INTRODUCCIÓN
La atresia esofágica es una malformación congénita infrecuente incompatible con la vida y una urgencia quirúrgica neonatal. La presentación más común es la atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (80-90 % de los casos). Tiene una frecuencia de presentación de 1 por cada 3000 nacimientos. La sobreviva depende de la prematurez y de las anomalías asociadas. Es común en los prematuros de bajo peso al nacer (< 1.500 g) en el 30 % y puede estar acompañada de otras malformaciones.1-6
Se le atribuye a William Durston en 1670 la primera descripción de esta entidad, pero no es hasta 1888 cuando Steele intenta la primera corrección quirúrgica. 7
Por lo poco común de la enfermedad, se presenta el caso de un neonato con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica y se exponen las consideraciones anestésicas en esta paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente pretérmino, femenina, de 48 horas de nacimiento, 1245 gr de peso, APGAR 8/9, con diagnóstico de atresia esofágica y fístula traqueoesofágica tipo lllb/C. Fue diagnosticada al nacimiento ante la presencia de vómito en proyectil y distrés respiratorio e imposibilidad de introducir una sonda nasogástrica y confirmada al observar en una radiografía de tórax la sonda enrollada en la porción superior de esófago. (Figura 1).
Fue diagnóstica de atresia esofágica y anunciada para resolución quirúrgica. La paciente presentaba como malformaciones acompañantes parálisis facial y polidactilia.
Se recibió en el salón y se colocó monitor: FC: 181 x min.; FR: 44 x min.; TA 70/36 mmHg, T:36°. Se tomaron medidas para evitar la hipotermia.
Acto anestésico por vía periférica: premedicación con atropina 0,01 mg/kg e hidrocortisona 12 mg, previa oxigenación con O2 al 100 %. Se inició inducción endovenosa e intubación orotraqueal de secuencia rápida, con tiopental a 5 mg/kg, succinilcolina a 1mg/kg, luego de la laringoscopia se colocó tubo endotraqueal calibre 3,5, procurando la ubicación de su extremo final distal a la fístula y proximal a carina. (Figura 2).
El mantenimiento se realizó con bolos de fentanil 2 mcg/kg y pancuronio a 0,1 mg/kg. Se programó ventilación controlada por presión, con fracción inspirada de oxígeno de 0,60 con una presión pico de 20mmHg a 40 respiraciones por minutos. Se realizó el manejo de líquidos mediante la fórmula de Holliday y Segar. Se mantuvo la estabilidad hemodinámica durante toda la intervención. En decúbito lateral se realizó toracotomía derecha a través del cuarto espacio intercostal y, mediante abordaje extrapleural, se ligó la fístula y se anastomosaron los fondos de saco esofágicos. En varias ocasiones fueron necesarias maniobras de reclutamiento alveolar una vez ligada la fístula. (Figura 3).
Al final de la intervención se evidenció disminución de la expansibilidad torácica por lo que se aspiró el tubo endotraqueal y se observó tapón hemático, se procedió al lavado bronquial, seguido de administración de presión positiva. Se auscultó murmullo vesicular simétrico y saturación de O2 de 95 %. La paciente fue trasladada intubada a la unidad de cuidados intensivos, donde tuvo evolución favorable.
DISCUSIÓN
Ante el diagnóstico temprano de la atresia esofágica es de carácter vital la urgente intervención quirúrgica para su resolución y por tanto la detallada conducta anestésica ante este tipo de afección, para disminuir las complicaciones que puede presentar el paciente pediátrico como tal desde la hipotermia, hipoxia, hasta efectos adversos por la posición y el tipo de intervención. Por lo que resulta importante el manejo anestésico planificado ya que se convierte en una verdadera meta.8-11
Obtener una ventilación pulmonar efectiva que minimice la fuga de aire al tracto digestivo debe ser uno de los objetivos prioritarios del manejo anestésico.12,13 La localización del extremo final del tubo endotraqueal es un factor decisivo para el manejo ventilatorio de estos pacientes. Este debe situarse distal a la fístula y proximal a la carina. En nuestro paciente llevamos a cabo una intubación bronquial selectiva mediante un tubo endotraqueal de calibre 3,5 con neumotaponamiento, retirándolo manualmente hasta comprobar ventilación en ambos campos por auscultación, tal y como se reporta en la literatura.14-17
Asimismo, durante el mantenimiento anestésico, tradicionalmente se ha recomendado mantener un modo ventilatorio espontáneo o con asistencia manual hasta la ligadura de la fístula.18Este modo ventilatorio evitaría la ventilación mecánica a la que se han asociado complicaciones severas en estos pacientes, como neumotórax o aumento de la fuga aérea e hiperinsuflación gástrica con necesidad de gastrostomía descompresiva.12
Se recomienda una saturación arterial de oxígeno del 85-95 % para minimizar el estrés oxidativo en los prematuros. No obstante, los nacidos a término pueden mantenerse intraoperatoriamente con concentraciones mayores para prevenir hipoxigenación debida a hipoventilación intraoperatoria.12,14-17
La seguridad de la vía aérea y una ventilación efectiva en el manejo anestésico son las claves en estas enfermedades. El anestesiólogo debe tener en consideración la situación clínica del paciente, la existencia de comorbilidad y el tipo de abordaje quirúrgico. Debería ser evaluado el papel de los dispositivos broncoscópicos, así como de las distintas alternativas expuestas para obtener una ventilación efectiva y exclusión de la fístula. Otro aspecto a analizar es la efectividad de las diferentes pautas de analgesia, comparando las diferencias entre las modalidades sistémicas y regionales y la incidencia de complicaciones.18,19
En el caso que se presenta se pusieron en práctica diferentes recomendaciones para el manejo anestésico de la atresia esofágica, mediante anestesia general endotraqueal, reposición de líquidos mediante la fórmula de Holliday y Segar, posición en decúbito lateral para lograr un abordaje quirúrgico adecuado y estrategias ventilatorias, con lo que se lograron resultados satisfactorios.
