INTRODUCCIÓN
La fractura supracondílea del húmero es aquella que se produce en el extremo distal del húmero, a nivel metafisario y proximal a los cóndilos. Es una fractura extra articular, aunque el trazo de fractura puede alcanzar los vértices de las fosas coronoideas y olecraneanas. El trazo de fractura puede ser transversal o tener ciertos grados de oblicuidad y presentar diferentes grados de desplazamiento.1-3
Su mayor incidencia ocurre en el esqueleto inmaduro, con un pico máximo en la primera década de la vida, entre los cinco y ocho años de edad. La fractura supracondílea representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños, solo superada por la fractura distal del radio; además constituye el 53-67% de las fracturas del codo en este grupo de edad. Es la fractura más frecuente del codo en niños y adolescentes, con predominio en el sexo masculino y en el brazo izquierdo (67%).1-5
Esta fractura ha sido objeto de especial interés en la literatura debido a su elevada frecuencia,pero sobre todo, por la posibilidad de lesionar estructuras neurovasculares vecinas durante su mecanismo de producción, o durante la maniobra de reducción, por lo difícil que resulta una reducción anatómica con la utilización de métodos cerrados de tratamiento y por la alta incidencia de consolidaciones en mala posición de los fragmentos, que pueden ocasionar deformidades rotacionales que predisponen a la deformidad en varo, así como otras deformaciones o trastornos funcionales y estéticos en grado variable, por periodos de tiempo transitorios o permanentes. Por estas razones ha sido catalogada como una lesión grave.1-3
Unido a lo anterior, está el hecho de que mediante las maniobras manuales descritas para la corrección de la deformidad en todos los planos, y muy especialmente de la rotación interfragmentaria,se hace muy difícil el control de los fragmentos. Si durante la maniobra de reducción no se logra la corrección de la deformidad en el plano coronal, tampoco se logra la reducción anatómica de la fractura, por lo tanto, no es posible realizar la adecuada estabilización y fijación esta, ni el adecuado anclaje de los alambres de fijación. Como resultado se obtendrá una fractura que consolida con deformidad en varo.3,4
En los casos donde se hace imposible lograr la reducción anatómica de la fractura, y por tanto, no se logra una fijación estable, es necesario realizar una reducción a cielo abierto, en un codo muy tumefacto y agravado por los intentos de reducción, lo que incrementa la probabilidad de complicaciones neurovasculares y de partes blandas.1-4
En el Hospital Pediátrico de Cienfuegos se ha desarrollado desde hace algún tiempo, un método basado en la modificación de la técnica tradicionalmente empleada, que permite el control de los fragmentos y la corrección de la rotación interfragmentaria, mientras se realiza la reducción manual por vía percutánea y bajo anestesia. Está indicada en aquellos pacientes que son portadores de fracturas desplazadas con rotación interfragmentaria, en los que resultó fallido el método de reducción cerrado y con indicación del tratamiento quirúrgico. En este artículo se expone dicho método a través de su aplicación en dos casos clínicos de pacientes afectados por fractura supracondílea de húmero desplazada.
DESARROLLO
La toma de decisión para el tratamiento de las fracturas supracondíleas de codo se basa en la clasificación de Garhlan:6-11
Grado I: Fractura sin desplazamiento: A) Sin fragmentación de cortical interna o externa; B) con fragmentación de las corticales interna o externa.Tratamiento: Inmovilización con yeso.
Grado II: Fractura con angulación del fragmento distal. La cortical posterior está intacta en las que ocurren por extensión, o cortical anterior intacta en las que ocurren por flexión.Tratamiento: Reducción manual e inmovilización con yeso. Puede existir desplazamiento angular o rotacional que requiera reducción manual bajo anestesia general y fijación percutánea e inmovilización con yeso.
Grado III: Con desplazamiento moderado o intenso, donde no hay contacto entre ninguna de las corticales.Tratamiento: Reducción manual bajo anestesia y fijación percutánea.
Formas clínicas de presentación del estado de las partes blandas en fracturas supracondíleas desplazadas. Característica de la fractura. (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
Como se puede observar en la secuencia de imágenes anteriores, las formas clínicas de presentación de las lesiones de partes blandas son muy diversas, con grados de severidad variables. En todos los casos existe una severa tumefacción de las partes blandas, lo que es proporcional a la intensidad del trauma inicial, a la magnitud del desplazamiento de los fragmentos y al tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo hasta el acto operatorio. Estas formas de presentación hacen muy difíciles los procedimientos manuales de reducción de la fractura.
Maniobra de reducción de la fractura supracondílea de codo en extensión:1-4 (Figura 6).
- Con el paciente en decúbito supino se realiza tracción a través del antebrazo en supinación. Mientras se realiza contracción por el brazo, se fija este a la mesa de operaciones. El objetivo es hacer descender el fragmento distal.
- Inmediatamente se procede a realizar corrección de los desplazamientos laterales del fragmento distal y rotación.
- Flexión del codo. Con el pulgar se hace flexión del fragmento distal en sentido anterior y con el resto de los dedos se sostiene el fragmento diafisario proximal.
- Finalmente se procede a realizar la pronación del antebrazo, con lo cual se tensa la charnela perióstica medial y se logra estabilizar la fractura. La fijación de los fragmentos es decisión del cirujano.
Metodología para la desrotación interfragmentaria y reducción anatómica en las fracturas supracondíleas del codo
Como ya se ha dicho, algunos de los elementos que justifican la metodología propuesta, son la severidad del trauma y de los signos clínicos acompañantes, la imposibilidad de lograr la reducción con la maniobra cerrada tradicionalmente empleada y evitar una reducción a cielo abierto sobre un codo severamente dañado, con posibilidad de complicaciones neurovasculares. Es así que para corregir la rotación interfragmentaria y lograr la reducción anatómicade la fractura, se propone la siguiente metodología:
Bajo anestesia general del paciente y estrictas medidas de asepsia y antisepsia, se procede a clasificar la fractura. Para ello se realizará rayos x preoperatorio antero posterior y lateral del codo o control fluoroscópico, lo que permite determinar las características anatomopatológicas, como la oblicuidad en el trazo de la fractura y la posición de los fragmentos, datos necesarios para planificar la maniobra de reducción.Se realiza la maniobra tradicionalmente empleada, de no lograrse la reducción se procede de la manera siguiente:
- Se inserta un alambre Kirschnerde 3-3,5 mm en el extremo distal del fragmento proximal, a nivel metafisario, de lateral a medial y de posterior a anterior, de manera que quede perpendicular al eje longitudinal del húmero. Este se utiliza para realizar movimientos de rotación del fragmento proximal y en casos necesarios los desplazamientos laterales (translocaciones).
- Un ayudante, con una de sus manos, fija el brazo del paciente a la mesa de operaciones, con la otra mano controla y realiza los movimientos del alambre desrotador. Un cirujano realiza tracción del miembro por el antebrazo en supinación y el codo en extensión, con la finalidad de hacer descender el fragmento distal desplazado en sentido posterosuperior. (Figura 7).
- A continuación se procede realizar rotación interna del húmero, haciendo girar en sentido interno el alambre desrotador, en caso de estar rotados los fragmentos. Si hay dudas sobre el sentido de la rotación de los fragmentos porque la tumefacción local no permite palpar el fragmento diafisario, prominente en la cara anterior del codo, se puede colocar un objeto radiopaco sobre el fragmento, de manera que se observe claramente en la radiografía. (Figura 7).
- Seguidamente se realiza corrección de los desplazamientos laterales y angulares en varo o valgo.El cirujano mantiene la tracción con una mano, mientras con la otra lleva el fragmento distal en flexión. Se realiza pronación del antebrazo para poner tensa la charnela periostio medial y los ligamentos colaterales, con lo que se le da estabilidad a la fractura. (Figura 7).
- Fijación percutánea: se utilizan dos alambres percutáneos por la columna cara externa, con orientación paralela, cruzados o divergentes. (Figura 7).
El alambre desrotador tiene necesariamente que ser anclado en la metáfisis distal del húmero, inmediatamente por encima del foco de fractura. Colocado de esta manera no interfiere en la acción del ayudante en la maniobra de fijación y contra tracción que se le realiza al húmero en su segmento proximal.
El ayudante que realiza la contra tracción, con una mano fija el fragmento proximal y con mano libre manipula el alambre desrotador. Siempre el alambre desrotador es distal a la mano que fija al fragmento proximal y no a la inversa. Si la fractura corresponde al codo izquierdo, la fijación y contracción del brazo se realizan con la mano derecha del ayudante y la manipulación del fragmento proximal, con el alambre desrotador se realiza con la mano izquierda del ayudante, mientras el cirujano realiza el resto de los pasos de la maniobra de reducción.
Se insiste en que esta técnica se realiza en la fracturas supracondíleas de codo con gran tumefacción local que limite el control de la rotación de los fragmentos y con ello la reducción anatómica. Si no se logra la reducción anatómica, es imposible realizar la fijación percutánea adecuada de la fractura. La rotación interfragmentaria asociada a trazos de fracturas oblicuos, genera la indeseada deformidad en varo del codo.
En un codo tumefacto, no deben realizarse más de tres intentos de reducción por el peligro de severas complicaciones neurovasculares.
Presentación de casos clínicos en los que se aplica la técnica de desrotación interfragmentaria
El primer caso es una paciente de cinco años de edad, portadora de fractura supracondílea de codo derecho desplazada. Luego del tratamiento de urgencia y previo al inicio de la reducción, se observan signos clínicos de gran tumefacción del codo, equimosis en la cara anterior, umbilicación de la piel, expresión del pinzamiento de los tejidos blandos por el fragmento diafisario proximal, así como de deformidad angular varo a nivel del codo (Figura 8) y deformidad en la cara posterior propiciada por el desplazamiento posterior del fragmento epifisario de la fractura. (Figura 9).
Las imágenes radiográficas antes de realizar la maniobra de reducción, evidenciaron en una vista antero posterior, desplazamiento medial y proximal del fragmento distal, rotación de los fragmentos y oblicuidad del trazo de fractura (Figura 10); en una vista lateral informaron de desplazamiento posterior y superior del fragmento distal y rotación interfragmentaria. (Figura 11).
Después del primer intento de reducción, las vistas axial y lateral muestran una limitada visualización de la reducción (Figura 12) y marcada rotación interfragmentaria (Figura 13), respectivamente.
Después del segundo intento de reducción, aplicando la técnica de desrotación interfragmentaria, las vistas radiográficas anteroposterior y lateral del codo, muestran la reducción anatómica de la fractura. (Figuras 14 y 15).
El segundo caso se trata de un paciente de seis años de edad, portador de fractura supracondílea de codo derecho desplazada. Transcurrieron más de ocho horas desde la ocurrencia del trauma hasta que llegó al salón de operaciones, momento en que pudieron constatarse como signos clínicos de interés, gran tumefacción y presencia de flictenas, así como algunas escoriaciones. (Figura 16).
Las imágenes radiográficas iniciales también evidenciaron el desplazamiento de los fragmentos. (Figura 17).
Luego del primer intento de reducción, las imágenes radiográficas mostraron signos de buena reducción. (Figura 18).
En correspondencia con estos resultados se tomó la decisión de realizar la osteosíntesis de los fragmentos, utilizando para ello la fijación percutánea con alambres de Kirschner que tuvo como resultado una rotación mayor de los fragmentos. (Figura 19).
Por ello se decidió realizar la técnica de desrotación interfragmentaria y fijación percutánea. (Figura 20).
Las imágenes radiográficas evidenciaron el resultado efectivo de la técnica aplicada. (Figuras 21 y 22).
CONCLUSIONES
La metodología para la desrotación interfragmentaria y reducción de la factura supracondílea de húmero desplazada, es un procedimiento de mínima invasión por vía percutánea, que permite la reducción anatómica de la fractura, creando las condiciones para una fijación estable.Evita la aparición de complicaciones neurovasculares como resultado de varios intentos de reducción sobre un codo severamente inflamado, la aparición de la deformidad en cúbito varo del codo, como consecuencia de la reducción inadecuada y la fijación inestable, y la necesidad de realizar la reducción a cielo abierto.
