operación urgente: cuando se ingresaron durante el periodo posoperatorio de un procedimiento quirúrgico practicado con menos de 24 horas de la indicación quirúrgica.(1)
b) Operación electiva: cuando se atendieron para control posoperatorio de un procedimiento quirúrgico electivo.(1)
c) Trauma: cuando presentaron lesiones secundarias a un traumatismo que requirieron o no tratamiento quirúrgico.
d) Médica: cuando la razón del ingreso no se incluyó en las categorías antes mencionadas.(1)
La gravedad de las enfermedades se evaluó con el índice pronóstico Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (14) (conocido por sus siglas en inglés como APACHE II). El índice de APACHE II se categorizó en tres niveles de acuerdo con el criterio clínico: en bajo (puntaje de 0-10), intermedio (puntaje de 11-25) y alto (puntaje > 25) para así estimar la tendencia de la mortalidad según el nivel de gravedad. Los cambios de la mortalidad en la UCI se valoraron de acuerdo con el nivel de gravedad.
Se consideraron como factores de riesgo a las condiciones comórbidas siguientes:
a) Neutropenia: conteo absoluto de neutrófilos ˂ 500 células/mm3.
b) Inmunosupresión: pacientes con tratamientos que redujeron la resistencia a la infección (ejemplos: quimioterapia, radiaciones, uso prolongado de esteroides, altas dosis de esteroides), enfermedades avanzadas, diagnóstico de VIH, inmunodeficiencia congénita o adquirida.
c) Antecedentes de enfermedades diagnosticadas por sus criterios establecidos como: diabetes mellitus tipo 1 y 2, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica (IRC) y neoplasias.
d) Hipoalbuminemia: valor de la albúmina sérica ˂ 30 g/L en la analítica del ingreso.
Se obtuvieron las instrumentaciones técnicas y tratamientos de interés recibidos por los enfermos durante la estancia en la UCI, tales como: ventilación mecánica artificial, implantación de catéter centrovenoso, depuración extrarenal, tratamiento antimicrobiano y nutrición parenteral.
Se precisaron las infecciones presentes al ingreso en la UCI, como: neumonía no asociada a ventilación mecánica, infección quirúrgica de órgano o espacio, infección no quirúrgica del aparato digestivo, traqueobronquitis, neumonía asociada a ventilación mecánica, infección urinaria, infección cutánea y partes blandas, infección del sistema nervioso central, bacteriemia secundaria a infección abdominal, peritonitis sin herida quirúrgica, bacteriemia foco desconocido, bacteriemia secundaria a otro foco, infección aparato genital, bacteriemia secundaria a infección respiratoria, síndrome febril tratado con antibióticos, infección superficial herida quirúrgica, bacteriemia secundaria a infección partes blandas, infección profunda herida quirúrgica, bacteriemia secundaria a infección urinaria, infección ósea y articulaciones, bacteriemia secundaria a catéter, infección nariz y senos y flebitis o arteritis. El diagnóstico de cada infección se definió de acuerdo con los criterios establecidos por el Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América.(15)
Las infecciones relacionadas con el cuidado sanitario o adquiridas en la UCI fueron aquellas que aparecieron 48 horas después del ingreso, tales como: neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), bacteriemia foco desconocido, bacteriemia secundaria a catéter, infección urinaria, traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica, infección superficial herida quirúrgica, neumonía no asociada a ventilación mecánica, bacteriemia secundaria a infección respiratoria, bacteriemia secundaria a infección abdominal, traqueobronquitis no asociada a ventilación mecánica, infección profunda herida quirúrgica, infección del sistema nervioso central, bacteriemia secundaria a otro foco, infección quirúrgica de órgano o espacio, infección cutánea y tejidos blandos, infección de la cavidad oral, peritonitis sin herida quirúrgica, infección nariz y senos, infección ocular e infección del aparato genital.
Para definir cada tipo de infección se emplearon los criterios del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI) establecidos en el año 2013 por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Se utilizó como criterio microbiológico para NAVM el cultivo positivo no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio inferior. Para el diagnóstico de las infecciones no incluidas en las definiciones del ENVIN-UCI se aplicaron los criterios del Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América.(11,15)
En el análisis estadístico se estimaron las frecuencias absolutas y los porcentajes de distribución de cada categoría. Las variables cuantitativas se expresaron como medias e intervalos de confianza (IC) al 95 % o mediana y rango intercuartil (RIC) (percentiles 25-75), de acuerdo con la distribución normal o anormal de los datos. Las variables continuas no paramétricas se compararon con la prueba de Kruskal-Wallis cuando resultó apropiado, y los datos categoriales se compararon con la prueba de Chi-cuadrado, a un nivel de significación estadística de p˂0,05. Para realizar el procesamiento de los resultados se utilizó el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, de sus siglas en inglés) en su versión 21.0.
El estudio se realizó con datos obtenidos de la práctica, a los cuales se le garantizó su confidencialidad. No se ensayaron nuevos tratamientos. Se aplicaron las normativas bioéticas de Helsinki para las investigaciones biomédicos. El proyecto se aprobó por el Comité de Ética institucional.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron 300 pacientes. El mayor número se concentró en los años 2015 (123 pacientes) y 2017 (119 pacientes). La edad promedio de los enfermos fue de 43,3 años (IC 95 %, 41,2-45,5).
La mediana para estaba variable y su rango intercuartil se estimó en 40 años (RIC, 27,0-57,0). No se observó un incremento significativo en el tiempo de la media ni la mediana de edad. El 1,0 % de los enfermos tuvo una edad mayor de 79 años y el 52 % perteneció al sexo femenino. El 58 % de los atendidos en la UCI procedieron del quirófano, el 19 % de la sala de hospitalización y el 15,3 % de Emergencia; dichos servicios fueron los lugares principales de procedencia. El diagnóstico más frecuente al ingreso fue la operación urgente (45,7 %), seguido de las afecciones médicas (37,3 %), la operación programada (9,7 %) y los traumatismos (7,3 %). El valor promedio (desviación estándar) del APACHE II fue de 11,3 + 6,0 y la mediana (rango intercuartil) de 9,5 (RIC, 7,0-14,0), sin demostrarse aumento significativo del puntaje del índice pronóstico en años. La media de la estadía en UCI y su intervalo de confianza, se situaron en 6,8 días (IC 95 %, 6,0-7,6); la mediana fue de 4 días, y su rango intercuartil de 6,0-7,6. La mortalidad en la UCI fue de 11,0 %. (Tabla 1).
La hipoalbuminemia (14,6 %), la inmunosupresión (11,0 %) y la diabetes mellitus (9,3 %) se manifestaron como factores de riesgo más frecuentes. Otros lo fueron menos, pero la comparación de algunas variables fue estadísticamente significativa. En cuanto a pacientes con dispositivos se constató que al 31,3 % se le implantó catéter centrovenoso y el 19,3 % recibió ventilación mecánica artificial. El 87 % de los enfermos tuvo tratamiento antibiótico al ingreso, el 44,6 % tratamiento antibiótico previo; al 9,3 % se le indicó nutrición parenteral y al 2,6 % depuración extrarenal. (Tabla 2).
El 47,0 % de los pacientes presentó una infección al ingreso en la UCI, entre las cuales, la quirúrgica a órgano o espacio (21,6 %), la neumonía no asociada a ventilación mecánica (13,0 %) y la infección del aparato genital (6,0 %) resultaron las más frecuentes. El 7,2 % adquirió una infección asociada a cuidados sanitarios; de ellas el 1,3 % con NAVM de menos de 5 días de evolución, y estadía menor de 7 días; e igual porcentaje de casos con NAVM de 5 o más días de evolución; y de aquellos con bacteriemia a foco desconocido. El resto de las localizaciones tuvieron una frecuencia menor. (Tabla 3).
Al analizar la tendencia de la mortalidad e índice de APACHE II estratificado según nivel de gravedad, se observó que en los pacientes con APACHE II bajo, la mortalidad en el periodo que abarcó el estudio fue de 3,7 %, de 14,8 % cuando fue medio y 64,3 % cuando fue alto, con diferencias estadísticamente significativas. La tendencia global fue similar a la que se expresó por años. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La descripción de las características generales de los enfermos atendidos en una UCI proporciona información valiosa relacionada con datos epidemiológicos, factores de riesgo, procedimientos realizados, frecuencia de infecciones y mortalidad, que sirven de base para perfeccionar el trabajo asistencial en el servicio, comparar tendencias y resultados con otras unidades del país y de otras latitudes del mundo, así como trazar estrategias docentes, investigativas y asistenciales encaminadas a mejorar la problemática existente.
La edad promedio de los pacientes en la serie difiere de la comunicada por Olaechea y colaboradores,(1) autores que obtuvieron una media de 61,9 años en un estudio realizado en 188 UCIs españolas, y que empleó datos de 142 859 pacientes registrados en el proyecto ENVIN-HELICS. También resulta diferente a la estimada por otros autores europeos, que la situaron en 62,5 años en la casuística analizada.(16) Sin embargo, es muy parecida a la de Luna y colaboradores,(17) quienes identificaron un promedio de edad de 41,2 años en pacientes con fallo renal agudo, atendidos durante nueve años en una UCI brasileña.
En el informe de tendencias del primer quinquenio de investigación del proyecto DINUCIs la población cubana que ingresó en el periodo de 2011 a 2015 se encontró entre los 53 y 65 años. La variabilidad expresada entre los diferentes estudios se relaciona con el objetivo de cada uno de ellos, el tipo de pacientes incluidos y el ámbito en que se realizó, pero apunta a un incremento de ingresos en la UCI de pacientes en edades medias y más avanzadas de la vida.(13)
Según datos del proyecto DINUCIs en los años del 2011 al 2017, del 52 al 56 % de los pacientes que se atienden en las UCIs cubanas pertenecen al sexo femenino,(13,18,19) lo que apoya los resultados obtenidos por los autores de la presente investigación. En unidades europeas y norteamericanas, a diferencia, el 65 % de los enfermos admitidos en dichos servicios son hombres.
Las diferencias de género en enfermos críticos pueden deberse al hecho de que varias enfermedades afectan a ambos sexos con distinta frecuencia, y asumen diferente expresión de gravedad.(20) Varios autores demuestran una mayor incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes masculinos; con índices de gravedad más bajos que los observados en mujeres, y una alta tasa de mortalidad precoz en féminas con esta afección.(21,22) De modo parecido, la hemorragia subaracnoidea afecta mayormente a mujeres, pero pacientes femeninas hospitalizadas muestran índices de gravedad más bajos que los estimados en pacientes masculinos.(23,24) La sepsis y el choque séptico son más comunes en hombres,(25) mientras que en enfermos con traumatismos se desarrolla un efecto protector del sexo femenino en indicadores como la mortalidad, la estadía hospitalaria y las complicaciones fatales.(26)
Existen datos preclínicos acerca del papel de las hormonas sexuales masculinas y femeninas en la fisiopatología y recuperación de enfermedades críticas. Los estrógenos constituyen potentes antioxidantes que tienen un efecto protector en el trauma y la hemorragia,(27,28,29) sin embargo, los niveles altos de testosterona en condiciones de enfermedad grave se asocian con supresión de la función cardiaca y de la respuesta inmunológica.(30) No obstante a ello, se deberá desarrollar investigaciones futuras que enfoquen su atención en esclarecer las condicionantes sociales y de salud que elevan el riesgo de ingresos en mujeres cubanas por afecciones graves.
La mayor proporción de pacientes con operaciones urgentes y un porcentaje de ellos con operaciones programadas, explican que más de la mitad de los enfermos procedan del quirófano, y que, en su mayoría, sean intervenidos por infecciones a órgano o espacio. Estudios europeos, sin embargo, demostraron que el 49,9 % de los ingresos en UCI provienen de los servicios de Emergencia.(1,16)
Los valores promedios del APACHE II en la serie son parecidos a los estimados en estudios internacionales y en pacientes cubanos,(1,13) en los que el índice promedio es de 11,69, con límites entre 0 y 49,7. La correspondencia entre su puntaje estratificado y la mortalidad, se demostró previamente por Olaechea y colaboradores,(1) y por los investigadores del DINUCIs. El resultado, en términos de estadía promedio en UCI, concuerda en su mayoría con el de otras publicaciones sobre el tema.(1,11,13)
La mortalidad en UCI fue muy similar a la del registro ENVIN-HELLICS, la que en un periodo de 11 años fue de 11,4 %(1) y se ubica por debajo de la estimada por APACHE II, índice que pronosticó una probabilidad de muerte y mortalidad real del 18 al 23 %.(13)
La frecuencia de hipoalbuminemia en pacientes críticos en UCIs cubanas se estimó entre 8,2 %-25,2 %, la de inmunosupresión de 8-12 % y la de diabetes mellitus de 11,9-16,0 %. Los valores porcentuales de la presente investigación son similares a los referidos en otras unidades del país, pero son más bajos para las neoplasias (9 %), insuficiencia renal crónica (5,9 %), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (8,5 %) y neutropenia (0,8 %).(13,18,19) Las características de los pacientes atendidos en cada unidad, la naturaleza de las UCIs participantes en los estudios y el origen de los enfermos pueden hacer variar la expresión de los factores de riesgo.
La implantación de catéter centrovenoso se realizó en el 67,8 % de los pacientes del estudio ENVIN-HELICS,(1) mientras que varió la frecuencia de este procedimiento en años en UCIs cubanas de 31,3 a 76,2 %, según datos del registro DINUCIs,(13,18,19) los cuales se acercan más a los de esta serie. Un estudio previo en la unidad, demostró que el 17,6 % de los pacientes ingresados en el servicio recibió ventilación mecánica artificial,(31) incrementándose discretamente la frecuencia de este procedimiento en el último periodo, que por demás fue inferior a la comunicada por otros autores. Resulta llamativa la elevada prescripción de antimicrobianos al ingreso, pero como se observa, existe una alta frecuencia de infecciones en el momento de su admisión en el servicio.
En UCIs cubanas, durante el periodo de 2011-2015, el 36-48 % de los atendidos se recibieron con infección comunitaria,(13) lo cual no difiere de las cifras que muestra este indicador en el presente estudio. En unidades españolas, por el contrario, solo el 13,0 % de los pacientes se admitieron con este tipo de infección.(1) Un estudio reciente desarrollado en Estados Unidos de América demostró que de un total de 307 491 hospitalizaciones por sepsis, el 63 % correspondían a infecciones adquiridas en la comunidad,(32) lo que denota un incremento de las infecciones extrahospitalarias como causa de sepsis y muerte.
Sin embargo, la incidencia de infecciones asociadas a cuidados sanitarios es menor que la obtenida por el DINUCIs, que se encontró entre 15-25 %(13) y la que reporta Olaechea y colaboradores, de un 12,2 %.(1) La implementación permanente de un paquete de medidas para prevenir las infecciones adquiridas, la adherencia del personal encargado de los cuidados a dichas medidas y la educación continuada contribuyen a la reducción de las infecciones asociadas a cuidados sanitarios.
Se concluye que, la población atendida en la UCI, en su mayoría, estuvo en la edad media de la vida, perteneció al sexo femenino y presentó entidad quirúrgica. La hipoalbuminemia, la inmunosupresión y la diabetes mellitus se expresaron con mayor frecuencia y variaciones temporales, así como la implantación de catéter centrovenoso, la ventilación mecánica artificial y la prescripción de antimicrobianos. Las infecciones adquiridas en la comunidad al ingreso tienen alta incidencia. La mortalidad se incrementó en correspondencia con la gravedad de los enfermos.
Conflicto de intereses: Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribución de autores: idea conceptual: Julio César González Aguilera; revisión bibliográfica: Julio César González Aguilera, Yoleinis Esperanza Vázquez Belizón, Armando Arias Ortiz; escritura del trabajo: Julio César González Aguilera; procesamiento de los datos: Armando Arias Ortiz, Julio César González Aguilera, Yoleinis Esperanza Vázquez Belizón, Jorge Omar Cabrera Lavernia; análisis crítico de la versión final: Julio César González Aguilera, Yoleinis Esperanza Vázquez Belizón, Armando Arias Ortiz, Jorge Omar Cabrera Lavernia.
Financiación: Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma
