INTRODUCCIÓN
Una de las preocupaciones más frecuentes entre los padres que están esperando un hijo es que pueda tener algún defecto. Las malformaciones congénitas (MC) constituyen sin lugar a dudas un problema no solo para el que las porta, sino también para todos aquellos que se ocuparán de su cuidado. Son además causa importante de morbilidad y mortalidad en los servicios médicos (1).
Una MC es un trastorno estructural, de la conducta, funcional y metabólico que se encuentra presente en el momento del nacimiento; el término congénita no implica ni excluye la etiología genética. Las MC se dividen en mayores y menores. Las primeras representan un peligro para la vida del paciente, requieren tratamiento quirúrgico o estético y en el peor de los casos producen la muerte, se definen como defectos a nivel de cualquier órgano que impide su función correcta, afecta globalmente la salud del niño y ocurren en el período embrionario. Las segundas (MCM) son pequeños defectos morfológicos que no tienen repercusiones serias para la vida del paciente desde el punto de vista médico, quirúrgico o estético; su valor reside en que sirven como indicador para la búsqueda de malformaciones mayores y síndromes que se pueden diagnosticar desde el nacimiento; y pueden ser el resultado de alteraciones del desarrollo durante el período fetal (2).
A nivel mundial, las malformaciones congénitas aparecen en un 3-5 % de los nacimientos. Se estima que en Cuba la tasa de prevalencia de este grupo de enfermedades es de 1,8 por cada 1000 nacimientos; hubo 192 fallecidos en el año 2005 por malformaciones congénitas, para una tasa de 1,6 por cada 1000 nacidos vivos. En Cienfuegos, la tasa de incidencia de malformaciones en el año 1999 fue de 1,7 y la tasa de mortalidad infantil por malformaciones congénitas fue de 1,4 en el 2005, lo cual contribuye de forma significativa al comportamiento de este indicador en la mortalidad infantil, no solo de la provincia sino también del país (3-5).
La causa es desconocida en el 40-60 % de los casos. Los factores genéticos como las anomalías cromosómicas y los genes mutantes, representan aproximadamente el 15 %; los factores ambientales ocasionan el 10 %, aproximadamente; una combinación de influencias genéticas y ambientales (herencia multifactorial) es la causa de otro 20-25 %, y la gemelaridad ocasiona un 0,5-1 % (6,7).
Algunos investigadores argumentan que el índice de malformaciones congénitas ha disminuido, pero no es menos cierto que el diagnóstico precoz ha aumentado el índice de abortos de indicación fetal. Por ello, la vía más factible para resolver o atenuar el dilema de las malformaciones congénitas, es la prevención, lo que requiere la identificación de los agentes y condiciones de exposición que pueden ser teratógenas (8,9).
Con el fin de mejorar la calidad de vida de nuestra población y disminuir la tasa de mortalidad infantil, en 1981 se creó un programa nacional para el diagnóstico y prevención de las malformaciones congénitas y enfermedades genéticas, que incluye, entre otras tareas, su diagnóstico prenatal a través de la cuantificación de alfafetoproteina en suero materno, que se realiza entre las 15 y 18 semanas, y el uso del ultrasonido diagnóstico en el segundo trimestre del embarazo entre las 20 a 24 semanas. Esto, unido a la interrupción genética, ha posibilitado una disminución de la incidencia de estos defectos al nacimiento en el país, y por lo tanto, de la mortalidad infantil por esta causa.
Con el fin de conocer cuántas y que tipo de malformaciones congénitas han sido detectadas desde el inicio de este programa y cómo se ha comportado su incidencia, existe, desde 1986, el Registro Cubano de Malformaciones Congénitas (RECUMAC) (8).
Debido a la influencia de los factores de riesgo en la aparición de las malformaciones congénitas y su gran repercusión social, este estudio tiene como objetivo determinar los factores de riesgo relevantes asociados a la aparición de MCM, en la provincia Cienfuegos en el período 2000-2005.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico, de casos y controles no pareados. En el período comprendido entre enero de 2000 a diciembre de 2005, de un total de 34357 mujeres embarazadas, incluyendo el total de nacimientos vivos y fallecidos y las interrupciones genéticas realizadas, se estudiaron todas las madres de fetos o recién nacidos con MCM, que constituyeron el grupo de casos (255). Del resto de las madres de recién nacidos sanos, se seleccionaron de cada año incluido en el estudio, un número similar de niños sin malformaciones mayores (225), que conformaron el grupo control.
El dato primario fue almacenado en un formulario, mediante entrevistas realizadas a las pacientes seleccionadas, revisión de las historias clínicas, historia de atención prenatal, hojas de necropsias y utilizando como base el modelo del RECUMAC del MINSAP (8).
Los datos fueron procesados mediante el paquete de programas estadísticos SPSS V.11.0. Los resultados se exponen en tablas de contingencia dicotómica y en números absolutos y porcentaje. Para la medición del riesgo se utilizó el estimador del riesgo relativo (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95 %.
Para modelizar una variable respuesta, valorando el riesgo que puede favorecer o no la aparición de malformaciones congénitas, se aplicó la regresión logística para predecir la ocurrencia de probabilidad de un suceso en función de un conjunto de variables predictoras, en este caso los factores de riesgo. Dentro del método de la regresión logística se utilizó el "adelante Wald". Para cada una de las variables que se incluyen en el modelo se calculó el coeficiente (β), error típico de (β), nivel de significación estadístico de Wald, grados de libertad, razón de las ventajas: exponencial (β) e intervalos de confianza para el exponencial (β).
En todos los casos se respetaron las normas éticas para el empleo de humanos en la investigación científica (confidencialidad de la información, consentimiento informado, secreto profesional y el principio de la autonomía).
RESULTADOS
Durante 6 años se estudiaron 255 MCM, de las cuales 126 (49,4 %) se detectaron mediante alfafetoproteína de screening prenatal y ultrasonido genético y de pilotaje; en todos estos casos se realizó interrupción genética del embarazo por decisión de la pareja. El resto (129) se detectó después del nacimiento, y representó el 50,5 % de los casos; de ellos, hubo 33 fallecidos en el período neonatal para un 25,6 %.
La tasa de MCM en los 6 años que abarca nuestro estudio es de 7,4 por 1000 nacidos vivos, para un promedio anual de 1,23 por 1000 nacidos vivos, siendo Abreus el municipio con mayor tasa (Tabla 1).
Se observó un predominio de las MCM correspondientes al Sistema Nervioso Central (28,6 %), resultando ser la hidrocefalia la más frecuente con 38 casos; le siguieron las cardiovasculares, dentro de las cuales la malformación más frecuente fue la comunicación interventricular con 13 casos; y en tercer lugar las gastrointestinales, siendo el onfalocele la más frecuente con 15 casos. (Tabla 2)
Al realizar un análisis del riesgo de asociación de los factores genéticos con la aparición de MCM, se encontró que el color de la piel negra materna y paterna, el antecedente familiar de malformados y nacer del tercer nacimiento en adelante se asociaron de manera significativa. (Tabla 3)
El uso de dispositivo intrauterino, el hábito de fumar, la fiebre y las enfermedades agudas durante el primer trimestre, fueron los factores ambientales que se asociaron de forma significativa a la aparición de MCM. (Tabla 4)
Al realizar un análisis de los factores significativos de nuestro estudio, el grupo de variables que más se asoció a la aparición de MCM fueron: el antecedente familiar de malformación congénita, el hábito de fumar durante el embarazo, las enfermedades agudas en el transcurso del primer trimestre del embarazo y en el caso que el niño nació del tercer nacimiento en adelante. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Nuestra tasa de malformaciones se encuentra por debajo de la nacional (1,8 por 1000 nacidos vivos). La Dra. Luján, en Cienfuegos, en los años 1989-1998, encontró una prevalencia de 1,7 (9).
En Estados Unidos de América, las malformaciones congénitas aparecen en 8 de cada 1 000 nacidos vivos y en Francia se producen al año 4 000 cardiopatías congénitas (6 a 7 por 1 000 nacimientos) (10,11).
Las MCM pertenecen con mayor frecuencia al Sistema Nervioso y al Cardiovascular, lo que probablemente esté influenciado por el programa de pesquizaje de las malformaciones, donde se realiza la titulación de alfa feto proteína en el suero materno, a la totalidad de gestantes para detectar fallos de cierre del tubo neural, seguido de ultrasonido genético en caso de resultar esta alterada. Por otra parte, no todas las malformaciones cardiovasculares son fácilmente diagnosticables; su diagnóstico es casi exclusivo del ultrasonido, y por lo tanto, depende de la resolución del equipo, del uso del doppler, de la edad gestacional, del tipo de anomalía, así como de la experiencia del examinador (12-14). Según Simini (15) las malformaciones del tubo neural, seguidas de las cardiovasculares son las más frecuentes, aunque otros autores no concuerdan con nuestros resultados, encontrando más frecuentes las cardiovasculares seguidas de las del sistema nervioso central (16,17).
La raza es un factor que favorece muchas malformaciones congénitas y diversas enfermedades. Otros autores cubanos han obtenido resultados diferentes a los nuestros, encontrando la raza blanca como la de mayor riesgo (18). Varias malformaciones, en especial las que tienen base genética, se encuentran con más frecuencia en ciertas familias, sobre todo si hay algún grado de consanguinidad en los matrimonios durante varias generaciones. Un ejemplo es el aumento de la incidencia de polidactilia en la comunidad Amish de los Estados Unidos de América (2).
El hábito de fumar en las gestantes provoca alteraciones cardiovasculares inducidas por hipoxia fetal, que se presentan en mayor proporción cuando la madre fuma al menos diez cigarrillos al día. Se ha calculado que en los Estados Unidos de América, aproximadamente el 40 % de las mujeres en edad reproductiva fuman y el 25 % continúan haciéndolo durante el embarazo. La nicotina produce vasoconstricción, por lo que el flujo sanguíneo en los vasos uterinos se reduce y esto a su vez trae como consecuencia la disminución de la cantidad de oxígeno y de nutrientes que llega al embrión y al feto; atraviesa con rapidez la membrana placentaria, se concentra en órganos fetales como cerebro, glándulas suprarrenales, riñones y bazo, también en el líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y la placenta, tardando mucho en eliminarse del feto. Cuando el padre fuma, la madre se convierte en una fumadora pasiva y ella y el feto pueden tener consecuencias similares a las que se presentan en fumadoras activas (19).
En mujeres embarazadas que han padecido fiebre debido a infección o por el uso de fármacos que la provocan, disminuye de manera importante la irrigación placentaria, la cual induce hipertermia fetal al impedir la difusión de calor a la placenta, provocando insuficiencia placentaria que disminuye el aporte de nutrientes y oxígeno al feto. La hipertermia persiste en el recién nacido. También se ha observado la presencia de anencefalia en fetos en los que la hipertermia se produjo durante la etapa en que se cierra el tubo neural (20).
En el caso de las enfermedades infecciosas es importante distinguir las que causan malformaciones porque tienen un efecto nocivo sobre las primeras etapas del desarrollo de órganos y estructuras, de las que causan malformaciones porque destruyen estructuras ya formadas. Ello dependerá del momento en que el organismo ataca al embrión. La rubéola causa un alto porcentaje de malformaciones durante el primer trimestre; si la madre se infecta cuando el embrión se encuentra entre la cuarta y quinta semana del desarrollo, provoca catarata congénita al actuar sobre el cristalino en diferenciación; si se infecta entre la sexta y la séptima semana, altera el órgano de Corti; si sucede entre la octava y la décima semanas, altera el desarrollo cardiaco y los dientes; aún en el segundo y tercer trimestre puede dañar el Sistema Nervioso Central del feto. Las infecciones por citomegalovirus suelen matar al embrión durante el primer trimestre. Los agentes tanto de la sífilis, como de la toxoplasmosis, atraviesan la membrana placentaria durante el período fetal y en gran medida causan malformaciones congénitas al destruir tejidos ya existentes (1, 2, 21, 22).
Un aspecto novedoso que resultó de este estudio, es el hallazgo de que el niño nacido del tercer parto en adelante se asocia con mayor riesgo de MCM. Existen algunas anomalías como la estenosis pilórica congénita, la anencefalia, la espina bífida, la luxación congénita de la cadera y la hipospadia, que aparecen con mayor frecuencia en el primer embarazo, que en embarazos sucesivos. En la estenosis pilórica, la producción de gastrina ocurre en una proporción mayor de lo normal en mujeres que, al embarazarse por primera vez, no saben como controlar la náusea y el vómito, típicos del primer trimestre (3). Un fenómeno difícil de discernir en este estudio, es si realmente lo que está influyendo es el orden del nacimiento, o que los últimos nacimientos coinciden con madres de mayor edad. De todas formas, hay que tener en cuenta que esta variable entró en la ecuación de la regresión logística, dándole valor como tal y excluyendo la posibilidad que haya actuado como variable confundente.
No obstante el resultado de la regresión logística de acuerdo al índice de Wald, los factores que posiblemente tuvieron mayor peso en la etiología de las malformaciones congénitas, fueron las enfermedades agudas en el primer trimestre y el antecedente familiar de malformados.
Aunque no siempre las MCM son prevenibles, es muy importante la labor preconcepcional que inicia el médico general integral y continúa con todo un equipo de salud multidisciplinario tanto del nivel primario como secundario, pues constituye una estrategia preventiva que puede incidir directamente en la tendencia a la disminución de las malformaciones congénitas en nuestra provincia.
