INTRODUCCIÓN
En relación con la necesidad de la cirugía y el desarrollo de la hepatología, ha surgido el interés por el estudio de la estructura segmentaria sectorial del hígado, que ha hecho cambiar la concepción acerca de la división de este órgano en lóbulos, sólo por los puntos de referencia exteriores (surcos, fosas y ligamentos).
Dicho interés se basa en las nociones que actualmente se tienen de la distribución de los vasos sanguíneos intrahepáticos y de sus conductos biliares. (1, 2) El número de segmentos varía en correspondencia con la variación individual de las ramas de la vena porta y otras formaciones vasculares. El más difundido es el esquema de división hepática de Couinoud (1957), que divide el hígado en dos lóbulos (derecho e izquierdo) y 8 segmentos. Existe otra división, elaborada posteriormente por el profesor Urmanov que divide al hígado en 7 segmentos. (2)
La experiencia adquirida durante la Segunda Guerra Mundial en el tratamiento de las lesiones traumáticas del hígado y al conocimiento de su anatomía quirúrgica interna, así como el perfeccionamiento de los cuidados intensivos post-operatorios, han determinado que la cirugía hepática muestre avances extraordinarios. En la actualidad, la capacidad de regeneración del hígado permite resecar un amplio volumen de tejido sin que se produzca merma de la función hepática. (3, 4)
Las técnicas quirúrgicas actuales pueden sintetizarse en cinco grupos: (5-8)
1. Técnicas regladas o típicas, cuya paternidad se atribuye a Lortat Jacob.
2. Técnicas no regladas o atípicas (también llamada digitoclasia) ideadas por Ton That Tung cuya difusión mundial se debe a Lin.
3. Técnicas combinadas defendidas entre otros por Bimuth.
4. Técnica con isquemia temporal mediante clamp hepático preconizada por Lin.
5. Técnica de exclusión total del hígado.
En este estudio, se describen los resultados de las resecciones hepáticas en pacientes operados mediante la adopción de la técnica de digitoclasia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los 20 pacientes operados por resecciones hepáticas, mediante la técnica de digitoclasia, en un período de 10 años, en el hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos.
La digitoclasia del parénquima hepático se realizó mediante la técnica de Ton That Tung e isquemia del pedículo hepático; para ello se utilizó una sonda fina pasada por debajo del hiato de Winslow, la cual puede mantenerse hasta 30 minutos sin que ocasione alteración de la glándula hepática.
Los datos relacionados con la caracterización de los pacientes de la serie, fueron tomados de las historias clínicas y del archivo de anatomía patológica del referido hospital.
Los resultados se muestran en tablas de frecuencia y porcentaje.
RESULTADOS
La edad de los operados osciló entre los 19 y 73 años con una media de 43,5, mientras que se observó predominio del sexo masculino sobre el femenino.
El hemangioma cavernoso, el hepatocarcinoma, las metástasis hepáticas de cáncer de colon y los politraumatizados, fueron las principales afecciones que motivaron la aplicación de este procedimiento quirúrgico. (Tabla 1)
La hepatectomía derecha, practicada en 5 pacientes, fue el proceder quirúrgico más utilizado, seguido de las metastasectomías y las hepatectomías izquierdas. (Tabla 2)
De los 20 pacientes operados, 6 presentaron complicaciones (30 %). Las complicaciones detectadas fueron: derrame pleural derecho, sangramiento postoperatorio, bilirragia, absceso subfrénico, insuficiencia hepática y paro cardiaco por hipovolemia. (Tabla 3)
La mortalidad fue de un 25 %; 5 pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato. Sólo dos muertes tuvieron relación directa con el procedimiento quirúrgico, al tratarse de politraumatizados severos con otras lesiones graves concomitantes y desgarros hepáticos con tejidos desvitalizados. Un tercer deceso ocurrió debido a la presencia de la larva migrans visceral. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
Las resecciones hepáticas han dejado de ser una rareza, dado el mejor conocimiento anatómico de la segmentación hepática y la mayor frecuencia de reconocimiento de la patología tumoral a través de la moderna imagenología diagnóstica.
A través de una reducida casuística de 20 segmentectomías, se analizan las patologías malignas (hepatocarcinoma, metástasis del cáncer de colon, estómago y pulmón) y benignas (hemangioma, quistes, traumas etc.) tratadas mediante la digitoclasia de Ton That Tung.
Cuando la afección es benigna, está indicada la exéresis, al no haber parénquima hepático segmentario sano remanente, con resecciones más localizadas: segmentectomías II-III y/o IV. En esta serie de hepatectomías menores, no se justifica la disección pedicular biliar previa para prevenir la sangría de los grandes troncos; es habitualmente suficiente seguir el plano de las cisuras correspondientes, media ó izquierda y por digitoclasia, ligar los vasos intraparenquimatosos correspondientes.
Similar a los resultados obtenidos por otros autores (9-11), el hemangioma cavernoso, el hepatocarcinoma, las metástasis hepáticas de cáncer de colon y los traumas en general, fueron las principales afecciones que motivaron la aplicación del procedimiento quirúrgico.
La hepatectomía derecha, seguida de las metastasectomías, fueron las más utilizadas, lo que coincide con dos de los estudios similares confrontados. (12, 13)
Los hepatocarcinomas tienen un curso fatal, de forma rápida, en un plazo de 4 a 7 meses después del inicio de los síntomas; no obstante con la resección quirúrgica, en ocasiones se alcanzan supervivencias más prolongadas, como ha sido demostrado por algunos autores. (14); en este estudio los 3 pacientes operados por hepatocarcinomas no rebasaron los 2 años de sobrevida.
En el 30 % de la serie se presentaron complicaciones, lo que se acerca a los resultados obtenidos por Bonofilio y Acuña. (15)
Los resultados muestran que la digitoclasia es un procedimiento rápido y seguro, inclusive para realizar amplias resecciones hepáticas, pues aún cuando se presentaron determinados niveles de complicaciones y mortalidad, estos no sobrepasan las cifras de estudios similares realizados por otros autores
