INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda fue descrita por primera vez por Reginald Heber Fitz en 1889.(1) Se trata de un grupo de lesiones reversibles que contribuyen a la inflamación del páncreas, cuya severidad varía desde edema y necrosis grasa, hasta una necrosis del parénquima con hemorragia importante.(2) La incidencia de la enfermedad varía según los países, y depende de la causa. En Inglaterra, es de 5,4 por 100 000 habitantes al año;(3) en Estados Unidos es de 79,8 por 100 000;(4,5) y en España, se calcula una incidencia de entre 300 y 500 casos por cada millón de habitantes.(6,7)
Los factores de riesgo más importantes para la pancreatitis en adultos, son la litiasis y el consumo excesivo de alcohol. Otras causas menos comunes, son la obstrucción del sistema de conductos pancreáticos por tumores periampulares, páncreas divisum y parásitos. También se han descrito cerca de 85 fármacos capaces de producir pancreatitis aguda, entre los que se encuentran: los diuréticos tiazídicos, azatioprina, estrógenos, furosemida, sulfonamidas, metildopa, pentanimida y procainamida.(8-10)
La incidencia de pancreatitis biliar es más elevada entre mujeres blancas mayores de 60 años, y mucho mayor en pacientes con litiasis pequeña (menos de cinco milímetros de diámetro.(11-13)
Cerca de 20 a 30 % de casos son formas graves, y la mortalidad es de 4 a 5 % para la pancreatitis leve, y de 30 a 50 % para la pancreatitis grave.(14-16) Los factores asociados a la gravedad son necrosis, infección y falla orgánica múltiple.(17)
La mortalidad en la pancreatitis tiene una distribución bimodal. En las primeras dos semanas (fase temprana), el síndrome de disfunción orgánica múltiple es el resultado final de una cascada inflamatoria intensa activada en sus inicios por la inflamación pancreática. Luego de las dos semanas (fase tardía), la mortalidad suele deberse a complicaciones sépticas.(18-20)
En Cuba, se han realizado diversos estudios acerca del comportamiento de la enfermedad, observándose una mayor incidencia en el grupo etario comprendido entre los 31 a 45 años, aunque existe ambivalencia sobre el sexo; se coincide en que los pacientes con puntuaciones de Baltazhar D y E, son los que tienen una mortalidad más elevada; la litiasis biliar como la principal causa etiológica, y la aparición de complicaciones locales solo en los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante.(21,22)
En la provincia de Cienfuegos se cuenta con dos estudios no publicados acerca del comportamiento de la pancreatitis aguda grave, el cual concluye que existe una mayor incidencia en pacientes mayores de 65 años, con ligero predominio del sexo masculino, y de la litiasis biliar y el alcoholismo como principales causas de la enfermedad, con una mortalidad de 30,3 %.[a]
Aunque estas series nos permiten evaluar el comportamiento de la pancreatitis aguda tanto a nivel nacional como local, en ellos solo se evalúan los casos ingresados en las unidades de cuidados intensivos, es decir, los casos con forma de presentación grave, y que representan un menor porcentaje, por tanto, no evalúan el comportamiento de la enfermedad en las demás formas clínica; ello motivó a la realización de esta investigación, que tiene como objetivo caracterizar la morbilidad y mortalidad en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda.
[a]León Vidal L. Caracterización de la pancreatitis aguda grave en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (Tesis de terminación de residencia). Cienfuegos: Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima; 2010./ Morejón González L. Una urgencia médica: la pancreatitis aguda grave. Estudio de 5 años (Tesis de Maestría). Cienfuegos: Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima; 2011.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y correlacional, de serie de casos, en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, que comprendió un periodo de dos años: desde el primero de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015. Fueron analizados todos los pacientes de 18 y más años de edad (N=182), con diagnóstico de pancreatitis aguda, ingresados en el hospital.
Los datos fueron tomados de las historias clínicas de los pacientes. En caso de fallecimiento durante la estadía hospitalaria, se examinó el resultado de la necropsia en el departamento de Anatomía Patológica. La información se plasmó en un formulario para la recolección de datos.
Las variables analizadas fueron: edad (en grupos etarios: 18-30 años, 31-50 años, 51-64 años, 65 y más años); sexo (masculino, femenino); color de la piel (negro, blanco, mestizo); presentación clínica (leve, moderada severa), etiología (litiásica, alcohólica, quirúrgica, colangiopancretografía retrógrada endoscópica (CPRE), medicamento, idiopática); factores de riesgo (litiasis vesicular, alcoholismo, CPRE, medicamento, ninguno); complicaciones (colección líquida peripancreática aguda, colección necrótica aguda, necrosis encapsulada, ninguna); requerimiento de cirugía (antes de las 72 horas, después de las 72 horas, no requirió cirugía); índice de severidad por tomografía computarizada (0-3, 4-6, 7-10); tiempo transcurrido hasta el ingreso en UCI (<24 horas, 24-48 horas, 48-72 horas, >72 horas, no requirió); y estado al egreso (vivo, fallecido).
El análisis estadístico se efectuó a través del paquete estadístico SPSS (Statisfical Pachage for Social Sciences) versión 15.0 para Windows. Los resultados se presentaron en tablas de frecuencias absolutas y relativas. Para demostrar la significación estadística entre las variables correlacionadas, se aplicó el Test de Chi Cuadrado, con sus intervalos de confianza del 95 %.
La investigación fue presentada y discutida en el Consejo Científico del Hospital en dos momentos: el de su protocolización, y luego de concluida, contando con la aprobación de este.
RESULTADOS
De los 182 pacientes, la mayor parte estuvo representada por el sexo masculino (55,5 %). Según el grupo etario, hubo un predominio entre 31-50 años (34,1 %), donde igualmente fueron más numerosos los hombres (44,6 %). Así mismo, fueron mayoría los pacientes con color blanco de la piel (65,9 %). Según la presentación clínica, fue más frecuente la forma leve, con 65,4 % del total, seguida de la moderada (18,1 %) y la severa (16,5 %). (Tabla 1).
El 40,7 % del total de pacientes presentó antecedentes de litiasis biliar, con una mayor incidencia en los de presentación clínica leve (41,2 %). La segunda etiología más frecuente fue la alcohólica, con 36,8 %; en ningún caso estuvo asociada a procederes quirúrgicos. No existió relación estadísticamente significativa entre etiología y presentación clínica (p=7,624). (Tabla 2).
El factor de riesgo predominante fue la litiasis vesicular, con el 46,2 % de la población, sobre todo, en casos con presentación clínica leve (43,7 %). El alcoholismo fue el siguiente factor de riesgo (34,6 %), con mayor incidencia también de los casos leves. El factor menos observado fue la CPRE previa, representativa del 3,8 %. (Tabla 3).
Al analizar el índice de severidad por tomografía computarizada, se obtuvo que el 99,2 % de los casos leves se ubicó en el rango de 0-3, y solo el 0,8 % en el de 4-6. El 69,7 % de los pacientes con la forma moderada, estuvo entre 0-3, y el 6,1 % entre 7-10. De los casos severos, el 56,7 % obtuvo puntuaciones entre 7-10. De modo general el 77,5 % de la población estudiada presentó valores de este índice entre 0-3. El estadígrafo de p=145,98, expresó la relación estadísticamente significativa entre la presentación clínica y el índice de severidad. (Tabla 4).
Entre las complicaciones locales, hubo un mayor porcentaje de casos con colecciones necróticas agudas (12,1 %); des estos, el 90,9 % se presentó en formas severas (20 pacientes). El 73,1 % no presentó complicaciones locales, de los cuales el 86,5 % pertenecieron a formas leves. Existió relación significativa entre la presentación clínica y las complicaciones locales (p=163,6). (Tabla 5).
El 83,0 % de los pacientes no requirió tratamiento quirúrgico. De ellos, el 74,8 % se asoció a formas clínicas leves. De los que recibieron tratamiento quirúrgico en menos de 72 horas (14,3 %), el 65,4 % fueron casos severos; todo esto para un valor p=84,44, que demostró asociación significativa entre la presentación clínica y el requerimiento de tratamiento quirúrgico. (Tabla 6).
Los 129 pacientes (70,9 %) que no requirieron ingreso en la UCI egresaron vivos. De los 19 pacientes que fallecieron durante el ingreso (10,4 %), el 89,5% fueron ingresados en la UCI en las primeras 24 horas a partir de su ingreso hospitalario, y el resto, el 10,5 %, en el transcurso de las 48 – 72 horas posteriores al ingreso hospitalario. Existió relación entre el estado al egreso y las horas transcurridas hasta el traslado a la UCI (p=64,04). (Tabla 7).
Así mismo, quedó demostrada la asociación significativa entre la presentación clínica y el estado egreso (p=107,5). Todos los pacientes con una presentación clínica leve y moderada egresaron vivos, mientras que, de aquellos afectados por la forma severa, el 63,3 % egresó fallecido.
DISCUSIÓN
La población de estudio fue analizada, en primera instancia, desde el punto de vista sociodemográfico, mediante las variables sexo, edad y color de la piel. Esta última, no es considerada en series similares, y en este caso en particular, el hecho de proceder la información relacionada con ella, de las apreciaciones subjetivas por parte del personal del departamento de admisión durante el ingreso, o, muchas veces, de referencias brindadas por el acompañante, le resta confiabilidad a cualquier valoración o juicio que pueda hacerse respecto a su comportamiento. En cuanto al sexo, los resultados difieren de algunos estudios, que observaron predominio en mujeres.(22,23,24) La mayor incidencia en pacientes de edades comprendidas entre 31-50 años coincide con los resultados de otros autores.(24)
En lo referente a la presentación clínica, se observó con más frecuencia la forma leve, y con una mínima diferencia, las formas clínicas moderada y severa, con porcentajes de estas últimas muy cercanos a los de investigaciones realizadas en México y Chile.(8,12) De igual manera, la forma leve se establece como la presentación clínica más común de la enfermedad.(8,9,12,22,25)
La etiología que prevaleció fue la litiasis vesicular, seguida de la alcohólica, lo cual no difiere de lo establecido en la literatura nacional e internacional.(21,22,23-25) Los casos de pancreatitis leve y moderada tuvieron como etiología predominante la litiasis vesicular, y se presentó en menor grado, como tal, en los casos leves. Los casos de pancreatitis aguda severa tuvieron como causa principal el consumo de alcohol (43,3 %). Sin embargo, se pudo comprobar estadísticamente que no existe asociación entre la etiología de la pancreatitis aguda y su presentación clínica. Tal hallazgo, alerta sobre la necesidad de un seguimiento estricto a todo paciente ingresado con el diagnóstico de pancreatitis aguda más allá de su etiología, dada la posibilidad de su empeoramiento clínico durante la estadía hospitalaria.
Al relacionar el índice de severidad por tomografía computarizada con la presentación clínica, se halló que casi la totalidad de pacientes con pancreatitis aguda leve tuvieron puntuaciones entre 0-3, lo que indica la ausencia casi total de complicaciones locales, lo que es conceptualmente característico en este grado de severidad, y es a su vez la razón por la cual usualmente no se requieren estudios de imagen.(14,22) En los pacientes con pancreatitis aguda moderada se obtuvo puntuación 0-3 solo en el 69,7 % de ellos, con un incremento de puntuaciones entre 4-6. Aquellos con una presentación clínica severa tuvieron puntaje de 7-10 en el 56,7 %; y los restantes 13 casos severos obtuvieron puntuaciones entre 4-6. El incremento de las complicaciones locales, observado en las formas clínicas más severas de la enfermedad, se comprobó estadísticamente y se corresponde con las descripciones realizadas en la literatura.(26,27)
La disfunción orgánica es la determinante fundamental en la categorización de la severidad de la pancreatitis aguda, no obstante, la presencia de complicaciones locales es un factor predictor de severidad, y guarda una relación directa con la persistencia del fallo orgánico y la mortalidad.(18-21) En el presente estudio, se observó que la aparición de complicaciones locales tuvo una menor incidencia en los casos leves, pues el 96,6 % de ellos no presentó hallazgos tomográficos; y en los pocos que se presentaron se trató de colecciones líquidas peripancreáticas sin signos de necrosis. En cambio, entre los casos severos la presencia de complicaciones locales asociadas a necrosis se evidenció en el 90 %. Ninguno de los casos graves cursó sin complicaciones locales. En los casos con severidad moderada la complicación local más encontrada fue la colección líquida peripancreática aguda, no obstante, el 54,5 % no se tuvo evidencia de alteraciones locales en los estudios tomográficos.
El abordaje quirúrgico a pacientes con pancreatitis aguda es cada vez más cauteloso.(26-29) Aun no se dilucida el valor del lavado peritoneal para eliminar la ascitis con abundantes enzimas y la opinión actual está en contra del desbridamiento de la necrosis estéril, a menos que existan complicaciones sistémicas que comprometan la vida.(26,27) La infección es una complicación importante de la pancreatitis aguda, y la causa más común de muerte; su tratamiento definitivo es el desbridamiento quirúrgico con necrosectomía, la irrigación cerrada continua y la colocación de compresas dejando la herida abierta, sin embargo, su mortalidad es del 25-30 %, se eleva hasta un 75 % en los operados durante los primeros 14 días de instalación del cuadro, y desciende a 8 % en los operados después de los 30 días. Los protocolos actuales de manejo de los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada sugieren la aspiración con aguja fina para la confirmación y antibiograma, y debido a la alta morbilidad y mortalidad del desbridamiento abierto, cada vez más se utilizan las técnicas endoscópicas y laparoscópicas.(13,14) Desafortunadamente, para cumplir con estas recomendaciones se requiere de un servicio de imagenología intervencionista.
En este estudio la cirugía se llevó a cabo en seis pacientes (3,3 %) con pancreatitis aguda leve, en todos los casos, debido a duda diagnóstica al momento del ingreso. Entre los casos moderados, cuatro sujetos requirieron tratamiento quirúrgico (2,1 %), mientras que de los casos graves fueron objeto de cirugía en las primeras 72 horas de su ingreso 9,3 % de ellos, y 2,2 % transcurrido dicho periodo, para un total de 21 casos intervenidos quirúrgicamente (11,5 %). De manera global, 31 pacientes fueron sometidos a cirugía (17,0 %).
Los porcentajes de intervención quirúrgica hallados en nuestra investigación son considerablemente superiores a los descritos en los estudios de Rebollar y colaboradores;(13) pero similares a los de Gompertz y colaboradores.(24)
El tratamiento médico es la base fundamental en el manejo de la pancreatitis aguda, bien sea en una sala abierta o en una UCI. En la literatura consultada se promueven múltiples sistemas de escala para predecir el pronóstico de estos pacientes y su posible traslado a UCI.(3,4,13,14,28) En la serie analizada, se observó que aun cuando existen criterios específicos para tomar tal decisión, estos no son aplicados sistemáticamente; no obstante, los principales determinantes fueron la presencia de disfunción orgánica única o múltiple, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o empeoramiento clínico del paciente, así como hallazgos topográficos de necrosis pancreática.
A pesar de lo expuesto con anterioridad, 29,1 % de los pacientes precisó ingreso en UCI, sobre todo, en las primeras 24 horas (22,5 %) posteriores a la admisión. El 70,9 % no requirió ingreso en UCI, y egresaron vivos. Mientras tanto, la mortalidad asociada al ingreso en UCI representó el 35,8 %, equivalente a 19 individuos.
Es ampliamente conocido que la severidad de la pancreatitis aguda guarda una relación directamente proporcional con la mortalidad. En los casos leves con cifras inferiores al 1 % y en los casos graves con valores que oscilan entre el 10-30 %,(7,17,27) y que se elevan hasta el 36-50 % en pacientes que desarrollan disfunción orgánica persistente durante los primeros días de la enfermedad.
Evaluando la información existente,(16-20) se encontró que la mortalidad asociada a la severidad de la enfermedad presentó un comportamiento similar al descrito en la literatura consultada, con una mortalidad nula en los casos con pancreatitis aguda leve y moderada, y 63, 3 % de fallecidos en los casos severos, representativos del 10,4 % de los pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Se concluyen como resultados más relevantes la presentación clínica leve como la más diagnosticada, y la litiasis vesicular y el alcoholismo como los factores etiológicos predominantes. El índice de severidad por tomografía computarizada guardó relación directa con la forma clínica de presentación. El mayor número de complicaciones se presentó en pacientes con pancreatitis aguda severa, siendo la necrosis encapsulada la modalidad más diagnosticada. La mortalidad fue nula en los casos de pancreatitis aguda leve y moderada; con fallecimiento del 63 % de los pacientes portadores de pancreatitis aguda severa.
Conflicto de interés: Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.
Contribución de los autores: Idea conceptual: Daniel Felipe Marín Ríos y Orlando Águila Meleros; análisis estadístico: Daniel Felipe Marín Ríos; revisión de la literatura: Daniel Felipe Marín Ríos y Lidia Torres Ajá; escritura del artículo: Daniel Felipe Marín Ríos y Lidia Torres Ajá; y revisión crítica: Orlando Águila Meleros, Lidia Torres Ajá y José Alberto Puerto Lorenzo.
Financiación: Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba.
