INTRODUCCIÓN

El incremento de la población adulta mayor se ha considerado un fenómeno global, e incluso se habla acerca del «envejecimiento de la población mayor». No solo serán más ancianos, sino que aumentarán sustancialmente el número de adultos mayores con una edad más avanzada.^(1,2) Estas situaciones, a las que Cuba no está ajena^(3,4) sin dudas constituyen un reto demográfico para el sector sanitario y la sociedad en general, los cuales deben estar preparados para lograr una longevidad satisfactoria en este grupo poblacional.^(5,6)

La fragilidad es un síndrome geriátrico que aparece como consecuencia de deterioros acumulativos de varios sistemas fisiológicos (incluido el muscular). Esta condición se relaciona con la edad, con la alteración de la reserva homeostática y la disminución de la capacidad del organismo de soportar el estrés, lo cual incrementa la vulnerabilidad con la producción de resultados de salud adversos, entre los que se describen las caídas y el incremento en la hospitalización, institucionalización y mortalidad.⁽⁷⁾

Las características que apoyan el diagnóstico de fragilidad son la pérdida de peso involuntaria, el agotamiento, la debilidad, la lenta velocidad de la marcha y la baja actividad física.⁽⁸⁾ Con los cambios inherentes al envejecimiento -además de la fragilidad-, aparecen al menos tres procesos nosológicos muy frecuentes y que disminuyen notablemente la calidad de vida de este grupo poblacional. Nos referimos a la artrosis,⁽⁹⁾  la osteoporosis^{(10, 11)} y la sarcopenia.^(12,13)

El termino sarcopenia (Sp) representa la combinación de las palabras griegas “sarx”, carne, y “penia”, pérdida. Fue descrita en 1989 por Irwin H. Rosenbergen, como la disminución de la masa muscular esquelética relacionada con el envejecimiento -de forma primaria-.⁽¹⁴⁾ La mayoría de las personas de edad avanzada frágiles presentan Sp y viceversa, de ahí que estos conceptos suelen superponerse, aunque la fragilidad va más allá de los aspectos físicos, pues se extiende a otros factores como el psicológico (estado cognitivo) y el social.⁽⁷⁾

La Spes una entidad común en la población anciana, con una prevalencia que aumenta con el decursar de la vida (9 a 18% en mayores de 64 años y de 11 a 50% en personas mayores de 80 años),⁽¹⁵⁾ lo cual depende de las características de la muestra estudiada.^(7,16-18)

La Sp puede aparecer -incluso-en adultos jóvenes y en ocasiones, la causa de la esta puede ser multifactorial. Por otra parte, personas que primariamente no tienen motivos para desarrollar sarcopenia, pueden padecerla de manera secundaria al sufrir situaciones clínicas causantes de dicho proceso y que podemos observar en la figura 1.⁽¹⁹⁾

Dadas las afectaciones ocasionadas por la Spen términos de morbilidad, es importante realizar un adecuado diagnóstico, teniendo en cuenta que existen métodos que lo permiten, lo cual ayudaría a un abordaje terapéutico precoz.⁽²⁰⁾ El presente artículo, pretende describirlos principales elementos a tener en cuenta para el correcto diagnóstico de la sarcopenia.

MÉTODOS

Se utilizó como buscador de información científica a Google Académico. Las palabras claves utilizadas fueron: sarcopenia, envejecimiento, masa muscular, fuerza muscular. Fueron evaluados artículos de revisión, de investigación, y algunas páginas Web, con información que en general, tenían menos de diez años de publicados, en idioma español, portugués o inglés, que presentaran una adecuada calidad científica y metodológica según criterio de los autores. Se excluyeron los documentos que no contaban con estos requisitos. Esto permitió el estudio de 110 artículos, de los cuales 74 fueron referenciados.

DESARROLLO

La Sp es un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual, generalizada e involuntaria de la masa muscular esquelética y la fuerza, con riesgo de presentar resultados adversos como la discapacidad física, calidad de vida deficiente e incremento de la mortalidad.⁽¹⁹⁾ La Sp contribuye a que decrezca la actividad física y aumente su repercusión funcional en el anciano.⁽¹⁹⁾

Como consecuencia de esta realidad se establece un círculo vicioso, en ocasiones difícil de romper, pues la inactividad contribuye a que se perpetúe la disminución de los parámetros señalados y se empobrezca la participación económico-social de este importante grupo etario, afectando su calidad de vida.

¿Qué elementos forman parte del cuadro clínico de la sarcopenia?

La sarcopenia es un proceso en cuyo desarrollo se pueden apreciar tres estadios evolutivos, los cuales se exponen en la figura 2.⁽¹⁹⁾

La utilidad de distinguirlos radica en la posibilidad de ubicar al facultativo y al paciente -de forma inmediata- en la magnitud del problema. El cuadro clínico de una persona con Sp puede ser muy interesante debido a que: a los elementos propios de la enfermedad, se le pueden asociar los correspondientes a otras enfermedades que pueden ser causa de la Sp, o de comorbilidades frecuentes en la ancianidad. De ahí que, los sujetos que sufren esta enfermedad tienen un mayor riesgo de presentar algunos de los elementos clínicos descritos en la tabla 1:^(19,21-25)

Para el diagnóstico de Sp es importante evaluar la composición corporal del paciente. Los médicos e investigadores usan las mediciones de la composición corporal para identificar individuos que pueden estar en riesgo de desarrollar -o incluso ya presentar- problemas de salud. Los componentes grasos y magros del cuerpo incluyendo la grasa corporal total, la masa libre de grasa y el agua corporal total, así como la acumulación ectópica de grasa son componentes importantes que vinculan la obesidad, el envejecimiento y las enfermedades crónicas con la consiguiente morbilidad y mortalidad.⁽²⁶⁾

¿Cuál es la base de la metodología de la composición corporal?

Al realizar la evaluación física de una persona debemos tener presente que el peso corporal no es tan importante como la composición de ese peso. El peso corporal refleja el peso combinado de todos los tejidos del cuerpo, mientras que la composición corporal mide las proporciones relativas de grasa y masa magra en el cuerpo. La masa magra se refiere a huesos, tejidos, órganos y músculos.⁽²⁷⁾

La metodología de la composición corporal se basa en una serie de modelos caracterizados por niveles progresivos de complejidad anatómica. Un ejemplo de uso común es el modelo de cinco niveles: atómico, molecular, celular, tejido-sistema, cuerpo entero. Cada método de análisis de composición corporal se dirige a un componente o un subcomponente del modelo de estos cinco niveles de composición corporal.⁽²⁸⁾ La elección del método de análisis de la composición corporal depende en gran medida de lo que deseamos estudiar, del lugar donde se realiza la medición y de la disponibilidad de los dispositivos de medición.

Los métodos de análisis de composición corporal varían en complejidad y precisión, y van desde simples métodos basados ​​en las medidas antropométricas hasta métodos técnicamente más difíciles y basados ​​en el laboratorio,⁽²⁸⁾ siempre conociendo que cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas. El profesional de la salud debe elegir entre los diversos métodos, teniendo en cuenta-además- los costos de aplicación del método, el nivel de entrenamiento del evaluador, el tiempo disponible para la ejecución de la medida, la fiabilidad del método para lo que se desea medir y los posibles riesgos de aplicación de este método para los evaluados y así intentar minimizar las desventajas del método elegido y potencializar sus ventajas.⁽²⁹⁾

¿Cómo evaluar el estado de la masa muscular, fuerza y la función, para el diagnóstico de la sarcopenia?

• Estudios encaminados a evaluar la masa muscular:

Para evaluar la masa muscular se dispone de varias posibilidades complementarias, entre ellas:^(19,28-35)

I. La resonancia magnética nuclear (RMN).

II. La tomografía axial computarizada (TAC).

III. La absorsiometría de energía dual de Rayos X (DXA).

IV. El análisis de la bioimpedancia (BIA).

V. El ultrasonido(US).

VI. La determinación total o parcial de potasio en tejido blando libre de grasa del cuerpo humano.

VII. La determinación de la excreción urinaria de creatinina.

VIII. La antropometría.

La masa muscular puede ser evaluada a través de la TAC y la RMN, ya que discriminan bien la grasa del resto de los tejidos blandos, lo que los puede convertir en los preferidos cuando vamos a estimar la masa muscular en unainvestigación.⁽¹⁹⁾ Inclusive la RMN puede proporcionar imágenes de los componentes corporales y la composición química de los tejidos, además de la composición corporal total o de un área concreta⁽³⁶⁾ y presenta ventajas como la validez y precisión muy elevadas de sus medidas de masa muscular o el área de sección transversal, sin someter al sujeto a las radiaciones de la TAC.

No obstante el empleo de este método -RMN- implica desventajas como el elevado costo y la baja accesibilidad del equipo a grupos de investigación, incluido el espacio necesario para la instalación del equipo, la definición manual de las mediciones y la necesidad de mucho material clínico. Estos aspectos limitan el uso de dichas técnicas imagenológicas del cuerpo entero como herramienta de cribado en la práctica clínica al desarrollar un enfoque diagnóstico de la sarcopenia.^(37,38,39)

La DXA es un método atractivo tanto para la investigación como para el uso clínico, pues permite distinguir tejidos grasos, magros y mineral óseo, exponiendo al organismo a una radiación mínima.^(39,40) Inicialmente la DXA fue utilizada para medir la densidad mineral ósea, aunque más tarde gracias a mejoras tecnológicas, se ampliaron sus posibilidades de medición, siendo considerada actualmente, como el método de referencia en el estudio de la composición corporal en investigaciones clínicas⁽⁴¹⁾ y en particular para evaluar la masa muscular, donde ha sido uno de los métodos más empleado.^(39,42,43)

Aunque la DXA presenta algunas desventajas que pueden limitar su utilización, entre ellas:^(39,42,43)

• El tamaño de la zona de exploración, ya que este método se desarrolló para determinados grupos de edad (mujeres ancianas) y para estudiar algunas áreas corporales.
• Dificultad de medida y baja fiabilidad -respectivamente- en personas con una altura mayor de 190 cm y una anchura, incluyendo sus brazos, de más de 58 cm y en personas con un peso inferior a 40 kg, por lo que sus resultados deben ser interpretados con especial cuidado en los niños.
• El equipo no es portátil, lo que puede excluir su uso en estudios epidemiológicos a gran escala.

El BIA estima el volumen de masa grasa y magra del cuerpo, constituyendo una determinación barata, fácilmente reproducible y puede ser usada en pacientes ambulatorios y postrados en cama. Además se conoce que sus resultados correlacionan adecuadamente con los de la RMN y las ecuaciones de predicción han sido validadas para adultos de diferentes etnias y sexos, por lo que constituye un método alternativo para DXA.^(39,44) BIA se basa en la medida de la conductividad eléctrica de los tejidos, lo que permite la cuantificación de la masa muscular a partir de fórmulas predictivas, aunque tiene como dificultad que de existir alteraciones extremas del metabolismo hídrico (deshidratación o edema generalizado) estas pueden alterar los resultados obtenidos.^(39,44)

El US aunque poco utilizado para la medición de la masa muscular, es un método que representa una alternativa para cuantificar el grosor muscular -de un músculo o grupo muscular específico- y posee las ventajas de ser portátil, tener bajo costo económico -en comparación a la TAC y RMN- y es de fácil utilización. Tiene la posibilidad de proporcionar información sobre la arquitectura muscular incluyendo ángulo de penación (ángulo en el que se colocan las fibras musculares) y estructuras fasciculares.^(45-47)

La ecografía muscular proporciona una herramienta práctica y precisa para identificar a las personas con baja masa muscular. Como es de pensar, la prevalencia de masa muscular baja en adultos mayores depende en gran medida del músculo que se investiga y puede variar del 86% para los músculos del muslo al 30% para los músculos de las piernas y es altamente dependiente del criterio de diagnóstico aplicado y del valor de corte adoptado.⁽⁴⁸⁾

La baja utilización de este método -US-, puede deberse a: estar limitado a medir típicamente el espesor del músculo, donde el grupo muscular del cuádriceps es el más comúnmente medido, no estar muy difundido en estudios epidemiológico poblacionales, y se señala como posible, que las medidas en diferentes grupos musculares obtenidas por este método no sean tan precisas.^(45-49)

La determinación total o parcial de potasio en tejido blando libre de grasa del cuerpo humano, se basa en que el músculo esquelético contiene más del 50 % de la cantidad total de potasio del cuerpo, por lo que su medida representa un método clásico para la estimación de músculo esquelético. Más recientemente, la determinación parcial del potasio del brazo, ha sido propuesta como una alternativa al método anterior por ser más sencillo, seguro y barato. Estos métodos aunque son clásicos para la estimación de músculo esquelético, no son usados de rutina.^(19,50)

La determinación de la excreción urinaria de creatinina es una medida directamente relacionada con la masa muscular total. Requiere un control estricto de la dieta realizada y los resultados obtenidos presentan una gran variabilidad en un mismo individuo^(30,51) de ahí que su empleo no sea frecuente.

Por último, las técnicas basadas en la antropometría solo dan una aproximación indirecta y son dependientes del observador, por lo que en la actualidad no son recomendables en este campo.⁽³⁰⁾ No obstante, los cálculos basados en las medidas antropométricas (medida de la circunferencia del brazo y el espesor del pliegue de la piel) se han usado para estimar masa muscular en trasfondos ambulatorios, ya que la circunferencia del brazo correlaciona positivamente con la masa muscular y cifras inferiores a 31 cm ha sido asociado con incapacidad.⁽⁵¹⁾

Los cambios relacionados con la edad, en cuanto a cambios de elasticidad de la piel y pérdida de masa muscular y su sustitución por grasa, contribuyen a errores de estimación en personas mayores. Las medidas antropométricas constituyen un método vulnerable -dudoso- para el uso individual⁽⁵²⁾ y no recomendado para el uso de rutina en el diagnóstico de Sp.⁽¹⁹⁾

Para poder interpretar adecuadamente los datos antropométricos, es necesario disponer de informaciones sobre los umbrales específicos para cada población; y en particular cuando se analizan personas mayores porque los mejores datos de referencia deberían contener información representativa de las diferentes etnias, razas y edades de un determinado territorio.⁽¹⁹⁾ Aunque según Pagotto,⁽⁵³⁾ las medidas antropométricas de la circunferencia de la pantorrilla y braquial, tienen valor y pueden ser usadas para pesquisaje de Sp ya que todas presentan buena sensibilidad y especificidad para los puntos de corte de DXA, siendo la circunferencia de la pantorrilla la que tiene mejor desempeño.

• Estudios encaminados a evaluar la fuerza muscular:

La fuerza muscular puede ser medida en diferentes formas y los dinamómetros cinéticos comerciales actuales permiten dicha medida, tanto desde el punto de vista isokinético como isométrico, y son factibles de ser realizadas en personas mayores, sirviendo fundamentalmente para estudios de investigación.^(19,54) La medida de la fuerza de las manos es un buen marcador para evaluar la fuerza muscular, sin embargo es la función muscular a nivel de las extremidades inferiores la que mejor se correlaciona con la función física y se ha confirmado una progresiva pérdida de dicha fuerza con el envejecimiento, lo que puede ser detectable a través del dinamómetro a nivel de la mano (handgrip o prensión) o de las extremidades inferiores (flexo-extensión).⁽⁵⁵⁾

Según Ling y colaboradores⁽⁵⁶⁾ la fuerza isométrica de agarre de la mano es una buena y simple medida de la fuerza muscular global, que puede pronosticar la mortalidad general en población senil.La prueba de flexión /extensión de la rodilla trata de evaluar la magnitud de generación de fuerza y del poder muscular (trabajo hecho por unidad de tiempo) y es conocido que en personas mayores saludables, el poder para generar trabajo se pierde más rápido que la fuerza y aunque ambos son importantes, el primero es un mejor predictor de ciertas actividades funcionales.⁽⁵⁷⁾ Las técnicas de flexión de la rodilla sirven para estudios de investigación, pero su uso en la práctica clínica está limitado por la necesidad de equipo especial y del entrenamiento correspondiente.⁽¹⁹⁾

Otro de los métodos encaminados a evaluar el estado de la fuerza muscular es la medida del "Flujo máximo expiratorio" que en personas sin desórdenes pulmonares, es determinado por la fuerza de los músculos respiratorios y es una técnica barata, simple y ampliamente accesible, que tiene valor pronóstico.⁽⁵⁸⁾ Sin embargo, el uso de ella como una medida de Sp es limitada, por lo que no debe ser recomendado como única medida para su diagnóstico.⁽¹⁹⁾

• Estudios encaminados a evaluar el desempeño físico:

Existe una variedad de pruebas disponibles, incluidas la llamada "Batería de desempeño físico", que comprende la realización de tres pruebas:⁽⁵⁹⁾

1. Medida de la velocidad usual de la marcha.
2. Prueba del tiempo necesario para completar tareas (partiendo de la posición de sentado en una silla, caminar una corta distancia, cambiar de dirección, regresar y sentarse otra vez).
3. Prueba de subir escalera, la que mediría poder muscular.

Este grupo de pruebas evalúa el balance, modo de andar, fuerza y resistencia, siendo recomendada para la obtención de una medida funcional y clínica en personas mayores debilitadas. Puede ser sugerida como una medida estándar de desempeño físico en la investigación y en la práctica clínica.⁽⁵⁹⁾

No se debe dejar de comentar -antes de terminar este acápite- algo que le parece interesante a los autores y es que el envejecimiento induce la elevación del anticuerpo C1q. El nivel de este elemento en suero puede reflejar pérdida de masa muscular; por lo tanto, C1q puede ser un nuevo biomarcador de Sp. Sin embargo, la asociación entre el nivel sérico de C1q con la masa muscular y la fuerza sigue siendo poco clara en los seres humanos.⁽⁶⁰⁾

¿Cuál es la estrategia diagnóstica de la sarcopenia?

Abellán y colaboradores⁽⁶¹⁾ sugieren utilizar la velocidad al andar como lo más fácil y la forma más fidedigna para pensar en la existencia de Sp. Ellos establecen que un punto de corte inferior a 0,8 m/s identifica riesgo de padecer dicha entidad.

Cruz-Jentoft y colaboradores,⁽¹⁹⁾ han propuesto una estrategia diagnóstica para su uso clínico, que incluye una fase inicial de cribado donde se realiza la valoración de la velocidad de la marcha y la pérdida de fuerza muscular y si existen síntomas clínicos, como fatiga o debilidad. Los que reúnan las características antes mencionadas se les indica realizar la determinación de la masa muscular.

Gallagher⁽⁶²⁾ basa la definición de sarcopenia en una fórmula que utiliza la suma de la masa muscular de las cuatro extremidades (masa muscular esquelética apendicular [ASM]), medida con DXA. Esto define el índice de masa muscular esquelética (SMI) como ASM /altura² (kg/m²).

Newman y colaboradores,⁽⁶³⁾ prefieren utilizar el ajuste de la masa magra, teniendo en cuenta la masa grasa y el peso, con dos fórmulas diferentes: masa magra apendicular dividida por altura al cuadrado y masa magra apendicular ajustada por altura y masa grasa. El punto de corte utilizado fue el percentil 20 (arbitrariamente seleccionado como el punto de corte para cada método) de la población estudiada.

Baumgartner y colaboradores,⁽⁶⁴⁾ han ajustado el SMI según la masa grasa y encontraron que las personas con Sp y obesidad tenían un mayor riesgo de discapacidad. El obtuvo el SMI y definió el punto de corte específico para el diagnóstico de Sp según el género para una población determinada, como dos desviaciones estándar por debajo del SMI promedio encontrado en grupos de referencia integrados por jóvenes de ambos sexos. En su investigación obtuvo puntos de corte para sarcopenia de: SMI menor a 7,26 kg/m² en los varones y 5,45 kg/m² en las mujeres.

Janssen y colaboradores,⁽⁶⁵⁾ publicaron datos sobre el National Health and Nutricional Survey III (NHANES III) el cual evaluó la masa muscular con BIA en población de los Estados Unidos y señaló los puntos de corte por debajo de los cuales el riesgo de discapacidad aumenta de manera significativa. Las mujeres con un SMI por debajo de 5,75 kg/m² tienen un incremento del riesgo de discapacidad física (OR = 3,31, IC del 95%, 1,91-5,73) y los varones por debajo de 8,50 kg/m² tienen un incremento del riesgo de discapacidad física (OR = 4,71, IC del 95%, 2,28-9,74). Estos mismos autores,⁽⁶⁵⁾ consideraron de utilidad usar la masa muscular en relación con el peso corporal según la fórmula: SMI= (ASM/masa corporal) x 100 y se considera un SMI normal si está más allá de 1 desviación estándar por debajo de la media de un joven adulto (entre 18 y 39 años) del mismo sexo y considera Sp clase I si está se encuentra entre 1 y 2 desviaciones estándar y clase II por debajo de dos desviaciones estándar.

En un estudio realizado en España, por Masanes y colaboradores⁽⁶⁶⁾ proponen puntos de corte por debajo de los cuales el riesgo de discapacidad aumenta de manera significativa, evaluando la masa muscular con BIA. Ellos proponen puntos de corte con un SMI de 8,31 kg/m² en los varones y 6,68 kg/m² en las mujeres, para la población estudiada.

The European Working Groupon Sarcopenia in Older People (EWGSOP, por sus siglas en inglés)^(19,67) desarrolló una definición clínica práctica y criterios diagnósticos consensuados y recomienda el uso de puntos de corte en dos desviaciones estándar por debajo del valor término medio encontrado en el adulto joven y saludable de la población estudiada, en lugar de otras poblaciones de referencia. Además hace un amplio análisis de las variables mensurables y los diferentes puntos de corte para el diagnóstico de Sp, criterio con el cual coincide Serra⁽⁶⁸⁾ y los autores de este artículo.

Comentarios de utilidad sobre el tema tratado

El creciente reconocimiento de la Sp -pérdida de masa y función del músculo esquelético (fuerza muscular y rendimiento físico)- como determinante de la mala salud en la vejez, ha enfatizado la importancia de los intentos para llegar a un consenso con respecto a una definición y diagnóstico de dicha afección. Las vías de detección se están investigando y algunas se discuten en esta revisión.^(69,70) Se conoce que la Sp se asocia con morbilidad y además, mortalidad prematura entre los adultos mayores que viven en la comunidad.⁽⁷¹⁾ De ahí, la importancia de su detección temprana, pues esto permitiría una intervención oportuna y mejores resultados en su tratamiento.

Akıny colaboradores,⁽⁷²⁾ opinan que de los diferentes aspectos a evaluar, la función muscular es un parámetro mucho más importante para conocer la existencia de Sp. Ellos plantean que la masa muscular adecuada puede no significar una función muscular confiable y el ajuste del género y la edad llevaría a un mejor diagnóstico. Ellos se basan⁽⁷²⁾ en un estudio que realizaron en pacientes seniles donde encontraron que existe una diferencia significativa en el diagnóstico de Sp al evaluar ambos aspectos, pues este es varias veces menor cuando se toma en cuenta la masa muscular, en comparación con el diagnóstico basado en la función muscular, criterio con el que los autores coinciden.

A su vez, varias publicaciones,^{(19,21,73,74)} están de acuerdo en que para el diagnóstico de la Sp es fundamental demostrar la reducción de la masa muscular (de ser posible con DXA, o con BIA), la reducción de la fuerza (como la reducción de la fuerza del apretón de la mano, con dinamómetro) y de la función muscular (como la reducción de la velocidad de la marcha). Los puntos de corte empleados para el diagnóstico de Sp, van a depender de las técnicas complementarias empleadas -o disponibles- y los criterios aplicados por los investigadores teniendo en cuenta los estudios realizados previamente y su experiencia personal; -por tanto- la prevalencia de la Sp dependerá de la definición y de las técnicas utilizadas para su diagnóstico, así como de las características de la muestra estudiada, ya que para poder interpretar adecuadamente los datos obtenidos, es necesario disponer de información sobre los umbrales específicos para cada población y en especial en las personas mayores, por lo que los mejores datos de referencia deberían contener información representativa de las diferentes etnias, razas y edades de un determinado territorio.

De lo visto hasta ahora, debemos inferir que el diagnóstico de Spno es tan fácil como se pudiera pensar, pues los diferentes estudiosos del tema no se ponen totalmente de acuerdo sobre los métodos a emplear y qué puntos de corte establecer, debido a la complejidad del tema. Es evidente que el uso de criterios prácticos, confiables, que estén al alcance de la mayoría de los investigadores, hará posible establecer de forma más real la incidencia y prevalencia de este importante proceso nosológico.

CONCLUSIONES

Para realizar un diagnóstico adecuado de sarcopenia se deben tomar en cuenta los hallazgos clínicos que orienten a la existencia de la pérdida de masa y potencia muscular, además del pobre desempeño físico derivado de esta condición. Dependerá además de la definición empleada, variables mensurables y de los diferentes puntos de corte de los exámenes complementarios utilizados en relación con las características de la población estudiada.

Conflicto de interés:

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Contribución de autores:

Todos los autores contribuyeron en la búsqueda de información, en la concepción metodológica de la propuesta y en la redacción.

Financiación:

Instituto Nacional de Endocrinología

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS