INTRODUCCIÓN

El tabaco es una las drogas legales más consumida en el mundo. Los cigarros son la forma más común de uso de este, representando un 90 % del total.⁽¹⁾ También puede ser consumido de otras formas: con pipas, puros, o mascándolo. Sin embargo, no importa cuál sea la forma de consumo; el principio activo que refuerza su uso continuado es el mismo: la nicotina.

Fumar cigarros constituye una de las mayores causas de enfermedad y muerte; y a su vez, la causa más evitable de morbimortalidad.⁽²⁾

La prevalencia del consumo de tabaco es muy variada en el mundo, aunque ha tenido un comportamiento similar, ya que en las estadísticas brindadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), procedentes de diferentes países, se ha mostrado: 1) una ligera disminución del consumo por año, y 2) un predominio del sexo masculino como consumidor.⁽³⁾

Entre los países de África que han ofrecido los datos a la OMS, la prevalencia más alta la tiene Sierra Leona, con 60 % y 20 % en el sexo masculino y femenino, respectivamente. En el continente europeo, Rusia cuenta con la mayor cifra, con un 59 % y un 22,8 %; en la región del sudeste asiático, Indonesia aportó las cifras más altas, con 76,2 % y 3,6 %; y en la región de las américas, Cuba es la que tiene las cifras más elevadas de consumidores de tabaco, con una prevalencia de 52,7 % en los hombres y 17,8 % en las mujeres.⁽³⁾

En Cuba, la prevalencia del uso de cigarrillos específicamente, en los hombres es de 42,9 %, y en las mujeres, de 13,3 %. Es importante destacar que de la prevalencia general de las mujeres que consumen tabaco, el 15 % corresponde a féminas de 13-15 años de edad.⁽⁴⁾ Los factores relacionados con este fenómeno han sido investigados desde diversas perspectivas; estudios como el de Farley y Kim-Spoon,⁽⁵⁾ resaltan que la personalidad impulsiva de los adolescentes constituye un mecanismo por el cual aumenta la susceptibilidad de que las influencias ocurran; el uso del cigarro dentro del grupo social donde se desarrolla este, puede ser la puerta de entrada al consumo de tabaco. Quizás la alta prevalencia de fumadores se deba al bajo precio de los cigarros, ya que cualquier individuo puede acceder a una caja de 20 unidades por un precio de 7.00 CUP.

En el año 2016, se produjeron alrededor de 40 000 muertes por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, dígase enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón y bronquios, enfermedades cerebrovasculares y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.⁽⁶⁾

En la sociedad cubana, fumar cigarros, junto al consumo de café y de bebidas alcohólicas, constituyen las prácticas más comunes del abuso de drogas legales.⁽⁷⁾ Sumado a esto, la actualización del concepto del trastorno por consumo de tabaco (TCT), o tabaquismo, así como los constantes avances en las diversas esferas relacionadas con el tema, motivaron a los autores a la realización de esta revisión bibliográfica, con el objetivo de exponer los hallazgos más actuales acerca del trastorno por consumo de tabaco, o tabaquismo.

DESARROLLO

Se realizó una revisión en la base de datos Medline/Pubmed, utilizando los descriptores: tobacco use disorder/definition; tobacco use disorder/epidemiology; tobacco use disorder/physiopathology; tobacco use disorder/diagnosis; tobacco use disorder/therapy OR tobacco use disorder/treatment OR tobacco use disorder/drug therapy; nicotine AND coronary arteries disease; nicotine AND respiratory diseases; nicotine AND hematological alterations; nicotine AND neurological diseases. Los artículos encontrados fueron filtrados de modo que se usaron solo los de acceso abierto, para poder revisar el texto completo. Dentro de estos fueron escogidos los publicados entre el 01/01/1992 y el 31/12/2017, buscando la estructuración de una secuencia lógica. En la revisión se incluyeron los artículos relacionados con estudios transversales, cohortes y revisiones sistemáticas, así como citas encontradas en los artículos que fueran de interés; que cumplían con una buena calidad metodológica; y excluidos los que no contenían una descripción clara de cualquiera de las categorías de estudio. Fueron utilizadas un total de 55 referencias bibliográficas.

Neurofisiopatología

La nicotina constituye el principal agente reforzador del humo del tabaco, aunque se conocen aproximadamente otros 4000 componentes más. Esta actúa principalmente sobre el receptor neuronal de acetilcolina (RnAc), que son canales iónicos compuestos por cinco subunidades. Estas subunidades están expresadas por una combinación homo (α7- α 10) o heteropentamérica (α2-6, β2-4), cada cual con expresión y propiedades farmacológicas distintas.⁽⁸⁾ Los receptores de acetilcolina que contienen las subunidades β2, β3, α3, α4, α5 y α6 están localizadas en las proyecciones dopaminérgicas del área tegmental ventral (ATV) al núcleo accumbens,⁽⁹⁾ una vía neuronal que es crítica para las propiedades reforzadoras de la nicotina. Las subunidades α4, α6 y β2 también son expresadas por las neuronas gabaérgicas del mesencéfalo, y las subunidades α7 están localizadas en las entradas glutamatérgicas del ATV.⁽¹⁰⁾ La presencia de subunidades funcionales β2 son esenciales para liberación de dopamina inducida por nicotina.⁽¹¹⁾

Las subunidades α4 están principalmente asociadas a las subunidades β2; son los RnAc α4β2 los subtipos de receptores que más predominan en el sistema nervioso central, que están involucrados en los efectos reforzadores de la nicotina.⁽¹²⁾

Un estudio publicado por Madsen y colaboradores,⁽¹³⁾ demostró, en un experimento realizado con ratones, que el subtipo α6β2, también se encuentra involucrado en los efectos reforzadores de la nicotina, favoreciendo la autoadministración de esta. Para ello, se probó la capacidad de una mutación del subtipo α4* de favorecer la autoadministración de nicotina en ratones heterocigóticos α4-S248F cuando todos los demás subtipos de RnAc estaban antagonizados por la mecamilamina, y por la capacidad de Diyoduro de N, N-decano-1,10-diilo-bis-3-picolinio (bPiDI), un antagonista selectivo del subtipo α6β2, que, en dependencia de la dosis, interfiere en la adquisición y el mantenimiento de la autoadministración de nicotina.

Cabría entonces pensar que un antagonismo de los receptores de α4β2 reducirían el deseo del consumo de nicotina. Sin embargo, según Peng y colaboradores,⁽¹⁴⁾ un experimento publicado en el 2017, donde realizaron una deleción selectiva de las subunidades α4 del mesencéfalo mediante la técnica Knockout, reveló un aumento del consumo de altas concentraciones de nicotina en ratones, que podría deberse a un intento por compensar la disminución de la sensibilidad de los efectos de recompensa de la nicotina en los circuitos de recompensa del mesencéfalo. Paralelamente a esto, también demostraron una disminución de los efectos adversos de la nicotina en el sistema nervioso de las unidades de estudios. No obstante, existe la posibilidad de que, en este estudio, las subunidades α6β2, en ausencia de las subunidades α4 sean las responsables del aumento de la autoadministración de nicotina. Esto podría deducirse debido a que, en la ausencia de estimulación colinérgica de las subunidades α4, aumenta la expresión del gen Lynx1, el cual tiene una función moduladora sobre la actividad de los receptores α6*.⁽¹⁵⁾

Estos hallazgos constituyen importantes avances en el esclarecimiento de los mecanismos moleculares que intervienen en la adicción a la nicotina, pero no son los únicos factores que intervienen; por ejemplo, ellos no explican por sí solos por qué en ratas que fueron expuestas a tabaco con productos no nicotínicos, se observó un aumento de la autoadministración,⁽¹⁶⁾ lo que indica que la composición del tabaco es otro factor significativo.

Como resultado del constante avance de las técnicas imagenológicas, en especial la resonancia magnética nuclear (RMN), se ha podido comprobar la participación de diversas áreas cerebrales en la conducta adictiva. Entre estas se encuentra la corteza insular, la cual ha demostrado ser un mediador clave en los efectos de la nicotina, incluyendo el consumo compulsivo. Algunos autores^(17,18) han logrado llegar aún más lejos, evaluando la memoria operativa durante una RMN en adictos a la nicotina, evidenciando una mayor activación de la ínsula durante el reconocimiento de las señales relacionadas con la nicotina en comparación con las señales neutras, así como un aumento en la fuerza de conexión entre la ínsula anterior derecha y el precúneo, cuando los pacientes son expuestos a señales relacionadas con el acto de fumar.

Otros estudios señalan a la corteza cingular como un área destacada en el valor motivacional y la conducta asociada al consumo de tabaco. Para comprobarlo, Li y colaboradores⁽¹⁹⁾ utilizaron técnicas de neurofeedback (neurorretroalimentación, aunque este término es solamente una traducción literal y no un término oficial) en individuos dependientes de la nicotina, y se evaluó la capacidad de estas personas para reducir su respuesta cerebral a las señales inductoras de fumar. Sorprendentemente, estos individuos fueron capaces de disminuir su actividad subjetiva y neuronal a las señales inductoras cuando se les aplicó un feedback al deseo de fumar en la corteza cingular.

Aunque han sido muchos los avances en este campo, todavía es evidente que queda mucho camino por recorrer, por lo que futuros estudios deberían estar encaminados a seguir tratando de develar más mecanismos neuronales, así como otros factores que intervienen en la adicción a la nicotina, para lograr el desarrollo de terapias altamente efectivas.

Diagnóstico

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5),¹ en su quinta edición, publicada en 2013, considera los siguientes criterios para el diagnóstico del trastorno por consumo de tabaco (el diagnóstico se establece a partir de dos de ellos):

1. Se consume tabaco con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo mayor del previsto.
2. Deseo persistente o intentos fracasados de abandonar o controlar el consumo de tabaco.
3. Mucho tiempo invertido en las actividades necesarias para conseguir tabaco o consumirlo.
4. Ansia, deseo o necesidad intensos de consumir tabaco.
5. Consumo recurrente del tabaco, que lleva al incumplimiento de las obligaciones esenciales laborales, educativas o domésticas.
6. Consumo continuado de tabaco a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales causados o agravados por los efectos del tabaco.
7. El consumo de tabaco provoca abandono o reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de tabaco en situaciones en las que fumar genera riesgos (ej.: fumar en la cama).
9. Consumo continuado de tabaco, aun sabiendo que se sufre un problema físico o psicológico persistente, o recurrente, causado o agravado por el tabaco.
10. Tolerancia, definida por una de las siguientes:

1. Necesidad de consumir cantidades mayores para conseguir el efecto deseado.
2. Efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de tabaco.

11. Privación, manifestada por:

1. Características del síndrome de abstinencia de tabaco.
2. Consumo de tabaco (o nicotina) para evitar los síntomas del síndrome.

Remisión

• Precoz: cuando en un paciente con diagnóstico previo de trastorno del consumo de tabaco, no se ha registrado ningún criterio por más de tres meses, y hasta un año (excepto el criterio 4).
• Sostenida: cuando en un paciente con diagnóstico previo de trastorno del consumo de tabaco, ningún criterio ha sido registrado durante el período de 12 meses o más (excepto el criterio 4).

Terapia

• Terapia de mantenimiento: el individuo está tomando un tratamiento de mantenimiento a largo plazo, como los medicamentos sustituidores de nicotina; considerando que ningún criterio de trastorno de consumo de tabaco ha sido registrado para esa clase de medicamentos.
• Ambiente controlado: esta especificación adicional es usada si el individuo está en un ambiente donde el acceso al tabaco está restringido.

Severidad

• Leve: presencia de 2-3 síntomas.
• Moderado: presencia de 4-5 síntomas.
• Severo: presencia de 6 o más síntomas.

Efectos sobre el organismo

Mundialmente, el tabaquismo sigue siendo considerado como un factor de riesgo de un amplio espectro de enfermedades de diversos sistemas, y es responsable de hasta un tercio de la mortalidad asociada a una enfermedad cardiovascular.⁽²⁰⁾

Huxley y Woodward,⁽²¹⁾ en una revisión sistemática que comparó los datos de aproximadamente 2.4 millones de fumadores y no fumadores, mostraron que el riesgo relativo de fumadores de desarrollar una enfermedad coronaria fue un 25 % mayor en la mujer que en el hombre (p=0,05; IC=1,12-1,39). Shah y Cole,⁽²²⁾ en otro estudio, observaron que los fumadores tienen de 2 a 4 veces más riesgo de padecer una enfermedad cerebrovascular que los no fumadores.

Un estudio reciente,⁽²³⁾ realizado en China, mostró una asociación entre el estatus de fumador (nunca ha fumado, fumador actual, ex fumador) y la prevalencia, severidad y características de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Los datos revelaron un porcentaje elevado de placas no calcificadas en los fumadores actuales, así como un mayor grado de severidad en la obstrucción de las arterias coronarias. También reveló que los fumadores de cigarros mostraron un perfil lipídico aterogénico mayor que los no fumadores, siendo los niveles de HDL (High Density Lipoprotein) y LDL (Low Density Lipoprotein), significativamente bajos y altos respectivamente, lo que podría constituir un importante mecanismo por el cual fumar promueve la producción de placas de ateroma. Estos hallazgos han sido respaldados por otra investigación,⁽²⁴⁾ donde se analizó la relación entre fumar cigarros, la expresión de ABCA1/G1 (transportador que actúa como mediador en la regulación del homeostasis del colesterol) y la función del flujo de colesterol hacia el exterior de la membrana de los macrófagos, probando que un déficit en este transportador se asocia con una disminución de los niveles plasmáticos de HDL.

Investigadores turcos⁽²⁵⁾ han documentado un índice de recuperación de la frecuencia cardíaca anormal (definido como una disminución no mayor de 12 latidos en el primer minuto después de una actividad física) en pacientes fumadores, sugiriendo los efectos deletéreos de esta adicción sobre el sistema neuro-cardiovascular. Sin embargo, es válido destacar que ellos descartaron algunos parámetros, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la sensibilidad de los barorreceptores, como indicadores de la respuesta autonómica; así como utilizaron una población de solo 179 pacientes. Por lo que este es un campo que requiere de análisis más profundos.

Actualmente existe suficiente evidencia para inferir que fumar es una causa de diabetes mellitus tipo II (DM-II), y que el riesgo de padecerla es de un 30 % a un 40 % mayor en los fumadores activos que en los no fumadores,⁽²⁶⁾ especialmente en las personas negras,⁽²⁷⁾ ya que se ha reportado en estudios de cohorte un aumento en la incidencia de esta enfermedad en la población negra, que son fumadores intensos y que fuman más paquetes por año.

Uno de los sistemas sobre los que más se han estudiado los efectos del tabaco es el respiratorio, el cual ha sido relacionado con entidades como: cáncer de pulmón, bronquitis crónica, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma bronquial e hipertensión pulmonar; responsables de aproximadamente el 10 % de las muertes en el mundo;³ así como un aumento del riesgo de muerte por neumonía.²⁸

Sandvik y colaboradores,⁽²⁹⁾ afirmaron en 1995, que los fumadores tenían una capacidad y una función pulmonar significativamente más baja que las personas no fumadoras; y que esta diferencia no podía ser explicada ni por la edad ni por la actividad física. Estos datos fueron confirmados por Koubaa y colaboradores,⁽³⁰⁾ quienes mediante la práctica de ejercicio de baja intensidad, demostraron un aumento de la capacidad cardiorrespiratoria y una mejoría de la capacidad funcional del pulmón.

Estudios sobre los efectos del tabaco en los conteos celulares,^(31,32) han coincidido en que la exposición aguda al humo del cigarro es seguida de una leucocitosis transitoria y un retraso de la respuesta neutrofílica. Este último, también demostró un aumento de los biomarcadores del estrés oxidativo, tanto en fumadores activos como en los que lo recibieron involuntariamente.

Hasta la fecha, ha habido escaso acuerdo en cuanto a los efectos del tabaco sobre la cognición. Por ejemplo, Ying y colaboradores⁽³³⁾ observaron una declinación en estos procesos. Sin embargo, Pandey y un grupo de investigadores⁽³⁴⁾ demostraron que no había una significación estadística entre estas variables, al comparar fumadores y no fumadores, en un grupo de estudiantes de medicina del sexo masculino. Es importante destacar que los hallazgos de Ying y colaboradores fueron en pacientes fumadores antiguos con EPOC, por lo que se pudiera inferir que las alteraciones en la cognición no deben aparecer en personas jóvenes, que no padezcan de ninguna alteración cardiopulmonar.

Estudios epidemiológicos han afirmado la existencia de una asociación entre fumar y los intentos de suicidio, en una magnitud similar a la de la asociación entre fumar y la enfermedad de las arterias coronarias.⁽³⁵⁾ Lejoyeux Ying y colaboradores⁽³⁶⁾ constataron que un 57 % de los casos atendidos en la sala de emergencia, por intentos de suicidio, padecían del trastorno por consumo de tabaco.

Con relación a la calidad de vida, se ha comprobado que los fumadores, según aumente la severidad del tabaquismo, disminuye la calidad de vida, así como aumentan los síntomas depresivos.⁽³⁷⁾

El reconocimiento de estos efectos y su comunicación a los pacientes que padecen del trastorno, deben formar parte de la asistencia integral que ofrecen los médicos.

Tratamiento

El tratamiento del TCT se sustenta en dos pilares fundamentales: los tratamientos psicosociales y los farmacológicos. Los primeros tienen tres formas de uso: las intervenciones breves, terapias cognitivos-conductuales y de prevención de las recaídas; y entrevistas motivacionales;⁽³⁸⁾ y aunque su efectividad, a largo plazo, es un tema que todavía está en discusión por muchos expertos, constituyen una constante de este tratamiento, ya que actualmente se utilizan en combinación con el farmacológico.

Las entrevistas motivacionales son comúnmente utilizadas, como parte de la práctica diaria en la atención primaria de salud, para fomentar la automotivación y la concienciación del paciente sobre los problemas relacionados con el tabaquismo, haciendo hincapié en la importancia de dejar de consumir esta droga. Aunque exista evidencia de la poca eficacia que tiene esta por sí sola, para promover intentos de abandono de tabaco, sí se ha demostrado que desempeña un importante rol en la abstinencia.⁽³⁹⁾

Las intervenciones breves están dirigidas a aumentar la motivación para dejar de fumar, e impartir habilidades para lograrlo. Esta se ha convertido en una de las principales directrices del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Algunos autores,⁽⁴⁰⁾ han documentado que los grupos de apoyo comunitario, el asesoramiento telefónico y los materiales de autoayuda adaptados generados por ordenador, que son herramientas de este tipo de intervención, pueden aumentar los índices de abandono del tabaquismo en entornos controlados.

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) son aquellas en las que los pacientes aprenden a reconocer situaciones en las que es probable que fumen, y planear entonces cómo sobrellevar esas situaciones usando técnicas conductuales, contribuyendo de este modo a evitar los factores desencadenantes y las recaídas.

El problema actual con la terapéutica psicosocial es la alta incidencia de recaídas a largo plazo, incluso con tratamiento basado en la evidencia, las recaídas son frustrantes. Gracias a los avances en el tratamiento de esta entidad, las abstinencias iniciales han mejorado, pero los factores de riesgo para las recaídas persisten durante meses y, por tanto, la necesidad de una terapia a largo plazo es esencial.⁽⁴¹⁾

Basándonos en el cese por fases de esta adicción, teniendo como base las técnicas ya descritas, se describen cinco periodos (motivación, preparación, cese, mantenimiento y recuperación de recaída). La motivación se encamina a estimular al paciente para dejar el tabaquismo, y es esencial en aquellos que se rehúsan más; en estos casos se modifica a, por lo menos, reducir el consumo a la mitad.⁽⁴²⁾ Las tres fases siguientes son determinantes para la abstinencia a largo plazo, donde se describen varias intervenciones que amplifican su efecto; terapia sustituyente de nicotina en fase preparatoria, entrevistas preparatorias, y entrevistas intensivas durante el cese.⁽⁴³⁾

La adherencia al tratamiento farmacológico es positiva para la abstinencia.⁽⁴⁴⁾ En un estudio comparativo realizado por Schlam y colaboradores,⁽⁴⁵⁾ se destaca que una terapia medicamentosa extendida junto con TCC durante el periodo de mantenimiento, tienen efectos prometedores, y se relacionan de forma sinérgica en el paciente. Sin embargo, todos estos mecanismos descritos tienen interacciones entre sí, y pueden disminuir su efecto al usarlos inadecuadamente.⁽⁴⁶⁾

Entre los medicamentos recientemente más estudiados de la terapia farmacológica, se encuentran: la vareniclina y la naltrexona.

La vareniclina es un agonista de RnAc α4β2, autorizado en el 2006 por la FDA (siglas en inglés de Administración de Alimentos y Medicamentos), en los Estados Unidos. La controversia acerca de la evidencia científica sobre la efectividad de este medicamento se ha prolongado durante más de una década. Algunos investigadores⁽⁴⁷⁾ han revelado índices de abandono relativamente elevados, en determinadas poblaciones, así como una reducción de los índices de recaída. Sin embargo, otros no han encontrado resultados significativos.⁽⁴⁸⁾ Hay que tener en cuenta que los primeros utilizaron la vareniclina en combinación con la reducción sistemática de la cantidad de tabaco consumido, mientras que los segundos evaluaron sus efectos como único tratamiento. Esto lo podrían explicar los hallazgos de Peng y colaboradores.⁽¹⁴⁾ Se podría concluir de estos resultados, que la vareniclina tiene efectos positivos en el tratamiento del TCT, siempre y cuando se use como coadyuvante a las terapias psicosociales.

La naltrexona es un antagonista de opioides, comercializado en un principio para contrarrestar los efectos de narcóticos como la heroína, la meperidina, morfina y oxicodona, así como también para el tratamiento para la adicción al alcohol.^(49,50) Algunos posibles mecanismos de acción han sido propuestos, por los cuales este medicamento podría producir efectos beneficiosos en el tratamiento de los síntomas de abstinencia, así como prevenir recaídas.^(51,52) Sin embargo, la evidencia demuestra que el uso de naltrexona, ya sea como tratamiento único o como adyuvante, no se asocia con efectos beneficiosos en la terapia de remplazo de nicotina, ni a corto ni a largo plazo.⁽⁵³⁾

El bupropion es otro de los medicamentos que actualmente se está incluyendo dentro de la terapia contra el TCT, para el control del aumento de peso en los pacientes, que se asocia con el abandono de tabaco.⁽⁵⁴⁾

El parche de nicotina constituye, en gran cuantía, la primera herramienta a la que los pacientes acuden cuando intentan abandonar la adicción; y su uso, sumado a otros tipos de intervenciones, tiene un efecto aditivo en el cese del tabaquismo.⁽⁵⁵⁾

CONCLUSIONES

El TCT constituye un problema de salud importante en Cuba y el mundo. Es una de las mayores causas de morbimortalidad. Los mecanismos neuronales que explican este trastorno son la activación de los RnAc α4β2,  y en menor medida, los α6β2, a no ser que los primeros presenten una actividad disminuida; aunque no son los únicos factores que intervienen en el tabaquismo. Las pautas para un diagnóstico efectivo han sido claramente definidas por la Sociedad Americana de Psiquiatría. Los efectos de la nicotina sobre el organismo, forman parte del campo de estudio de numerosas sociedades, en las que se incluye la Asociación Americana del Corazón, debido a la gran importancia que tiene esta sobre las enfermedades cardiovasculares, así como sobre el sistema respiratorio, hematológico, nervioso, entre otros. Las bases del tratamiento eficaz se basan en la combinación de las terapias psicosociales y las farmacológicas. Son evidentes los grandes avances en las últimas décadas, sin embargo, es obvio que todavía existen aristas inexploradas.

 

Conflicto de intereses: ninguno

Contribución de los autores: Idea conceptual: Ricardo González Menéndez, Ismael Sosa González; revisión de la literatura: Ismael Sosa González; José Alejandro Ávila Cabreja, Haydée Fernández Massip, Raydel Conesa Pérez; redacción del documento: todos; revisión crítica del contenido científico: Ricardo González Menéndez; aprobación de la versión final del manuscrito: todos.

Financiación: ninguna

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