INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es conceptualizada como una enfermedad sistémica y crónica, caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa en sangre. Estas cifras elevadas son el resultado de una producción inadecuada de insulina y/o la incapacidad del organismo de responder plenamente a dicha hormona.(1,2) Existen en el mundo alrededor de 451 millones de personas afectadas por la enfermedad;(1,3) incluso, se plantea que estas cifras pueden aumentar, dada la presencia de un subregistro de esta en países subdesarrollados, debido a la escasez de recursos, la ineficiencia de los servicios de salud y el desconocimiento de este padecimiento, sus manifestaciones clínicas y complicaciones, entre otros aspectos.(3)
Se estima que para el año 2045 las cifras aumenten hasta llegar a 629 millones de diabéticos, comprendidos en edades entre 20 y 79 años. El panorama en América Latina es más desalentador aún, ya que cerca del 40 % de las personas con DM permanecen sin diagnóstico, es decir 10,4 millones.(3)
Múltiples son las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en el curso de la enfermedad; asociadas al bajo control glucémico, pueden generar disímiles complicaciones que ponen en riesgo la vida. Se le atribuye a la enfermedad, la responsabilidad del 10,7 % del total de las defunciones a nivel mundial.(1,4)
La muerte prematura y la discapacidad por diabetes también van asociadas a un impacto económico negativo para los países, definido como costes indirectos por diabetes. En los Estados Unidos de América se ha calculado que las muertes prematuras por diabetes han costado 19 000 millones de dólares, y causado la pérdida indirecta de 69 000 millones de dólares.(3)
Se conoce que el descontrol metabólico es el principal responsable de la aparición de complicaciones y de agravamiento del curso evolutivo de DM.(4,5) Como principales factores que influyen en el bajo nivel de control glucémico de los pacientes, se señalan los trastornos nutricionales, principalmente la obesidad y el sobrepeso; estos pueden ser secundarios a malos hábitos alimentarios, o a la inactividad física sistemática. También se describen factores asociados al tratamiento médico, como es la adecuación o personalización de este, la adherencia al tratamiento y la falta de periodicidad en el control de la DM.(6,7)
En Ecuador, se reportan cifras de prevalencias que oscilan entre el 7,9 % y el 12,3 % de pacientes diabéticos, en población mayor de 10 años de edad; así como el aumento de la mortalidad por esta enfermedad en los últimos 6 años. Las cifras plantean una mortalidad de 29,09 por cada 100 000 habitantes. Es considerada la segunda causa de muerte, precedida por las enfermedades cardiovasculares.(5)
En la ciudad del Puyo se reporta una prevalencia de la enfermedad, en la población adulta, de 11,8 %, y la mortalidad se sitúa en 30,11 por cada 100 000 habitantes, valores superiores a los de la media nacional.(5)
La presente investigación se ha desarrollado con el objetivo de caracterizar la mortalidad en pacientes diabéticos hospitalizados en el Hospital del Puyo, Pastaza, Ecuador.
MÉTODOS
Se realizó estudio descriptivo de corte transversal, en el Hospital General del Puyo, durante el periodo comprendido entre los años 2016 y 2017. De un universo de 168 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus hospitalizados en dicho centro, se analizó el comportamiento de la mortalidad en los 20 fallecidos. La información se obtuvo mediante el análisis y revisión de las historias clínicas individuales.
Las variables del estudio fueron: sexo, edad (20-39 años, 40-59 años, 60-69, 70 y más años), control glucémico (adecuado, admisible, inadecuado), causa de ingreso (enfermedades intercurrentes: hipertensión arterial, neumonías, infecciones de vías urinarias y lesiones dermatológicas; y complicaciones agudas: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetónico e hipoglucemia), tiempo de evolución de la enfermedad (menos de un año, de uno a tres años, más de tres años), y tiempo de hospitalización (menor de 7 días, 7 a 14 días, 15 a 30 días).
Para establecer los distintos grados de control glucémico, se utilizaron los criterios de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).(8)
Se resumió la información de las variables mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión en el caso de variables cuantitativas.
Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para determinar la relación entre las categorías de control glucémico y las distintas causas de muerte. La información fue procesada de forma automatizada, con ayuda del paquete estadístico SPSS-PC en su versión 19.5 para Windows. Se determinó la significación estadística en p<0,05 y el nivel de confianza en el 95 %. Los resultados fueron expresados mediante tablas.
RESULTADOS
El análisis de las características generales de la serie reveló que el promedio de edad fue de 60,23 años, con predominio de pacientes entre 50 y 69 años de edad (45,23 %), y de 70 años y más (29,18 %). La frecuencia de mortalidad fue del 11,9 %. En relación al sexo, se pudo observar un predominio de las mujeres (69,64 %), lo que fue estadísticamente significativo; al igual que el tiempo de evolución de la enfermedad mayor de tres años. Solo el 44,64 % presentó un control glucémico inadecuado. El 66,07 % de los pacientes ingresó por enfermedades intercurrentes. Estos últimos datos, también fueron estadísticamente significativos. (Tabla 1).
El 75,0 % de los pacientes fallecidos ingresó por enfermedades intercurrentes. En el 70,0 % de ellos, el control glucémico resultó inadecuado. El grupo de edad más representativo fue el de 70 años y más. En el 90 % la enfermedad tenía más de tres años de evolución. Estos resultados fueron estadísticamente significativos. (Tabla 2).
Al analizar la relación existente entre las categorías de control glucémico y el fallecimiento de los pacientes diabéticos, se obtuvo un valor de 0,79 (correlación positiva fuerte) entre el control glucémico inadecuado y el fallecimiento de pacientes. En el resto de las categorías de control glucémico la correlación fue media para el control admisible y pobre para el adecuado. (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La DM es considerada como una enfermedad que conlleva un importante grupo de comorbilidades asociadas, las que, unidas a las complicaciones que genera, son las resultantes de los elevados índices de morbimortalidad a nivel general. Ha sido considerada como una de las principales causas de muerte mundial, y como la segunda causa en Ecuador, según los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadísticas del Ecuador (INEC).(9,10)
En la serie estudiada, se determinó una frecuencia de fallecimiento por DM de 11,9 %, valor superior al encontrado en estudios realizados en otros países, donde consideran a la diabetes como la responsable del 4 % del total de defunciones entre los pacientes con enfermedades crónicas.(9,10,11,12)
El incremento de la incidencia de la DM en Ecuador se encuentra influenciado por varios factores. El de mayor significación es el aumento de los trastornos nutricionales, como es el caso del sobrepeso y la obesidad, a los cuales se suman el sedentarismo, los trastornos del metabolismo de los lípidos y la mayor incidencia del síndrome metabólico.(13,14,15)
Todo esto, unido al envejecimiento poblacional, a la disminución de la capacidad de respuesta del organismo propiciada por el aumento de la edad, al aumento de comorbilidades, y al deficiente control glucémico y metabólico de los pacientes, genera elevadas frecuencias de mortalidad por DM. En Ecuador, habría que añadir a los factores antes mencionados, el subregistro de la enfermedad, el desconocimiento por parte de los pacientes de las complicaciones de esta, el bajo índice educacional de la población, y las tendencias a utilizar esquemas terapéuticos poco actualizados.(11,16)
El promedio de edad de la totalidad de los pacientes fue de 60,23 años; mientras que de los fallecidos fue de 72,11 años. Ambos resultados coinciden con los de otros estudios que también describen el diagnóstico de la DM y el fallecimiento por esa causa, fundamentalmente en la tercera edad.(3,8,12)
Una posible explicación a este fenómeno puede estar basada en el propio deterioro que va sufriendo el organismo por vías diferentes. La primera de ellas, relacionada con el proceso del envejecimiento, responsable de la pérdida gradual de la capacidad y las funciones vitales, además del agotamiento de la función del sistema inmune, que hace que los pacientes se hagan más susceptibles a la aparición de complicaciones infecciosas.(17,18)
Otro elemento a tener en cuenta se relaciona con el elevado número de comorbilidades asociadas y con el nivel glucémico y de control metabólico. Cualquiera de estos puede dañar órganos vitales como el corazón, riñones, pulmones y cerebro. Al existir un daño sobreañadido, disminuye considerablemente la capacidad funcional del órgano afectado, lo que repercute en el resto de los órganos. Con el decursar del tiempo, este proceso irreversible puede ocasionar una falla multiorgánica causante de la muerte.(16,19)
Los pacientes diabéticos estudiados ingresaron, en su mayoría, debido a enfermedades intercurrentes, las mismas que incrementaron la proporción de fallecidos. Resulta complicado definir, en los pacientes diabéticos, hasta donde la enfermedad influye o no en la aparición de afecciones intercurrentes. El carácter sistémico de la diabetes genera, como ya se ha señalado, afectación en todos los sistemas del cuerpo humano, con la consiguiente aparición de nuevas afecciones.(16,18,20)
El control glucémico juega un importante papel en la prevención de complicaciones y de la morbimortalidad asociada a DM. El descubrimiento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ha revolucionado los análisis en este sentido. Se ha documentado que existe una correlación positiva entre valores elevados de HbA1c y la presencia de comorbilidades; en menor medida, se ha señalado la correlación entre control glucémico y la mortalidad por DM.(20)
Mantener cifras de glucemia elevadas favorece la colonización de gérmenes y la posterior aparición de procesos infecciosos, además, el aumento mantenido de la glucemia favorece el daño renal y neurológico propiciando la aparición de distintos grados de afectación renal y de daño neurológico. Estas complicaciones son, en muchas ocasiones, incompatibles con la vida; de ahí que se plantee que la afectación glucémica mantenida puede ser considerada como un predictor de mortalidad en los pacientes con DM.(21,22)
Un elemento que refuerza lo antes expuesto está dado por la correlación positiva directa considerable encontrada entre las variables control glucémico y fallecimiento de los pacientes con DM; las cifras resultantes de este coeficiente evidencian que, al aumentar el descontrol glucémico de los pacientes, aumenta, casi que paralelamente, el riesgo de fallecer por esta afección. Por ello, resulta importante abordar la DM por todas las aristas posibles. Facilitar adecuados programas de detección de la enfermedad es el punto de comienzo estratégico en todo este complejo engranaje. Una vez diagnosticado el paciente, se le debe proporcionar una adecuada educación diabetológica, la cual incluya las medidas higiénico sanitarias correspondientes, así como toda la información relacionada con el mantenimiento de hábitos y estilos de vida saludables y el control de los factores desencadenantes de actividad de la enfermedad y de aparición de complicaciones.(23,24)
El otro elemento vital en este proceso es el esquema terapéutico, acerca del cual el paciente debe tener pleno conocimiento, específicamente de los fármacos, dosis y vías de administración a utilizar. Estos elementos serán importantes para garantizar los niveles de adherencia terapéutica, lo que resulta fundamental para mantener un adecuado control metabólico de la enfermedad.(23,24,25)
Se concluye que, de los pacientes diabéticos hospitalizados durante el periodo de estudio en el Hospital de Puyo, los que fallecieron tuvieron como causa de ingreso más frecuente a las enfermedades intercurrentes, con más de 70 años de edad la mayoría de ellos, tiempo de evolución de enfermedad superior a los tres años y presencia de un control metabólico inadecuado.
Conflicto de intereses: Los autores no refieren conflictos de interés
Contribución de los autores:
- Mayra Alejandra Bayas Aranda: idea conceptual, revisión de la literatura y redacción del artículo.
- Johnnatan Gustavo Rivera Almeida: idea conceptual, revisión de la literatura y procesamiento estadístico.
- Edison Ramiro Samaniego Layedra: redacción del artículo y en la revisión crítica del mismo.
- Patricia del Rocío Asadobay Escobar: análisis estadístico, redacción del artículo y revisión crítica del mismo.
Financiación: la presente investigación no contó con fuentes de financiamiento externo, los gastos incurridos en la misma fueron sufragados por los miembros del equipo de investigadores.
