INTRODUCCIÓN
Entre las acciones que han demostrado ser eficientes para el logro de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, se encuentra la ambulatorización de los procesos, especialmente la generalización de la cirugía mayor ambulatoria (CMA).1 Actualmente se considera que a nivel mundial puede llegar a representar el 80 % de la cirugía electiva.2 En Cuba se reportó un 53 % de intervenciones quirúrgicas mayores ambulatorias en el año 2014.3
La CMA se ha convertido en un paradigma de calidad y eficiencia asistencial, sin embargo, es necesario perfeccionarla, de forma tal que en su desarrollo se logre la total integración armónica entre los niveles primario y secundario de salud. Actualmente existen limitaciones en la coordinación entre estos niveles de atención de salud, y se carece de un documento normativo para la actividad quirúrgica en CMA y cirugía de corta estadía (CCE), lo que repercute en la calidad de este tipo de modalidad asistencial.
En el año 2015 se publicó en la revista Medisur la Guía de organización y procedimientos para el desarrollo de la CMA y de corta estadía en coordinación con el equipo de la Atención Primaria de Salud, derivada de un proyecto de investigación institucional del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro, de Santa Clara, titulado: "Modelo para el perfeccionamiento asistencial en cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía."4 Como tarea previa a la futura sistematización de la guía procedimental propuesta, se procedió a su valoración mediante la consulta a expertos, a fin de establecer un control que garantice un nivel de seguridad en relación a su calidad y pertinencia para hacer más viable su aplicación. El objetivo de este trabajo es evaluar esta guía mediante el criterio de expertos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, desde el 2 de enero de 2013 hasta el 30 de diciembre de 2014. Para la búsqueda y selección de los expertos se emplearon informantes claves, profesionales de reconocido prestigio y de larga permanencia en el sector de la salud (muchos de los cuales se integraron a los grupos de expertos conformados), quienes sugirieron a otros posibles integrantes. A estos también se les pidió que recomendaran a otros posibles expertos y así sucesivamente. Se solicitó la participación a 97 candidatos.
La metodología utilizada para la obtención del criterio de expertos respondió a la aprobada por el Comité Estatal para Ciencia y Técnica de Rusia (1971), mediante la cual se determinó la competencia de los posibles expertos calculando el coeficiente de competencias (K), en correspondencia con la opinión de estos en relación a su nivel de conocimientos acerca del problema planteado, partiendo de su autoevaluación y basados en las fuentes de argumentación definidas por el autor para sustentar sus criterios. Se consideró experticia baja cuando K < 0,7; media con 0,7 < K < 0,85 y alta cuando K > 0,85. En esta investigación solo se incluyeron candidatos con un nivel de competencia alto, lo que aseguró el valor de los criterios emitidos.
Los candidatos a participar como expertos fueron encuestados de forma individual. Para ello se elaboró una encuesta que incluyó los datos generales, autovaloración y evaluación de la calidad, pertinencia y posibilidades de implementación de la guía. Finalmente, fueron aceptados para participar como expertos 90 profesionales de la salud de diversas instituciones del sector, que se distribuyeron en tres grupos. Esto obedeció a la necesidad de contar con la evaluación de especialistas con experiencia en los niveles primario y secundario de salud, cirujanos generales, anestesiólogos y profesionales de otras especialidades quirúrgicas. Los expertos fueron agrupados de la siguiente forma:
- El primer grupo quedó integrado por 30 especialistas, 23 de Cirugía General y siete de Anestesiología y Reanimación, procedentes de diferentes instituciones de salud: Arnaldo Milián Castro (Santa Clara), Manuel Fajardo Rivero (Santa Clara), Celestino Hernández Robau (Santa Clara), Mártires del 9 de Abril Comandante (Sagua la Grande), General de Placetas (Placetas), 26 de Diciembre (Remedios) y Centro Especializado Ambulatorio Héroes de Playa Girón (Cienfuegos).
- El segundo grupo quedó compuesto por otros 30 profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS), 22 especialistas en Medicina General Integral y ocho enfermeras, procedentes de varias unidades de salud ubicadas en Santa Clara, tales como los policlínicos Capitán Roberto Fleites, Santa Clara, Chiqui Gómez Lubián, XX Aniversario, Martha Abreu y el José Ramón León Acosta; así como de la Dirección Provincial de Salud, la Universidad de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate y el Hospital Comandante Manuel Fajardo Rivero.
- El tercer grupo quedó constituido por otros 30 profesionales de especialidades quirúrgicas, 28 médicos y 2 estomatólogos: especialistas en Obstetricia y Ginecología (4), Ortopedia y Traumatología (4), Angiología y Cirugía Vascular (3), Cirugía Pediátrica (3), Urología (3), Oftalmología (3), Cirugía Plástica y Caumatología (3), Cirugía Maxilofacial (2), Otorrinolaringología (2), Coloproctología (2) y Neurocirugía; todos pertenecientes a los hospitales ubicados en el municipio Santa Clara: Arnaldo Milián Castro, Comandante Manuel Fajardo Rivero, Mariana Grajales, José Luis Miranda y Ernesto Guevara.
Las consideraciones acerca de calidad de la guía procedimental fueron ofrecidas por los expertos mediante valores asignados a cada indicador evaluado, utilizando una escala ascendente desde 1 hasta 5 puntos. Los indicadores considerados para la evaluación de la calidad fueron:
- Correspondencia entre el problema determinado en la práctica, el objetivo de la investigación y la solución planteada.
- Estructura de la guía.
- Concepción de la primera parte de la guía (en el caso del grupo del área quirúrgica). Concepción de la segunda parte de la guía (en el caso del grupo de la APS).
- Concepción de la tercera parte de la guía.
- Concepción de la guía.
Los datos obtenidos se asentaron en una base de datos que se creó con el programa Microsoft Access para Windows. Finalmente se incluyeron en tablas que facilitaron su comprensión y discusión.
RESULTADOS
La guía elaborada con el título Guía de organización y procedimientos para el desarrollo de la CMA y CCE en coordinación con el equipo de la APS, incluyó un prólogo (reflexiones iniciales del autor), índice, introducción, tres partes (Cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía, Ingreso domiciliario y Procedimientos), siete anexos (para facilitar el manejo de la guía) y bibliografía. En la primera parte de la guía se expusieron aspectos conceptuales, historia, ventajas y desventajas, complicaciones, unidades de CMA, criterios de selección de pacientes y procedimientos, contraindicaciones y aspectos a considerar por facultativos y administrativos. En la segunda parte se presentaron también aspectos conceptuales, historia, requisitos, propósitos y ventajas. En la tercera parte se abordaron las temáticas siguientes: consultas preoperatorias, ingreso y control prequirúrgico, intraoperatorio, recuperación postoperatoria inmediata, seguimiento domiciliario, control médico hospitalario y control de la calidad.
Las valoraciones ofrecidas por los expertos sobre la guía procedimental presentaron una marcada tendencia a las calificaciones de cinco puntos por indicador. (Tabla 1).
Las valoraciones sobre la pertinencia y posibilidades de aplicación de la propuesta, resultaron positivas. (Tabla 2).
DISCUSIÓN
No fue posible comparar los resultados obtenidos acerca de las valoraciones emitidas por los expertos, debido a que no se encontraron otras guías de semejante naturaleza sometidas a una evaluación análoga. Hasta la realización de la presente investigación no existía publicada en Cuba una guía procedimental para CMA y CCE, según lo constatado por el autor.
En único artículo encontrado por el autor en el que se presenta una guía para esta actividad corresponde al Centro Especializado Ambulatorio Mártires de Playa Girón, en la que se abordan los cuidados preoperatorios a proporcionar por enfermería en ese centro. En este se plantea que no se hallaron referencias de otros estudios similares en el país.5
La obtención de resultados positivos tan similares en las estadísticas descriptivas, proporciona seguridad, considerando la amplia y heterogénea composición entre los grupos de expertos. Las valoraciones realizadas por los expertos avalaron la calidad, pertinencia y posibilidades de implementación de la guía procedimental, lo que ofrece mayor confianza y seguridad para su aplicación.
El autor agradece a todos los profesionales que fungieron como expertos en este estudio por su disposición y colaboración para la realización de este. Asimismo hace patente su agradecimiento a todos los que contribuyeron de una forma u otra con la socialización de las experiencias adquiridas durante el proceso investigativo.
