Herramientas

HTML

PDF

Metadatos de indexación

Cómo citar un elemento

Imprimir este artículo

Política de revisión

Envía por correo este artículo (Se requiere entrar)
Enviar un correo electrónico al autor/a (Se requiere entrar)

ARTÍCULO ORIGINAL

¿Son la edad y el servicio variables determinantes para la calidad diagnóstica en el ictus hemorrágico?

Are age and care department determining variables in diagnosis quality for hemorrhagic ictus?

1 Hospital Provincial Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
2 Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100


RESUMEN
Introducción: Los ictus hemorrágicos representan una causa importante de mortalidad hospitalaria. La variabilidad clínica de esta enfermedad y su frecuente evidencia morfológica en necropsias, justifican el estudio de la concordancia clínico- patológica en dos instituciones de la atención secundaria, centros que tienen características similares e índices de necropsia cercanos al 80 % en los últimos cinco años.
Objetivo
: Determinar la correlación clínico-patológica en la enfermedad cerebrovascular hemorrágica como índice de calidad del diagnóstico, y la influencia en este de la edad del paciente y el tipo de cuidados recibidos.
Métodos
: Estudio retrospectivo, descriptivo y correlacional, en el que se evaluaron 1556 fallecidos a los que se les realizó necropsia. Se analizaron la edad y los servicios donde ocurrió el fallecimiento, así como los siguientes indicadores de calidad: concordancia observada, índice kappa, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativos, razones de verosimilitud positiva y negativa.
Resultados
: Lo más relevante dependió de la concordancia y la eficiencia diagnóstica para esta enfermedad en Sancti Spíritus (kappa = 0,88; VPP = 86, 0 %, sensibilidad = 93, 2 %, RVP =,60.3), estos fueron superiores a los de Cienfuegos y al general para esta. La edad motivó cambios de importancia, destacándose en los ancianos. En la unidad de ictus de Sancti Spíritus los indicadores de calidad evidencian la superioridad de estos servicios.
Conclusiones
: La edad es una variable que determina la calidad del diagnóstico clínico sobre todo en ancianos. Los indicadores de calidad fueron superiores en las unidades de cuidados progresivos con respecto a los servicios clínicos, lo cual repercute en una mejor atención del paciente.

Palabras clave: shock hemorrágico, calidad de la atención de salud, indicadores de calidad de la atención de salud,

ABSTRACT

Introduction: Hemorrhagic ictus is a significant mortality cause in hospitalized patients. The clinical variability of this disease and its frequent morphological occurrence in necropsies justify the study of clinical-pathological concordance in two institutions of secondary health care; these institutions have similar characteristics and necropsy indexes of about 80% in the last five years.
Objective
: To determine the clinical-pathological relation in cerebrovascular hemorrhagic disease as diagnostic quality index, patient´s age impact and the kind of provided care.
Methods: Retrospective, descriptive, correlational study assessing 1556 cadavers that underwent necropsy. The age and care department in which they died were analyzed, including the following quality markers: observed concordance, kappa index, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, positive and negative verisimilitude ratio.
Results
: The most relevant result depended on concordance and diagnostic effectiveness for this stage of the disease in Sancti Spiritus (kappa = 0, 88; PPV = 86, 0 %, sensitivity = 93, 2 %, PVR =, 60.3), these numbers were higher than those of Cienfuegos province. Age proved to be a significant factor. In Sancti Spiritus ictus care unit quality markers showed the primacy of these departments.
Conclusions
: Age is an important variable determining the clinical diagnostic quality, mainly in elderly people. Quality markers were higher in progressive care units, when compared with clinical departments, which have an impact on the provided care.



Keywords: hemorragic shock /diag, quality of health care, quality indicators, health care

INTRODUCCIÓN

La enfermedad  cerebrovascular  ha prevalecido  entre las tres primeras causas de muerte en  gran parte   del   mundo   desarrollado,   solo   superada   por   las   enfermedades   cardíacas   y   el   cáncer.(1)Paulatinamente se  reporta un declinar  en la mortalidad  ajustada por  la  edad,  sin  embargo,  esto  no  ha sido secundado por disminuciones significativas en  la hospitalización y estadía,  en orden general implican un impacto en la sociedad en términos de incapacidad visible y gasto sanitario que producen.(2)

Las hemorragias del tejido cerebral y del espacio subaracnoideo circundante, representan el 20 % de los reportes de fallecidos por enfermedad cerebrovascular. Por ser esta una enfermedad que se expresa con un daño anatómico específico, la necropsia constituye la prueba de oro (Gold Standard) para el diagnóstico de los pacientes fallecidos por dicha causa en nuestros hospitales; así como un indicador de la atención médica y el nivel científico de la institución.

Múltiples estudios reconocen la importancia de los estudios de correlación y concordancia clínico  patológica,  en el contexto  actual donde la necropsia  ha  pasado  de moda en múltiples instituciones de la atención médica. (1-3) Teniendo  en  cuenta  los  argumentos  anteriores  esta investigación se fundamenta en estudios de calidad del diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular hemorrágica   desde la óptica de un análisis de concordancia clínico patológica,  aplicando indicadores estadísticos que responden a este  tipo  de  evaluación  en  el  diagnóstico  clínico.  Consecutivamente  analizar  la  variabilidad  de  dicho diagnóstico en series de fallecidos en dos instituciones de la atención secundaria en   relación con   variables como edad y servicio donde ocurrió el fallecimiento, con el objetivo de determinar la correlación clínico-patológica en la enfermedad cerebrovascular hemorrágica como índice de calidad del diagnóstico, y la influencia en este de la edad del paciente y el tipo de cuidados recibidos.


MÉTODOS

Se  realizó  un  estudio  descriptivo,  correlacional,  con  carácter  retrospectivo  que  partió  del  total  de egresados fallecidos a los que se les realizó necropsia en los hospitales Dr. “Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos y “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus, en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2000. Se estudiaron solo aquellos que tenían íntegramente confeccionado  y disponible el protocolo de necropsia.

El  dato  primario  fue  obtenido  por  un  revisor  a  partir  de  expedientes  clínicos  y  protocolos  de necropsia. La necropsia fue previamente informada y autorizada por familiares y su diagnóstico basado en la discusión colegiada  en el departamento de patología  de ambos centros. Se consideraron válidos los que categorizaron como causa directa, intermedia y básica.  La recogida del diagnóstico necrópsico se hizo a ciegas con respecto a la recogida del dato clínico.

Se analizaron las siguientes variables:

Fallecido con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular hemorrágico: Todo aquel que en cierre del expediente clínico  tuviese algunos de los diagnósticos sugeridos por  la IX  Clasificación Internacional de Enfermedades (430-432).

Fallecido con   diagnóstico   necrópsico   de   accidente   cerebrovascular   hemorrágico:   Evidencias morfológicas  de  hemorragia  en  cualquier  localización  del  encéfalo. Sugeridos  por  la  IX  Clasificación Internacional de Enfermedades (430-432).

Criterios considerados para el análisis de la concordancia clínico patológica:
Se  evaluaron  1556  protocolos  de  necropsia,  915  de  Cienfuegos  y  641  de  Sancti  Spíritus.  Las  variables estudiadas  fueron  las  siguientes:  edad  y  servicios  a  los  cuales  pertenecían  los  fallecidos.Los  servicios clínicos  comprenden  las  salas  de  medicina  interna,  geriatría  y  neurología,  los  cuidados  progresivos  están formados  por  salas  de  terapia  intensiva  polivalente  y  la  unidad  cerebrovascular  es  inherente  al  Hospital “Camilo  Cienfuegos”  de  Sancti  Spíritus,  que  incluye  cuidados  intensivos  al  ictus.

Los   indicadores  de concordancia  y  eficiencia  diagnóstica  evaluados  fueron:  concordancia  bruta,  índice  kappa,  sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo, negativo y razones de verosimilitud positiva y negativa.

El procesamiento de los datos se efectuó mediante el paquete estadístico EPIINFO-6.04d (CDC-OMS) 2001, lo  que posibilitó completar las cuatro casillas de la matriz de la metodología analítica (Tabla de 2x2).   Los indicadores de eficiencia diagnóstica se calcularon mediante el paquete estadístico EPIDAT 3.0 en su versión para Windows - 2003 (Xunta de Galicia). Se trabajó con un nivel de significación (=0.05). No  se  tomó  como  criterio  de  inclusión  el  diagnóstico  radiológico  de  la  enfermedad,  ya  que  no  estaban disponibles en ambos hospitales  los equipos de tomografía axial computadorizada   y resonancia  magnética nuclear cuando se realizó el estudio.


RESULTADOS

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES HEMORRAGICOS.

Sobre los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos,  los  resultados  más  relevantes  obedecen  a  los  valores de  kappa  =  0,88;  sensibilidad = 93,2 % y valor predictivo positivo de 85,9 % en los fallecidos de Sancti Spíritus, dichos datos superan los generales para esta enfermedad . En los fallecidos del hospital de Cienfuegos la concordancia y la eficiencia  del  diagnóstico  clínico   estuvieron  próximas   a  los  estimados  generales  para  los  accidentes cerebrovasculares  hemorrágicos.  Debemos destacar  la  diametral diferencia  de  las razones de verosimilitud positiva  entre  ambos  grupos  de  fallecidos,  que fue de  60,3  y  22,8  para  Sancti  Spíritus  y  Cienfuegos respectivamente. (Tabla 1)




La edad no se asoció a cambios sustanciales en los valores de kappa y de la eficiencia diagnóstica en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos cuando comparamos los indicadores generales con los de cada grupo de edades: kappa = 0,83 en menores de 60 años y 0,74 en los mayores de 60 años. En los menores de 60 años la concordancia observada pertenece a la  clasificación casi perfecta, aunque las cifras numéricas son estrechas. Lo más significativo de esta comparación resultó de la excelencia alcanzada por el diagnóstico  clínico  en el hospital de Sancti Spíritus   para los fallecidos de más de 60  años: kappa = 0,93; sensibilidad = 94,6 %; especificidad = 99,3 %; valor predictivo positivo = 92,1 %; valor predictivo negativo =99, 5 % y razón de verosimilitud  = 137,2. Estos superaron los generales para este grupo de edad y para el total de fallecidos por accidente cerebrovascular hemorrágico. (Tablas 2 y 3)




La concordancia clínico patológica y la eficiencia del diagnóstico clínico no varió en el Servicio de Cuidados Progresivos, en cuanto a las observaciones generales para la enfermedad, manteniéndose las diferencias entre los hospitales. Llamó la atención la reducción de la concordancia de excelente a buena (0,77/ 0,66) y de la sensibilidad desde 80,3 % hasta 58,3 % en los Servicios Clínicos cuando se evaluaron todos los fallecidos en este. De manera divergente ocurrió en los Servicios Clínicos de Cienfuegos con un valor de kappa = 0,58 y una sensibilidad del 50,0 %, frente a un kappa de 0,71 y sensibilidad del 88,9 % en el resto de las mediciones de eficiencia diagnóstica en Sancti Spíritus. (Tablas 4 y 5)



DISCUSIÓN

La incidencia de muertes por accidentes vasculares encefálicos  ha declinado en los últimos 20 años en los países desarrollados.  Análisis recientes indican una estabilización de estas cifras en la población  entre 0.5 y  3.0 por cada 100 000 habitantes respectivamente (3,4). En nuestro país, dado el desarrollo del sistema de salud, las estadísticas médicas de morbimortalidad se comportan de forma similar a los países del primer mundo, constituyendo la enfermedad cerebrovascular en Cuba la tercera causa de muerte, superada solo por las enfermedades isquémicas del   corazón y el cáncer. Nuestra incidencia es de 1,5 por 100 000 habitantes, muy similar a la de los países antes mencionados, la tasa de mortalidad bruta fue de 75,4 / 100 000 habitantes al   cierre   del   año   2007(5).   Los   hospitales   estudiados   son   reflejo   de   lo   anterior,   la   mortalidad intrahospitalaria para ambas formas de enfermedad cerebrovascular se encuentra entre un 16,5 % y un 20 % en los últimos  cinco años, cuando todas las causas de muerte son estudiadas.

En nuestro estudio se incluyeron 1556 fallecidos con necropsia, de estas 318 tenían diagnóstico de enfermedad cerebrovascular  y el 49,0 % de ellas  se correspondieron con formas hemorrágicas de la enfermedad, lo anterior, nos permitió la realización del siguiente análisis del cual nos limitaremos a comentar los resultados más relevantes, teniendo en cuenta las limitaciones del método para el estudio del diagnóstico clínico como un proceder complejo y de difícil medición por métodos matemáticos.

Los fundamentos para tales diferencias están en relación con la forma clínica de presentación de la enfermedad, que permite al internista un margen estrecho de error diagnóstico, sobre todo por la presencia de hipertensión arterial hasta en un 70 % de los casos y su asociación con cefalea de comienzo súbito, déficit neurológicos focales y la evolución al coma en un gran número de pacientes.(6,7) La elevada prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares en los adultos mayores, así como la severidad, aumentan con la edad; lo anterior concuerda con la presentación clínica de la enfermedad y el daño neurológico que producen.(6-9)

En los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos la edad mayor de 60 años determinó un mejor diagnóstico clínico, clasificación y ubicación posterior del paciente.  Si bien reconocemos que el inicio clínico  de la  hemorragia cerebral es  clásico   y tiene estereotipos clínicos bastante regulares, parece ser que, al menos en Cienfuegos, la edad modificó la expresión clínica de estos.  La  comorbilidad  en  los  ancianos,  las  múltiples  causas  de  degradación  de  la  conciencia atribuibles  a  enfermedades extracerebrales,  la  coexistencia  de  otros  estados  como  demencias,  enfermedades degenerativas del SNC y síndrome de inmovilización, amplían la brecha de error e incertidumbre diagnóstica.(10-13)

Al analizar la calidad diagnóstica en relación con el servicio donde ocurre el fallecimiento, se evidenció una considerable reducción de los indicadores utilizados para medir la calidad del diagnóstico clínico, sin embargo, debemos resaltar los resultados obtenidos por Sancti Spíritus en los servicios clínicos. La polimorbilidad que presentan los pacientes que se encuentran en los servicios clínicos,  pudiera ser el argumento de estos resultados. Sin embargo, en las unidades de cuidados progresivos y las unidades de atención al ictus ingresan un mayor número de pacientes aquejados de esta enfermedad, generalmente los cuadros clínicos son más típicos y la vigilancia estrecha del paciente facilita la identificación temprana de los estigmas diagnósticos de la enfermedad.  Las  diferencias encontradas  en  ambos  hospitales,  pueden ser  explicadas  por  la presencia  en  Sancti Spíritus   de   una   unidad   de   atención   al   ictus   con   cuidados   altamente   calificados.   Múltiples   series internacionales coinciden sobre la mejoría de la calidad de vida y la reducción de la mortalidad en pacientes hospitalizados  en  unidades  cerebrovasculares,  por  lo  que  proponemos  esta  alternativa  en  los  servicios hospitalarios como estrategia para promover la calidad de la atención médica en este grupo de enfermos. (14-16)


CONCLUSIONES

Al término de comentar los resultados de este trabajo, entendemos un poco más el complejo desenlace de  intentar  evaluar  numéricamente  el  fundamento  científico  de  una  ciencia  desbordada  de  posibilidades. Conscientes estamos de que resulta difícil enmarcar el pensamiento clínico y su producto final(el diagnóstico clínico), dentro de una casilla de la tabla de 2x2 o entre intervalos  que cualitativamente permiten interpretar la  concordancia  más  allá  del  azar(índice  Kappa).  Es  por  ello  que,  razonablemente,  nos  hemos  limitado  a exponer  los  resultados  que  consideramos  oportunos  y  que  juiciosamente  interpretados  puedan  mostrar claridad  sobre una enfermedad  que constituye el ABC de la práctica clínica diaria.

La  concordancia  clínico-patológica  y  el  resto  de  los  indicadores  de  calidad  para  la  enfermedad cerebrovascular hemorrágica, fueron superiores en el hospital de Sancti Spíritus.  En los fallecidos mayores de 60 años, la concordancia fue superior que para el resto de los grupos de edades estudiados. Los indicadores de calidad fueron superiores en las unidades de cuidados progresivos con respecto a los servicios clínicos, la calidad de los resultados en el hospital de Sancti Spíritus están determinados por la presencia de una unidad de cuidados intensivos al ictus.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Skyhoj Olsen T, Bojesen Christensen R, Kammersgaard LP, Andersen K. Higher Total Serum Cholesterol Levels Are Associated With Less Severe Strokes and Lower All-Cause Mortality: Ten-Year Follow-Up of Ischemic Strokes in the Copenhagen Stroke Study. Stroke. 2007;38(10):2646-51
2 Feng Zhu H, Newcommon N, Cooper ME, Green TL, Seal B, Klein G, et al. Hill for the Calgary Stroke Program Impact of a Stroke Unit on Length of Hospital Stay and In-Hospital Case Fatality. Stroke. 2009;40(1):18-23
3 Hill on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) for the Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group Escalating Levels of Access to In-Hospital Care and Stroke Mortality. Stroke. 2008;39(9):2522-30
4 Mohammed A, Mant J, Bentham L, Raftery J. Comparing processes of stroke care in high- and low-mortality hospitals in the West Midlands, UK. Int J Qual Health Care. 2005;17(1):31-36
5 Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud. Año, 2007. Ciudad de La Habana: MINSAP. 2008;
6 Mohammed A, Mant J, Bentham L, Stevens A, Hussain S. Process of care and mortality of stroke patients with and without a do not resuscitate order in the West Midlands, UK. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(2):102-6
7 Dominique A, Cadilhac JI, Pearce DC, Ogden KJ, McNeill J, Stephen MD, et al. The SCOPES Study Group Multicenter Comparison of Processes of Care Between Stroke Units and Conventional Care Wards in Australia. Stroke. 2004;35(5):1035-40
8 Terént A. Cerebrovascular Mortality 10 Years After Stroke: A Population-Based Study. Stroke. 2004;35:343-345
9 Govan L, Langhorne P, Christopher J. Weir for the Stroke Unit Trialists Collaboration Does the Prevention of Complications Explain the Survival Benefit of Organized Inpatient (Stroke Unit) Care?: Further Analysis of a Systematic Review. Stroke. 2007;38:2536-40
10 Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical Complications in a Comprehensive Stroke Unit and an Early Supported Discharge Service. Stroke. 2008;39:414-20
11 Seenan P, Long M, Langhorne P. Stroke Units in Their Natural Habitat: Systematic Review of Observational Studies. Stroke. 2007;38:1886-92
12 Rudd AG, Hoffman A, Irwin P, Lowe D, Pearson MG. Stroke Unit Care and Outcome: Results from the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales, and Northern Ireland). Stroke. 2005;36:103-6
13 Launois R, Giroud M, Mégnigbêto AC, Le Lay K, Présenté G, Mahagne MH, et al. Estimating the Cost-Effectiveness of Stroke Units in France Compared With Conventional Care. Stroke. 2004;35:770-775
14 Seneviratne C. Review: organised stroke unit care reduces mortality more than other forms of care for inpatients. Evid Based Nurs. 2008;11:84
15 Hee Joon B, Doo Sang Y, Lee J, Byung Kun K, Ja Seong K, Ohyun K, Jong Moo P. In-Hospital Medical Complications and Long-Term Mortality after Stroke. Stroke. 2005;36:2441-2445
16 Kaare Dyre P, Palle P, Henrik Toft S, Ingeman A, Mainz J, Bartels P, et al. Older patients with acute stroke in Denmark: quality of care and short-term mortality. A nationwide follow-up study. Age Ageing. 2008;37:90-95

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.


Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos