INTRODUCCIÓN
El desarrollo displásico de la cadera (DDC) corresponde a un conjunto de anomalías en el desarrollo de la articulación coxofemoral, que transitan desde alteraciones en el desarrollo de la cabeza del fémur, el acetábulo o ambos, lo cual se denomina displasia, hasta estadios más avanzados de la afección, caracterizados por la pérdida parcial de la relación entre cabeza y acetábulo (subluxación) o pérdida total de la relación entre los componentes de la articulación (luxación).1-3
En los casos de displasia acetabular, subluxación y luxación, se debe lograr el diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno mediante el uso de ortesis, lo que garantizala reducción concéntrica de la cabeza del fémur dentro de la cuenca acetabular. Los grados de flexión y abducción adecuados aseguran la posición de centraje, lo que constituye un estímulo mecánico al buen desarrollo de la cabeza del fémur, acetábulo y a la estabilización de las estructuras capsuloligamentosas de la articulación, llegando a la curación de la deformidad.4-6
Cuando la cabeza del fémur no está osificada al sexto mes de vida y el resto de los parámetros radiográficos de la cadera son normales, existe incertidumbre en considerar este aspecto como patológico, e iniciar o no tratamiento ortésico. Ello a su vez está motivado por la posibilidad de aparición, complicaciones severas como la necrosis avascular de la cabeza del fémur, o derivadas del uso de ortesis cuando se decide poner tratamiento, o la displasia residual de la cadera en aquellos niños donde se decide solo observar.7-10
En este trabajo se ilustra, a través de imágenes radiográficas, el punto de vista de los autores acerca de la toma de decisiones terapéuticas, en un paciente con retardo en la osificación del núcleo de la cabeza del fémur.
DESARROLLO
El retardo en la aparición del núcleo cefálico (RANC), considerado dentro del grupo de la displasia, ocurre cuando el núcleo de osificación de la cabeza del fémur no es visible en la radiografía al sexto mes de vida, lo cual puede estar acompañado de alteraciones clínicas que predisponen a otras en las radiografías, o puede presentarse en niños sin alteraciones clínicas y configuración radiográfica acetabular normal, tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo.
Según las alteraciones clínicas y radiográficas que caracterizan al RANC, se plantean dos variantes para el tratamiento: el uso de la ortesis o la observación.
Tratamiento mediante la colocación de ortesis.
- Cuando se acompaña de alteraciones clínicas que predispongan a la displasia acetabular, como la limitación en la abducción de caderas e hipertonía.
- Índice acetabular normal por debajo de 30 grados, pero existen signos cualitativos de inmadurez acetabular como:a) Ausencia del talus (borde externo del acetábulo poco prominente y mal definido); b) El acetábulo no es cóncavo, se muestra plano y su cuenca acetabular no está uniformemente esclerosada.
Se suprime tratamiento ortésico cuando se corrigen las dos indicaciones señaladas.
Tratamiento no ortésico(observación).
- Índice acetabular menor de 30 grados.
- El núcleo de osificación no es visible en las radiografías, pero el acetábulo muestra características cualitativas de un acetábulo normal, tales como: a) Ser cóncavo, presentar esclerosis uniforme de toda la cuenca acetabular, lo que denota la adecuada remodelación acetabular ejercida al acetábulo por la cabeza cartilaginosa; b) El talus bien definido.
La conducta ante estos casos es dejar al niño realizar todas las actividades propias de su edad y profilácticamente, cuando esté cargado en brazos de los padres, mantenerlos con las caderas en abducción y flexión.
Las siguientes imágenes pertenecen a un paciente masculino de seis meses de edad con RANC. Al examen físico sus caderas fueron normales, aunque el estudio radiográfico mostró signos de RANC. (Figura 1). Se decidió no emplear tratamiento ortésico.
A los siete meses se realizó una nueva radiografía de la pelvis. (Figura 2). Por conservar las mismas características que a los seis meses, se decidió no poner tratamiento ortésico, a pesar de no estar osificado el núcleo cefálico.
En una radiografía realizada a los ocho meses de edad del paciente, aún no se visualizaba el núcleo de osificación de la cabeza del fémur y se conservaban las características cualitativas de un acetábulo normal, por lo que se decidió continuar con la observación. (Figura 3).
Al año de vida del paciente fueron visibles los núcleos de osificación de la cabeza del fémur. (Figura 4).
La simple falta de visualización del núcleo de osificación de la cabeza del fémur en la radiografía de un lactante después de los seis meses, no debe considerarse una indicación absoluta para iniciar el tratamiento ortésico. Siempre que el acetábulo exhiba características cualitativas de un acetábulo normal, tales como una configuración cóncava, la cuenca acetabular esclerosada uniformemente y el borde externo acetabular prominente y bien definido, no se debe iniciar tratamiento ortésico. Se debe dejar evolucionar hasta que la osificación se produzca, pues los signos cualitativos de un acetábulo normal son resultado directo de la remodelación que ejerce la cabeza femoral sobre el acetábulo aún en etapa cartilaginosa.
Los tratamientos ortésicos, por simples que parezcan, no están exentos de complicaciones, por ello no deben ser indicados ante un RANC, cuando el resto de las características cualitativas del acetábulo son normales. Ante estos casos la observación es una alternativa más de tratamiento, que tal y como se ha ilustrado mediante las imágenes del seguimiento radiográfico de un paciente con signos clínicos de RANC, tiene resultados efectivos a mediano plazo.
